供电系统事故案例分析-课件.pptx
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1、目录一、一、关于关于近期近期从业人员死亡事故情况的从业人员死亡事故情况的通报通报二、全路二、全路典型故障典型故障案例案例(设备方面设备方面)三、三、供电系统供电系统20102010年以来年以来8-128-12月份典型故障和月份典型故障和突出问题突出问题一、一、关于关于近期近期从业人员从业人员死死亡事故情况的通报亡事故情况的通报2016年以来,全路各单位、各部门认真贯彻落实总公司工作会议精神,始终坚持“以人为本、安全发展”理念,认真落实“三点共识”“三个重中之重”要求,进一步深化安全风险管理,深入推进“三化”建设,加强安全风险分析、研判和控制,完善劳动安全规章制度,强化安全监督检查,劳动安全形势
2、保持基本稳定。但惯性伤害事故仍有发生,必须引起各单位高度重视。现将近期从业人员死亡事故情况通报如下:今年上半年,全路没有发生从业人员死亡责任一般A类及以上事故。发生从业人员责任死亡一般事故8件、死亡8人,同比减少7件、8人,分别下降46.7%和50%。其中,哈尔滨、沈阳、太原、郑州、武汉、西安、济南、上海、昆明、兰州、乌鲁木齐局,青藏、特货、集装箱、快运公司和铁三院16个单位没有发生从业人员责任死亡事故。3个单位的责任死亡事故下降,其中南昌局发生1件、死亡1人,同比减少3件、3人;成都局发生1件、死亡1人,同比减少2件、3人;广铁集团公司发生2件、死亡2人,同比减少1件、1人。1.1.部分单位
3、责任死亡事故上升部分单位责任死亡事故上升。2个单位的责任死亡事故上升,其中:呼和局发生2件,死亡2人,同比增加2件、2人;南宁局发生1件、死亡1人,同比增加1件、1人。2.2.工务系统事故多发工务系统事故多发。在全路发生的8件责任死亡事故中,工务系统发生5件,占总数的62.5%;车务系统发生2件,占总数的25%;车辆系统发生1件,占总数的12.5%,同比增加1件、1人。3.机车车辆伤害事故所占比例较多。全路发生的8件责任死亡事故中,因机车车辆撞轧造成事故7件,占总数的87.5%。二、事故暴露出的主要问题1.1.违章上道作业现象屡禁不止。违章上道作业现象屡禁不止。呼和局呼和浩特工务段“119”事
4、故中,天窗作业结束后,作业组人员没有按规定撤出线路,而是违章上道继续进行设备病害整治作业,被天窗作业结束后返回的路用列车撞轧,造成1死1伤。南昌局九江桥工段“47”事故中,工区违规提报综合利用天窗的维修计划,车间及段相关部门盲目审核同意,作业人员违章上道,特别是当驻站联络员违规在车站登记被拒绝后,仍没有取消作业计划,在现场防护联系缺失的情况下继续组织作业,以致1名作业人员被施工路用列车碰撞死亡。2.2.天窗综合利用管理不到位。天窗综合利用管理不到位。呼和局呼和浩特工务段“119”事故中,工区利用车间的综合天窗进行线路整修作业,驻站联络员只偏重于车间的天窗修作业,对工区的作业项目及作业地点不清楚
5、,对现场作业人员的变动情况不掌握,线路开通前也不确认工区作业人员是否下道。南昌局九江桥工段“47”事故中,作业工区偷点上道,不按规定与驻站联络员联系,对路用列车的开行情况也不掌握,结合部管理出现脱节。北京局秦皇岛工务段“523”事故中,工务段没有将探伤作业计划纳入天窗施工的整体计划内,施工负责人不参加施工预备会,负责人、现场防护员对路用列车的走行径路等情况心中无数,作业管理极其混乱。3.3.上道作业防护要求落实存在漏洞。上道作业防护要求落实存在漏洞。呼和局呼和浩特工务段“119”事故中,驻站联络员在路用列车启动时,没有将信息向现场防护员进行传达。现场防护员在线路开通后,未要求作业人员及时下道,
6、特别是在现场作作业人员还在道岔处作业的情况下,擅离岗位去防护门处拍摄上传影像,没有严格履行现场防护责任。南昌局九江桥工段“47”事故中,现场只在一端设置了远端防护,驻站联络员在通知中间联络员路用列车信息后,未跟踪列车运行情况并及时通知中间联络员。中间联络员在接到“有路用列车进入区间”的信息后,未进一步确认来车方向,错报“上行通过”,臆测行车方向。现场防护员未主动与中间联络员和驻站联络员联系沟通路用列车开行情况,在列车接近时没有认真瞭望并通知作业人员下道避车,最终酿成事故。北京局秦皇岛工务段“523”事故中,探伤作业未按规定设置远端防护,现场防护员未向驻站联络员通报作业地点,间断与驻站联络员的联
7、系,在得知路用列车已开出的情况下,未组织作业人员下道,错误判断列车径路,导致作业人员被推送车辆撞轧死亡。南宁局柳州工务机械段“511”事故中,现场防护员在得到驻站联络员列车接近及进路信息后,没有准确将信息传达给现场作业人员,造成现场作业人员臆测行车进路,错误选择避车地点。4.4.违反人身安全基本制度。违反人身安全基本制度。成都局达州车务段“318”事故中,货运员没有走地下人行通道,横越线路时看手机,没有执行“一站、二看、三通过”的规定,导致被通过的列车撞轧死亡。广铁集团公司株洲车辆段“328”事故中,检车员在横越停有车列的线路时,违规钻车,没有确认车列是否移动,被突然启动的调车车列碾轧致死。呼
8、和局包头西站“62”事故中,调车长作业时耳中塞棉球,横越线路时,未执行“一站、二看、三通过”的规定,盲目穿越线路,被调车车列撞轧死亡。5.5.劳动纪律涣散威胁人身安全。劳动纪律涣散威胁人身安全。广铁集团公司粤海公司“229”事故中,线路工在作业间休时,未向工长告知去向,单独脱离作业组和作业区域,失去了互控保障。成都局达州车务段“318”事故中,货运员在夜班期间存在严重违反劳动纪律行为,擅自外出,货运值班员也存在提前离岗的问题,班组的劳动纪律涣散。北京局秦皇岛工务段“523”事故中,探伤工区没有落实考勤管理制度,职工在没有作业的情况下均在家休息,日常靠电话联系通知上岗作业,班组管理存在空白,班前
9、会、班后会等班组活动形同虚设,管理松散。三、下一步工作要求各单位、各部门要按照“三点共识”“三个重中之重”的要求,紧密结合劳动安全工作实际,以深化安全风险管理为主线,以“安全管理规范化、现场作业标准化、检查整治常态化”为重点,进一步规范劳动安全管理,强化现场作业控制,加强安全关键环节管控,确保劳动安全稳定。为此,提出以下要求:1.1.全面规范劳动安全管理。全面规范劳动安全管理。各单位要树立“管理问题是铁路安全主要风险源”的意识,坚持“以人为本”,推进劳动安全规范化管理。要从基本规章抓起,全面研判本单位、本系统的劳动安全风险,健全作业人员劳动安全作业卡控措施,堵塞劳动安全管理漏洞,努力提升劳动安
10、全管理水平。2.2.增强职工遵章守纪意识。增强职工遵章守纪意识。各单位要做好职工安全培训和宣传教育工作,采取多种措施整顿职工“两纪”,狠刹简化作业程序和违反劳动纪律的惯性行为。要充分发挥事故案例教育和警示室的作用,不断增强职工遵章守纪的自觉性和自控互控能力,确保现场作业规范有序。3.3.强化惯性伤害事故预防和控制。强化惯性伤害事故预防和控制。各单位要深刻剖析造成车辆伤害事故多发的原因和教训,进一步完善劳动安全作业标准和“红线”制度,严格安全考核,督促落实现场作业控制和安全防护措施,严防车辆伤害惯性事故发生。4.4.切实加强综合利用天窗的劳动安全管理。切实加强综合利用天窗的劳动安全管理。各单位要
11、结合工作实际,加强对营业线施工的劳动安全管控。要督促施工方案中劳动安全专项措施的制定和完善。对综合利用天窗的维修作业要重点进行防范,借鉴上海局在综合利用天窗方面的经验做法,落实5月23日总公司安全对话会议对综合利用天窗提出的七项要求,确保各个环节的绝对安全,防止人身伤害事故的发生。5.5.进一步加强劳动安全监督检查。进一步加强劳动安全监督检查。各单位专业部门和安全监管部门要切实履行职责,加强施工计划安排、施工组织、安全防护、劳务用工管理,着力解决现场作业违章蛮干、简化程序、“两纪”松弛等突出问题,对事故多发和问题突出的单位要重点帮促,指导完善劳动安全管理。案例:1.9月9日,南宁局南宁供电段南
12、宁检修车间检修试验组,按计划在南宁南开闭所进行214馈线检修试验及维护作业时,因作业负责人违章拆除接地封线,导致另一名作业人员被感应电电击昏迷,送医院救治无效死亡,构成铁路交通一般B1类事故。南宁供电段全部责任。事故的直接原因是作业过程中,作业负责人违反牵引变电所安全工作规程第107条和第74条的规定,违章拆除1组接地封线。事故调查过程中还发现存在以下问题,一是工作票的实际发票人不具备发票人资格,并在未告知工区副工长的情况下,擅自在工作票上将副工长填写为发票人。二是局供电调度、供电段审核工作票时,没有发现本应由三人及以上人员才能作业的项目,实际由两人进行,致使作业负责人违章参与作业。三是作业负
13、责人作业前才收到工作票,没有足够的时间熟悉工作票内容及做好准备工作。四是变电所值班员违反牵引变电所安全工作规程第61条有关“随时巡视作业地点,了解工作情况,发现不安全情况要及时提出”的规定,未能及时发现和纠正作业组作业过程中拆除接地封线的问题,现场互控缺失。2.9月12日,南昌局南昌供电段赣州网工区,在无施工计划的情况下,工区工长带领另一名接触网工利用当日在京九线赣县至赣州东上、下行区段(赣县上、下行供电臂)停电检修作业的天窗,擅自前往赣州至赣州东区间下行线051号接触网支柱杆(未停电),盲目进行必须在停电天窗点内才能进行的避雷器隐患整治作业,作业人员在登杆挂设地线时被短路电流击伤,造成全身多
14、处电烧伤,构成铁路交通一般B2类事故。南昌供电段全部责任。事故原因是赣州网工区工长违章指挥,擅自进行无施工计划的设备隐患整治作业,盲目臆测作业处所的停电范围与当日施工停电作业的停电范围一致,在未验电的情况下盲目接挂地线,导致接挂地线过程中,地线触碰未停电设备,造成短路电流电弧灼伤接地人员。3.2014年5月8日12时51分,上海局合肥供电段阜阳供电车间阜阳电力工区一名电力工,在京九线阜阳颖南间进行10KV自闭线检修作业时因误登贯通线电缆终端杆,触电死亡。主要是该电力工进行自闭线检修登杆作业时,在未确认作业范围、核对杆号和验电情况下,盲目登上带电的10KV贯通线电杆;工区工长没有按照“设备复杂处
15、所一人登杆一人监护”的规定安排监护人员实施监护;作业组组长对该电力工离开作业群体没有及时制止,失去互控作用。4.1992年12月2日,某水电段职工参加工程施工,该同志在攀登一站台从北向南第二棵电杆过程中,左手扶电杆,右手拿穿线用塑料管。当攀登至离地面月1米时,将安全带系上(实际上未系牢),又登至4米,准备作业。为了方便工作,欲使身体与电杆保持一定距离,刚一用力便从杆上坠落,造成“右锁骨骨折,颅底骨骨折”,构成重伤事故。5.2016年6月6日下午5点20分左右,临河水电车间职工在使用临河给水检修工区工作间台钻进行线鼻子扩孔时,未严格按照台钻安全操作规程进行操作,导致左手小拇指指尖被与台钻一同旋转
16、的线鼻子打伤,造成左手小拇指第一关节间骨折、肌肉组织严重损伤。6.2011年4月18日约10时,成都铁路局西昌工务段普雄桥路车间驾驶员驾驶的猎豹越野车,搭载该车间2名干部,到喜德检查桥路施工及防洪看守点工作情况。23时,检查工作结束坐车返回,当汽车行驶至凉山州越县境内208省道137km+ZOOm一左转弯道处时,该车右前轮爆胎,刹车失灵,方向失控,置于公路右侧9.5m高的坡下,乘车的1名干部死亡,另1名干部重伤。7.8月26日,乌鲁木齐局哈密供电段在兰新线红台站上行线利用“V”型天窗进行警示牌安装和支柱样空间拍照作业,因设备图纸资料未对施工改造后重新编号安装的供电线支柱号码进行修改调整,导致接
17、触网工马时东(劳务工)误登带电杆塔、触电受伤。8.2015年9月22日广铁集团广州供电段5名职工在广州南站按计划对电缆沟进行巡视检查时,因电缆沟通向强排井的出水口堵塞,一名职工打开井盖下井处理、疏通时,大量有毒气体随水流涌出,导致该职工窒息晕倒在梯子上。又2名职工先后下井抢救,由于吸入大量有毒气体,分别掉落到井底水中窒息。造成2名职工抢救无效死亡一般A类事故。二二、全路、全路典型故障案例典型故障案例一、高铁棘轮补偿装置楔形线夹脱落一、高铁棘轮补偿装置楔形线夹脱落故障故障2014年7月22日,上海局京沪高铁定远至蚌埠南区间264#线锚棘轮补偿装置补偿绳抽脱,G32次动车组通过时发生弓网故障,停时
18、165分钟,影响动车组列车20列。故障原因为264#线锚棘轮补偿装置,大轮上的补偿绳终端楔形线夹楔子未安装到位,造成楔形线夹卡块未进入楔形腔体,受长期振动、张力作用发生脱落,导致补偿绳瞬间抽脱,坠砣落地,接触网导线向中心锚结方向窜动并侵入受电弓动态包络线,动车组高速通过时发生弓网故障。刮断的接触线中锚绳受电弓设备严重受损进行模拟运行工况下的检测试验经对故障棘轮补偿装置进行模拟运行工况下(将棘轮安装在试验框架上,接触线张力31.5kN,坠砣重10.5kN)的检测试验,结论如下:当楔形线夹楔子安装入楔形腔体内大于20mm时,无论棘轮装置大轮上钢丝绳缠绕几圈,均不会出现钢丝抽脱现象(钢丝绳在大轮上缠
19、绕圈数较少时,绳子与轮体摩擦力减小,楔子被进一步拉进楔形腔孔中)。当楔形线夹楔子未进楔形腔体内,卡在楔形腔体端口时,当初始棘轮装置大轮上钢丝绳有2.25圈或更多时,未出现钢丝抽脱现象,当初始棘轮装置大轮上的钢丝绳有1.25圈或更少时,当线索端施加拉力,随着坠砣提升,楔子弹出,发生钢丝绳抽脱、坠砣落地。后期经排查再次发现棘轮补偿装置楔形线夹存在楔形卡块未安装入楔形腔体、卡块受力面装反、补偿绳回头余量不足等隐患7处。楔形卡块未进入楔形腔体楔形卡块受力面安装错误二、高铁预绞丝耐张线夹断裂故障2014年7月4日,上海局杭甬客专牛汇桥牵引变电所供08号转角支柱T线预绞丝耐张线夹断裂,造成供电线线索抽脱,
20、直角联板失衡扭转,与下层导线绝缘子双环杆形成永久性接地,中断供电118分钟。发生故障的预绞丝耐张线夹为北京帕尔普公司(PLP)生产,型号为DG-4551。通过产品质量检测分析,故障预绞丝耐张线夹材质化学成分C、Mn含量不达标,运行过程中出现锈蚀、断股现象,在张力作用下发生断裂,造成线索抽脱。后续由上海局组织对杭甬客专同一批次40套北京帕尔普公司(PLP)预绞丝耐张线夹全部进行更换。发生故障的供电线支柱瓷瓶与直角联板放电点预绞丝耐张线夹断裂处三、高铁不锈钢销钉折断故障2014年7月19日、25日,上海局宁杭高铁宜兴至长兴区间景台山隧道内先后发生两起接触网导线抽脱故障,分别中断行车4小时35分钟和
21、4小时48分钟,其中,7月19日引发严重的弓网故障,造成京沪高铁动车组列车大面积晚点和停运。脱落的接触网线索被击打脱落的动车受电弓弓架造成本次故障的原因为宁杭高铁宜兴至长兴区间景台山隧道内xm37#、xm38#落锚处接触线终端锚固线夹不锈钢销钉受力件从中间部位断裂,造成接触线抽脱。折断的不锈钢销钉四、高铁防风冗余支撑脱落故障2014年10月3日,武汉局京广高铁明港东至信阳东区间下行K1013+300处1093#支柱冗余支撑铝管脱落,G487次动车组通过时发生弓网故障,造成1093#支柱冗余支撑及定位器、1099#支柱定位器被打掉,后续列车采取降弓惰行方式运行至天窗点。1093#支柱定位器及冗余
22、支撑被打掉(2C截图)1099#支柱定位器被打掉(2C截图)桥下发现的1093#定位器和冗余软支撑铝管换下的冗余支撑(上端套管双耳铝管下端套管双耳与铁环)查阅故障发生前该区段2C、4C装置巡检录像,1093#、1099#支柱定位管、定位器、防风拉线、冗余支撑等各部零部件外观正常,无断裂、脱落等设备异常现象。对当日G487次弓网监测视频(3C)进行分析,可清晰发现,弓网故障发生前接触网冗余支撑铝管从上部双耳套管脱落,垂落在定位器定位线夹端,低于导线线面。G487次弓网监测视频截图脱落的接触网冗余支撑铝管与上部双耳套管丝扣配合公差较大,铝管能够较轻易的插入双耳套筒25mm以上。模拟试验(铝管较轻易
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