伸直型儿童肱骨髁上骨折课件.ppt

1、 伸直型儿童肱骨髁上骨折伸直型儿童肱骨髁上骨折 如何做到如何做到“零零”切开切开 广州华新骨科医院广州华新骨科医院 儿童骨科儿童骨科谢，女，谢，女，6岁岁 Gartland 型型概述概述v 最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤的的5060%；v 血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症；血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症；v 多见于多见于310岁儿童；岁儿童；v 男童多见；男童多见；v 肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨质两窝之间仅有一层极薄的骨质;v 骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前

2、骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前约约3050前倾角前倾角;v 前臂完全旋后，形成前臂完全旋后，形成1020外翻，即提携角外翻，即提携角;v 内上髁极其突出内上髁极其突出;v 屈戌关节；屈戌关节；解解 剖剖5306Baumanns angleBaumann角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的夹角，正常范围为夹角，正常范围为64 81（如图（如图B标识）标识）from Practice of Pediatric Orthopaedics Baumann角角5 的改变相当于的改变相当于2 提携角改变，正常提携角改变，正常72度。小于度。小于81 不会发生肘内翻。不会

3、发生肘内翻。解解 剖剖分型分型v 桡偏型：肘内翻少桡偏型：肘内翻少v 尺偏型：肘内翻多尺偏型：肘内翻多v 取决于暴力方向取决于暴力方向Gartland型：骨折无移位型：骨折无移位Gartland 型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连Gartland 型；骨折完全移位型；骨折完全移位 病病 例例 资资 料料v 时间：时间：20112011年年7 7月月20122012年年9 9月月;v 男性男性2323例，女性例，女性1111例，均为闭合性骨折例，均为闭合性骨折;v 年龄年龄3 39 9岁，平均岁，平均6.56.5岁岁;v 无伴发血管、神经损伤和筋膜室间隔综合

4、征无伴发血管、神经损伤和筋膜室间隔综合征;v 1 1例术后发现尺神经损伤例术后发现尺神经损伤;v 投照次数约投照次数约1010次，均采用闭合复位穿针固定，次，均采用闭合复位穿针固定，手术时间手术时间3030分钟以内分钟以内.治治 疗疗v I I型骨折：肘关节屈型骨折：肘关节屈90-10090-100位管型石膏制动位管型石膏制动3 3周；肘关节活动功能可周；肘关节活动功能可自然恢复；自然恢复；v 型骨折：可按型骨折：可按I I型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻大于大于5 5或外翻大于或外翻大于1010，应在麻醉下复位、经皮穿针固定；，应在麻醉

5、下复位、经皮穿针固定；强烈建议对所有强烈建议对所有型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！v 型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧1 1枚枚+外侧外侧2 2枚克氏针；枚克氏针；结果：结果：Flynn标准评定标准评定结果例数功能丧失（度）提携角丢失（度）优310-50-5良36-106-10可011-1511-15差01515Flynn JC,Matth JG,Bcmoit RLBlind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children

6、 Sixteen years experience：with long-term follow-upJ Bone Joint Surg(Am),1974,56:263-272柯，男，柯，男，8岁岁 Gartland 型型克氏针拔除后克氏针拔除后谢，女，谢，女，6岁岁谢，女，谢，女，6岁岁 Gartland 型型术后术后3周周蒋，男，蒋，男，4岁岁 Gartland 型型王，女，王，女，3岁岁 Gartland 型型术后术后术后半年术后半年 术后半年术后半年 皮肤外观皮肤外观朱，男，朱，男，7岁岁 Gartland 型型术后当日术后当日术后术后3周周赵，男，赵，男，4岁岁 Gartland 型型

7、术后当日术后当日术后术后3周周谢，男，谢，男，4岁岁 Gartland 型型罗，女，罗，女，5岁岁 Gartland 型型黄，女，黄，女，5岁岁 Gartland 型型44术前评估术前评估手法复位手法复位经皮穿针固定经皮穿针固定管型石膏固定管型石膏固定手术过程演示手术过程演示术前评估术前评估v 患儿一般情况患儿一般情况v 患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症;v 影像学影像学;v 争取在争取在2424小时内急诊手术小时内急诊手术;46闭合复位、经皮穿针手术示范闭合复位、经皮穿针手术示范术前准备术前准备48屈肘牵引屈肘牵

8、引纠正肱骨旋转纠正肱骨旋转纠正侧方移位纠正侧方移位当屈肘活动恢复正常时，提示复位当屈肘活动恢复正常时，提示复位49正侧位片上均必需解剖复位505153活动度活动度v 穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常100%100%！55石膏外固定外石膏外固定外观观v屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转中立位管型石膏固定屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转中立位管型石膏固定56v克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方术后术后X片片57Post-OP CT术后术后3周，拆除石膏周，拆除石膏讨讨 论论v 解剖形态变化大：由圆柱状骨

9、体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易解剖形态变化大：由圆柱状骨体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易在此处发生骨折在此处发生骨折v 解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位 -解剖学特点决定其解剖学特点决定其“易骨折、易移位、易肘内翻、难复位易骨折、易移位、易肘内翻、难复位”v 手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、Baumann角（提携角）角（提携角）-对术者操作技术要求非常高对术者操作技术要求非常高 但这些都不是切开复位的指征和借口！但

10、这些都不是切开复位的指征和借口！邵邵，男，男，6岁岁讨讨 论论 所谓的切开复位的理由所谓的切开复位的理由：v对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折；对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折；v闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不稳定时常出现维持复位困难；稳定时常出现维持复位困难；v当患肢肿胀严重时容易引起医源性神经损伤；当患肢肿胀严重时容易引起医源性神经损伤；v探查神经、血管损伤？探查神经、血管损伤？Lyons JP,Ashley E,Hoffer MM.Ulnar never p

11、alsies after percutaneons cross-pinning of supracondylar fractures in childrens elbowsJ Pcdiatr Orthop,1998,18:43-45.讨论讨论 骨折无法复位？骨折无法复位？v 我们经验表明：我们经验表明：没有不能没有不能闭合解剖复位闭合解剖复位的的新鲜新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！伸直型儿童肱骨髁上骨折！v 甚至单人即可完成甚至单人即可完成;v 复位只需复位只需1 1分钟分钟;廖廖*，男，男，5岁，岁，Gartland 型型6667杨杨*，男，男，6岁，右侧肱骨髁上骨折岁，右侧肱骨髁上骨折.(Ga

12、rtland III)PreopDate:2012-08-2868Preop CT Date:2012-08-28杨*，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)69PostopCRIF杨*，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)7071讨论讨论 维持复位困难？维持复位困难？v掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！闭合复位穿针技巧闭合复位穿针技巧v 第第1 1枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧（内侧柱）；（内侧柱）；v 患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏型，拇指

13、指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后位，下压前臂使上臂贴近台面。位，下压前臂使上臂贴近台面。闭合复位穿针技巧闭合复位穿针技巧v 通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位；通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位；尺偏型，拇指指向尺侧；尺偏型，拇指指向尺侧；v 屈肌总腱松弛，伸肌总腱锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位屈肌总腱松弛，伸肌总腱锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位 桡偏型，拇指指向桡侧；桡偏型，拇指指向桡侧；v 伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡侧再移位；伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡

14、侧再移位；v 通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；v 肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋 转；转；2023-5-1875v推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性；v如果因严重肿胀而不能摸清骨性标志，抑或非常担心内侧穿 针损伤尺神经，也可选择仅在外侧穿针固定；v或切开暴露尺神经再行穿针固定：可杜绝尺神经医源性损伤可杜绝尺神经医源性损伤.讨讨 论论 讨讨 论论 可疑血管、神经损伤是切开复位的指征吗？可疑血管、神经损伤是

15、切开复位的指征吗？v 血管、神经损伤极其罕见；血管、神经损伤极其罕见；v 术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动；指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动；v 我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤；我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤；-复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔；复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔；探查血管、神经探查血管、神经骨折开放复位骨折开放复位!结结 论论 对小儿肱骨远端解剖的认识加深；对小儿肱骨远端解剖的认识加深；良好的手术技巧；良好的

16、手术技巧；术中术中C臂机臂机X线透视使我们成功闭合复位穿针固定成为可能；线透视使我们成功闭合复位穿针固定成为可能；切开复位手术需要对软组织进行广泛的剥离以达到复位的目的，这无切开复位手术需要对软组织进行广泛的剥离以达到复位的目的，这无疑降低了手术的疗效；疑降低了手术的疗效；切开复位，骨膜剥离后难以维持复位，实际上大大增加手术难度！切开复位，骨膜剥离后难以维持复位，实际上大大增加手术难度！不要让怕吃射线成为切开复位唯一理由！不要让怕吃射线成为切开复位唯一理由！v 没有不能闭合解剖复位的没有不能闭合解剖复位的新鲜新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！伸直型儿童肱骨髁上骨折！v 探查血管、神经探查血管、神经开放复位！开放复位！v 所有的肘内翻、所有的肘内翻、Volkmann缺血性挛缩、肘关节僵硬缺血性挛缩、肘关节僵硬 都应该是可以避免的！都应该是可以避免的！新鲜小儿肱骨髁上骨折必须做到新鲜小儿肱骨髁上骨折必须做到零零切开！切开！结结 论论