休克与血流动力学课件.ppt

1、 概念 休克的历史与发展 分类 按病因分类 按血流动力学分类 治疗 基本概念休克是不同原因造成休克是不同原因造成急性循环衰竭急性循环衰竭致致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性急性氧代谢障碍氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的能受损的病理过程的综合征综合征。进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用 更深层理解点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现 80年前:初步认识阶段 8090年:发展阶段 90年-:进一步发展阶段总与战争有关 1773年,法国医生LeDranSHOCK 枪伤与战伤：失血 二战（年代）沼泽与

2、溪流 朝鲜战争（年代）创伤性肾衰 越南战争（年代）休克肺血流动力学监测应用于临床 循环监测指标逐步丰富连续定量 可反馈指标滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降为休克晚期指标整体性与器官关系 临床应用 upranormal-optimal()与Scvo2 组织细胞缺氧与i 分子水平 病因分类病因分类 血流动力学分类血流动力学分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克特点：低排高阻 2025%以上的循环容量急性丢失 病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）特点：低排高阻 心脏不能产生足够的CO 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不

3、全特点：高排低阻 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）机械因素所致：监测困难 静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气 流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压 支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持 辅助治疗：激素；严格控制血糖；等 病因治疗 交流与会诊 血流动力学监测基础理论监测 血流动力学支持血流动力学包含因素 1 前负荷直接测量前负荷直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力直接测量心肌收缩力直接测量

4、 4 心肌顺应性 定律及曲线 理论 氧输送理论PAWPCIABCD 氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）“重中之重重中之重”代表代表前负荷前负荷及评估容量反应性的指标及评估容量反应性的指标 COCO的测量及进展的测量及进展ICU永恒的命题 压力指标及容量指标压力指标及容量指标 前负荷指示指标及前负荷依赖指标前负荷指示指标及前负荷依赖指标 静态指标及动态指标静态指标及动态指标及可获得及可获得 CVPCVP与与RAPRAP RVEDPRVEDP PAOP与与LVEDP 局限性局限性 如：如：心肌顺应性改变心肌顺应性改变 瞬时性瞬

5、时性 1966 Pearse ML 20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积 2000年后PiCCO GEDV/SV/SVV等 容量指标好于压力指标 应用压力指标的原因无奈需要time-course 弥补不足 静态指标静态指标 MAP CVP PAOP CO CI SV SVI 局限性 动态指标动态指标 SPV PPV delta-DOWN SVV 广义性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 前负荷指示指标前负荷指示指标（preload-indicated variables）CVP PAOP 前负荷依赖指标前负荷依赖指标(preload-dependent variables)

6、CO CI SVI临床应用成熟临床应用成熟 CO-TDs Thermodilution CO 1.PAC-CO温度温度(热热)稀释法 2.经肺温度经肺温度(热热)稀释法 CO-染料稀释法染料稀释法 1970年，.wan和William Ganz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan-Ganz导管 New England Journal of Medicine (1970)(1970).持续监测1992连续温度稀释法 continuous thermodilution method再发展PiCCO1.Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法2.Pulse contour analysis脉搏波形分析尚不成熟尚不成熟 ICG-CO阻抗法阻抗法 FICK METHOD不易推广不易推广：昂贵；技术复杂 UCG TEE 容量 低血容量休克刻不容缓 感染性休克刻不容缓容量复苏 心源性休克容量调节 体外膜肺氧合 心室辅助谢谢