儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读-课件.ppt

1、2015儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读2015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点0120152016版更新亮点6岁儿童诊断线索1 1多于每月1次的频繁发作性喘息；2 2活动诱发的咳嗽或喘息；3 3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4 4喘息症状持续至3岁以后；5 5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性。6岁儿童哮喘的诊断线索：2016版更新亮点中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.5

2、4（3）：167-181.2015如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.否是是否有明显疗效？2016版更新亮点2016版更新亮点试验性治疗20152008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位2016版更新亮点ICS地位提升2016版更新亮点1.中华

3、医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.2015目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点012015支气管哮喘的定义1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.GINA 2015定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征2。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病1。本指南和GINA2015版中均定义支气管哮喘为慢性气道炎

4、症疾病。20158儿童哮喘的临床特点临床特点症状 喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。病史和家族史湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2

5、0159儿童哮喘的临床特点临床特点肺功能哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。体征哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015106

6、岁儿童喘息的表型分类按症状分按病程分两种表型分类1.发作性喘息2.多诱因性喘息1.早期一过性喘息2.早期起病的持续性喘息（3岁前起病）3.迟发性喘息/哮喘在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义有限。表型分类中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.201511学龄前儿童喘息表型分类，有54.1%在1年内发生变化一项病例对照研究，研究目的：确定喘息表型随着时间的推移是否稳定。纳入132例2-6岁接受ICS治疗的哮喘儿童，在研究开始时，基于父母回顾性报告结果对患儿进行分类，分为发作性病毒性喘

7、息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3个月一次，共随访1年。每次随访，均采用标准化问卷确定患儿喘息仅为感冒期间的喘息，或者在感冒间期也存在喘息。在研究结束时评估喘息表型的稳定性。结果显示，54.1%患儿的表型在1年内发生变化。Schultz A,et al.Acta Paediatr.2010;99(1):56-60患儿人数患儿人数68.4%变化MTW中46.5%变化1年后喘息表型分布总体54.1%变化（发作性病 毒性喘息）（多因性 喘息）表型分类EVW 12人无喘息 13人MTW 13人EVW 22人无喘息 11人MTW 38人2015当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗推荐

8、意见2在复发性（严重）喘息和/或哮喘和/或家族史的学龄前儿童中，建议低剂量ICS作为首选一线治疗。LTRA作为二线治疗。荷兰儿科呼吸学会2012英国哮喘管理指南BTSSIGN20141喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息时，采用表型分类不能很好区分患者。而且患儿症状表现形式会随其长大也变化。表型分类1.SIGN141 British guideline on the management of asthma.2.Boluyt N,et al.Pediatrics.2012;130(3):e658-682015 Ducharme FM,et al.Can Respir J 2015;

9、22(3):135-143低龄儿童哮喘的诊断和管理：2015 加拿大共识2015儿童哮喘的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘。诊断标准序号主要内容1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。2发作时，双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗炎治疗后通气功能改善；（2

10、）支气管激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）13%。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.20156岁儿童可以诊断为哮喘，提示早期干预儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。早期干预6岁儿童的诊断线索，以下临床特点高度提示哮喘的诊断序号主要内容1多于每月多于每月1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息2活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导

11、致的间歇性夜间咳嗽4喘息症状持续至喘息症状持续至3岁以后岁以后5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发抗哮喘治疗有效，但停药后又复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化Saglani S,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176(9):858-64一项病例对照研究，研究目的：比较学龄前儿童喘息患者和对照组支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。纳入40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤

12、维支气管镜检查。结果显示：CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3抗哮喘药物诊断性治疗有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）13%6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断依据：第1-4项为诊断基本条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015哮喘诊断和病情监测评估的相关检查相关检查相关检查临

13、床意义肺通气功能检测哮喘患儿常出现FEV1和FEV1/FVC等参数的降低。过敏状态检测协助哮喘诊断。但过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：计数增高与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2.FENO检测：是非特异性的哮喘诊断指标。胸部影像学检查在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像检查。支气管镜检查怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，应考虑予支气管镜检以明确诊断。支气管哮喘临床评估主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估，常用评估工具有TRACK，应定期评估。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.5

14、4（3）：167-181.2015肺通气功能检测相关检查哮喘患儿常出现FEV1（正常80%预计值）和FEV1/FVC（正常80%）等参数降低如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性如果肺通气功能未见异常，建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。如果患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015FENO检测相关检查FeNO水平与哮喘FeNO水平与过敏状态密切相关，

15、但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄前哮喘的预测指标。具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50109（50ppb）提示吸入性糖皮质激素（ICS）短期治疗反应良好。目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。虽然目前无前瞻性研究证实FeNO指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。中华医学会儿科学分会

16、呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）ZeigerRS.et al.J Allergy Clin Immunol,2011,128(5):983-988.相关检查TRACK表适用于2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015病情严重程度分级哮

17、喘分级轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级临床特点轻度重度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略

18、增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-80SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.90-0.940.90-0.940.900.90哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状轻度重度*精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）*0.920.92讲话方式*能成句说单字脉率（次/分）200（0-3岁）180（4-5岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消

19、失注：*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程；*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。哮喘分级中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015治疗目标治疗目标1 1达到并维持症状的控制2 2维持正常活动水平，包括运动能力3 3维持肺功能水平尽量接近正常4 4预防哮喘急性发作5 5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6 6预防哮喘导致的死亡中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.201532目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮

20、喘管理与防治教育052016版指南更新亮点012015儿童哮喘管理流程图疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）评估控制情况停药观察定期随访降级治疗直至最低维持剂量良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗1-3个月3个月未控制控制改善控制改善管理流程中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则急性发作期的治疗原则防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚

21、持长期、持续、规范、个体化治疗原则。急性发作期的治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.201535中国哮喘急性发作以轻中度为主刘子胥等.临床肺科杂志.2013,20:1802-3.一项病例对照研究，研究目的：探讨支气管哮喘发作的危险因素。纳入哮喘患者136例以及同期就诊的非哮喘患者147例，对哮喘的临床特点、发作严重程度以及发作危险因素进行分析，结果显示：哮喘患者有41.18%（56/136）轻度发作，有33.09%（45/136）中度发作，有25.74%（35/136）重度发作。急性发作期的治疗2015急性发作期的治疗流程1初始评估：病史、体格

22、与辅助检查初始治疗：氧疗使血氧饱和度0.94，雾化吸入2受体激动剂（可联合使用抗胆碱能药物/高剂量ICS），无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素，禁用镇静剂重新评估：体检、血氧饱和度、PEF或PEV1、其他必要检查轻度和中度：氧疗雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，重复使用ICS重度和危重度：氧疗，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物，使用全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药疗效良好1-2h内疗效不完全病情进行性加重回家处理收住院氧疗，吸入2受体激动剂+抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药物，监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶

23、碱血药浓度收住重症监护病房氧疗，吸入2受体激动剂、抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药物，考虑静脉使用2受体激动剂，考虑气管插管和机械通气病情加重缓解出院如PEF预计值或个人最佳值的70%，维持用口服/吸入型药物缓解1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.急性发作期的治疗轻中度急性发作可以选择早期应用高剂量的ICS,重度急性发作时也可以联合使用ICS2。201537急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则慢性持续期和临床缓解期的治疗原则防止症状加重和预防复发，如避

24、免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。长期治疗方案中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015386岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱降级 治疗级别 升级降级 治疗级别 升级干预措施第5级第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱控制药物优选方

25、案其他方案一般不需要低剂量ICSLTRA间性（高）剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.20156岁儿童的长期治疗方案长期治疗方案降级 治疗级别 升级降级 治疗级别 升级干预措施第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物中剂量ICS(中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS

26、+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药物优选方案其他方案一般不需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗201540新指南仍然关注ICS对儿童身高的影响与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高的影响作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用长期治疗方案中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016，54（3）：16

27、7-181.2015指南不推荐茶碱作为儿童哮喘的治疗药物缓释茶碱对于哮喘只有微弱的疗效，并且在高剂量下，副作用是常见的，甚至是可以是威胁生命的，不建议日常使用的选项1。茶碱的疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，如恶心、呕吐、头痛、及轻度神经中枢功能紊乱等。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的治疗药物2。1.GINA20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.长期治疗方案2015临床缓解期治疗剂量和疗程的调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.临床缓解期对于6岁哮喘患儿，每年至少

28、要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗（低剂量ICS）方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药。2015前提方法目标确定致敏变应原变应原特异性免疫治疗（AIT）舌下含服或皮下注射改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作疗

29、程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗AIT中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.201544目录儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期与分级03儿童哮喘的全程管理04哮喘管理与防治教育052016版指南更新亮点012015哮喘的管理管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。确定并减少与危险因素接触评估、治疗和监测哮喘建立医生与患儿及家属间的伙伴关系建立哮喘专科病历1234哮喘管理管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2015哮喘防治教育1.母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境2.提倡自然分娩3.鼓励母乳喂养4.出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素1.哮喘的本质、发病机制2.避免诱因3.家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划4.自我监测，记哮喘日记5.了解相关药物6.哮喘相关征象和应急措施7.心理因素在发病中的作用1.门诊教育2.集中教育3.媒体宣传4.网络教育5.定点教育6.医生教育早期预防教育内容教育方式管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.