低血压与休克教学课件.ppt

1、大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血压与休克低血压与休克大竹县人民医院急诊科林德建大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精第第 一一 部部 分分 低 血 压大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精一、低血压概述一、低血压概述低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。可以是生理的，也可以是病理的。分为：急性低血压和慢性低血压急性低血压：主要表现为晕厥与休克慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压大 竹

2、县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性低血压慢性低血压一、体质性低血压原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱者，女性较多，有家族遗传倾向。多无自觉症状；部分可有疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，或心悸、胸闷等类似心脏神经症的表现，但这些症状常由于合并某些慢性疾病或营养缺乏所致。诊断依据：低血压；心血管神经症；无器质性疾病或营养不良；排除其他原因。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性低血压慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长

3、时间站立时发生低血压。严重者可引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位，血压回升，症状可消失。分为原发性和继发性两大类：大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性低血压慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）（一）原发性：原因不明，有人认为可能是自主神经功能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。特点：起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性。病程缓慢，患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显，心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤干燥少汗或无汗排尿障碍，夜间

4、多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病，可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反射亢进，神经反射阴性。本病诊断：中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精慢性低血压慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）（一）继发性：继发于其他疾病1.神经系统疾病：中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血2.内分泌代谢疾病：Addson病、甲减、垂体功能减退3.

5、心血管疾病：重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎4.慢性营养不良：吸收不良、重度贫血、严重肝病、尿毒症5.药物性：降压药、血管活性药、镇静药6.其他：妊娠晚期、久病卧床大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血压的治疗低血压的治疗休克治疗见第二部分休克生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、适度锻炼、增强体质继发性低血压，治疗原发病大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精第第 二二 部部 分分 休 克大 竹 县 人 民 医 院dazhu county people

6、s hospital厚德重责 至善至精休休 克克shock是一种临床综合征。由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注管不足或严重障碍，引起缺血缺氧、代谢障碍与细胞受损的病理生理综合征。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精分类分类 病理生理病理生理 机制机制 实验室实验室 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 临床特点临床特点 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 休休 克克 大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精一、休克分类一、休克分类休休

7、 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 5.神经源性休克4.过敏性休克 3.感染性休克 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.内分泌性休克6.血流阻塞性休克8.创伤性休克大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精二、休克的病理生理机制二、休克的病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DICDIC释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能

8、障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤MODSMODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克的始动环节休克的始动环节大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hosp

9、ital厚德重责 至善至精休克分期休克分期大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克期休克期休克期休克分期休克分期大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精三、休克临床特点三、休克临床特点休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁

10、 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精(一一)、实验室检查、实验室检查四、检查与监测四、检查与监测大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精（二）、辅助检查（二）、辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 大 竹 县 人 民 医 院dazhu county p

11、eoples hospital厚德重责 至善至精（三）、监测（三）、监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量CVP心脏指数、休克指数血气分析乳酸胃肠道PH值一般监测特殊监测大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精（一）、休克诊断标准（一）、休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg五、休克诊断与鉴别诊断五、休克诊断与鉴别诊断大 竹

12、县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精 （二）、鉴别诊断（二）、鉴别诊断大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断1：低血容量性休克 包括出血性休克和体液丢失所致休克。1.出血：出血：有原发疾病病史及体征有原发疾病病史及体征 出血征象出血征象 休克征象休克征象2.失液：失液：烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断2：感染中毒性休克

13、 有明确感染灶：有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血输液史感染或输血输液史 全身炎症反应表现：全身炎症反应表现：起病急、畏寒起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功寒战、高热、多器官功能障碍症状能障碍症状 休克血压：休克血压：周围组织灌注不足表现：周围组织灌注不足表现：少尿（少尿（30ml/h30ml/h）、无尿、面色）、无尿、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数苍白、皮肤湿冷、脉搏细数 发现致病菌：发现致病菌：血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性化脓性胆管炎等。

14、大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精THANK YOUSUCCESS2023-5-182023-5-182525可编辑可编辑大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断3：神经源性休克在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效血容量突然减少所致的休克。各种穿刺：各种穿刺：药物应用：药物应用：麻醉意外：麻醉意外：腔镜检查：腔镜检查：大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德

15、重责 至善至精鉴别诊断4：过敏性休克抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身性反应，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。过敏原分三类：过敏原分三类：药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药动物性：蛇、蜂、蝎子等动物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠萝、花粉、芒果植物性：菠萝、花粉、芒果接触途径分三类：接触途径分三类：注射药物、经口接触、经皮肤接触注射药物、经口接触、经皮肤接触诊断要点：过敏原接触史、有典型的临床特点大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断5：

16、心源性休克由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周围组织供血严重不足，重要器官进行性衰竭。心源性休克分类：心源性休克分类：心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰心室射血障碍心室射血障碍：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位心脏直视手术后低排综合征心脏直视手术后低排综合征诊断要点：诊断要点：明确的严重心脏病史：明确的严重心脏病史：休克血压伴组织灌注不足的表现：休克血压伴组织灌注不足的表现：排除其他

17、原因所致的血压下降：排除其他原因所致的血压下降：血流动力学指标异常：血流动力学指标异常：CICI1.8-2L/min.m1.8-2L/min.m2 2,cvp,cvp12cmH12cmH2 2O O大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断7：血流阻塞性休克由于血循环严重受阻，导致有效循环血量显著减少，血压迅速下降的缺血综合征。常见于右心或大血管的急性血流受阻常见于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉阻塞、羊水栓塞等阻塞、羊水栓塞等大 竹 县 人 民

18、 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断7：内分泌性休克某些内分泌疾病在某些情况下（出血、感染）发生休克。1.1.慢性垂体功能减退症慢性垂体功能减退症2.2.慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症3.3.急性肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退5.5.嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精鉴别诊断8：创伤性休克一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导致全身循环血量大量减少所引起的综合征。多见于外科，也有人将其归纳

19、为低血容量性休克多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休克治疗休克治疗去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 防止并发症及MODS 恢复正常代谢 治疗原则六、休克治疗大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精休克的一般治疗措施休克的一般治疗措施1、卧床休息（体位）、保暖2、吸氧、心电监护4、补充血容量3、导尿，监测尿量6、纠正酸中毒5、改善低

20、氧血症大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精多巴胺多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min休克治疗：血管活性药物休克治疗：血管活性药物大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：0.

21、5-1mg皮下或肌注与多巴胺联用，100200g/min休克治疗：血管活性药物休克治疗：血管活性药物大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精糖皮质激素感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克氢化可的松氢化可的松 300-500mg/d300-500mg/d，3 35 5日日纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴休克治疗休克治疗 ：其他药物：其他药物大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精1 1纠正水、

22、电解纠正水、电解质及酸碱平衡质及酸碱平衡紊乱紊乱保持有效肾灌保持有效肾灌注注3 3血液净化治疗血液净化治疗2 2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克休克休克ShockShock各类休克急救大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital

23、厚德重责 至善至精低血容量性休克失血量估计失血量估计大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精低血容量性休克治疗可使用休克服可使用休克服(裤裤)据估计，约可增加据估计，约可增加6006002000ml2000ml的血液的血液尽快控制活动性大出血尽快控制活动性大出血大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:13:1HctHct0.250.25或或HbHb60g/L60g/L时时,补充补充RBCRBC低血容量性

24、休克补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的2 24 4倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 HCTHCT 血流动力学监测血流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kg0.5ml/(kgh)h)SBP SBP100mmHg100mmHg 脉压脉压30mmHg30mmHg CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH2 2O O低血容量休克大 竹 县 人 民 医 院dazhu coun

25、ty peoples hospital厚德重责 至善至精休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min:5-10min输液输液200ml200ml后血压不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精限制限制补液量和速度补液量和速度血管活性药血管活性药抗心律失常抗心律失常吗啡镇静吗啡镇静心源性休克治疗 大 竹 县

26、人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精24h24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类1 1不用或少量应用糖皮质激素不用或少量应用糖皮质激素2 2能量合剂和极化液能量合剂和极化液3 3主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABPIABP）4 4心源性休克治疗心源性休克治疗 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)5 5大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精1.1.补液补液使使CVPCVP达到达到8-12mmHg8-12mmHg平均动脉压平均动脉

27、压65mmHg65mmHg尿量尿量0.5ml/kg0.5ml/kgh h中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度70%70%感染性休克治疗2.血管活性药物多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVPCVP已达到已达到8-12mmHg8-12mmHg，但但SvO2SvO265%65%，HbHb70g/L70g/L，应输注红细胞使血细胞比容应输注红细胞使血细胞比容30%30%，HbHb升至升至707090g/L90g/L4.4.输注血小板输注血小板血小板血小板5 510109 9/L/L时，时，或血小板在或血小板在(5-30)(5-30)

28、10109 9/L/L但有明显出血倾向时，但有明显出血倾向时，应考虑输注血小板应考虑输注血小板大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精药物性者立即停药药物性者立即停药过敏性休克治疗升压药升压药加速补液加速补液肾上腺素肾上腺素维持氧合维持氧合糖皮质激素糖皮质激素监测生命体征监测生命体征抗过敏抗过敏大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克外伤所致剧痛外伤所致剧痛脊髓损伤脊髓损伤药物麻醉药物麻醉祛除病因祛除病因吸氧吸氧注射肾上腺素注射肾上腺素血管活性药物血管活性药物补充血容量补充血容量大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精谢谢聆听E m a i l:3 4 1 9 6 9 3 8 q q.c o m大 竹 县 人 民 医 院dazhu county peoples hospital厚德重责 至善至精THANK YOUSUCCESS2023-5-182023-5-185050可编辑可编辑