从影像学的进展看骨折的诊断课件.ppt

1、什么是骨折？如何看骨折？什么是骨折？如何看骨折？v骨折（骨折（fracturefracture）是）是暴力所致骨暴力所致骨或软骨结构发生断裂，或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。骨的连续性中断。v骨折诊断水平的提高，是影像学技术发展的结果。骨折诊断水平的提高，是影像学技术发展的结果。v不同的影像方法在骨折诊断中起着不同的作用。不同的影像方法在骨折诊断中起着不同的作用。骨折诊断的影像学方法骨折诊断的影像学方法X X线检查是基础，线检查是基础，CTCT、MRIMRI检查是重要的补充。检查是重要的补充。B B超对软组织病变有独特的显示能力。超对软组织病变有独特的显示能力。核素成像是发现骨关节病变的敏

2、感方法。核素成像是发现骨关节病变的敏感方法。一、骨折的线检查一、骨折的线检查v有无骨折、肌腱或韧带断裂有无骨折、肌腱或韧带断裂 v了解骨折错位情况。了解骨折错位情况。v透视下复位及复位后复查。透视下复位及复位后复查。v定期随访了解愈合过程或有无并发症。定期随访了解愈合过程或有无并发症。v有否病理性骨折。有否病理性骨折。线检查目的线检查目的、典型骨折：明确骨折线、典型骨折：明确骨折线显示骨折的对线和对位关系：显示骨折的对线和对位关系：对线不良对线不良断端间发生成角断端间发生成角畸形。畸形。对位不良对位不良断端间发生前、断端间发生前、后、左、右、上、下、错位。后、左、右、上、下、错位。关节要求尽量

3、解剖对位，小关关节要求尽量解剖对位，小关节小于节小于1-2mm1-2mm，大关节骨折移，大关节骨折移位小于位小于2mm2mm。四肢常规要求力线好，对位大四肢常规要求力线好，对位大于于1/31/3即可愈合。即可愈合。移位以近端为基准判断远端移移位以近端为基准判断远端移位的方向与程度。位的方向与程度。对线好对位不良对线好对位不良股骨骨折，断端重叠对位好，对线不良对位好，对线不良骨折对位对线不良骨折对位对线不良骨折的类型骨折的类型依据骨折后的时间依据骨折后的时间1.1.新鲜骨折新鲜骨折:新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，能进行复位者，2 23

4、3周以内的骨折。周以内的骨折。2.2.陈旧性骨折陈旧性骨折:伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过定，例如儿童肘部骨折，超过1010天就很难整复。天就很难整复。左侧胫腓骨下端斜形骨折 桡骨远端骨折，骨折线呈T形 尺骨纵形骨折 胫骨螺旋形骨折 尺骨中段不全骨折1 1）青枝骨折：局部骨）青枝骨折：局部骨皮质、骨小梁皱折、凹陷或皮质、骨小梁皱折、凹陷或 隆突。隆突。2 2）骺离骨折或骨骺分离：骺板增宽、错位）骺离骨折或骨骺分离：骺板增宽、错位。以上是儿童骨折的特点以上是儿童骨折的特点、非典型骨折：无明确的骨折线、非典型骨折：无明确的骨折线青

5、枝骨折青枝骨折骺离骨折骺离骨折嵌入性骨折嵌入性骨折(长骨长骨)椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 临床：易发于临床：易发于C5-6 TC5-6 T11-12 L L1-2活动范围大的部位。活动范围大的部位。X X线平片：线平片：1 1）椎体压缩变扁呈楔形。）椎体压缩变扁呈楔形。（单个）（单个）2 2）皮质断裂，骨小梁中断。）皮质断裂，骨小梁中断。3 3）无骨折线而呈带状致密线。）无骨折线而呈带状致密线。4 4）成角畸形（脊柱后突）。）成角畸形（脊柱后突）。5 5）椎间隙正常。）椎间隙正常。椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折疲劳骨折疲劳骨折运动员或军人过度运动产生慢运动员或军人过度运动产生慢性骨损伤。性骨损

6、伤。线表现：胫腓骨多见的横行线表现：胫腓骨多见的横行致密影，局部皮质可不光滑。致密影，局部皮质可不光滑。、骨折愈合的、骨折愈合的X线征像线征像1 1）早期修复期）早期修复期 1-2 1-2月：少许骨痂生长，骨折线模糊。月：少许骨痂生长，骨折线模糊。2 2）临床愈合期）临床愈合期 2-3 2-3月：较多骨痂生长，骨折线大部消失。月：较多骨痂生长，骨折线大部消失。3 3）骨性愈合期）骨性愈合期 3-6 3-6月：骨折线消失，骨断端骨性连接月：骨折线消失，骨断端骨性连接骨性骨性 愈合的标志愈合的标志4 4）塑性期塑性期 1-2 1-2年。年。影响骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、影响

7、骨折愈合的因素：年龄、骨折类型、程度、部位、营养、治疗、治疗、有无并发症有关。有无并发症有关。血肿形成期血肿形成期纤维软骨性骨痂期纤维软骨性骨痂期骨性骨痂期骨性骨痂期骨塑形期骨塑形期骨折愈合过程骨折愈合过程骨折愈合，骨痂形成骨折愈合，骨痂形成骨折的并发症骨折的并发症1 1）骨折延迟愈合）骨折延迟愈合 骨痂出现少、慢、骨折线骨痂出现少、慢、骨折线长期存在、愈合延迟。长期存在、愈合延迟。2 2）骨折不愈合）骨折不愈合 a a、断端密质骨封闭光整。、断端密质骨封闭光整。b b、断端间隙增宽。、断端间隙增宽。c c、假关节形成。、假关节形成。3 3）骨折畸形愈合。）骨折畸形愈合。4 4）外伤后骨质疏松

8、。）外伤后骨质疏松。5)5)骨关节感染。骨关节感染。6)6)骨缺血性坏死。骨缺血性坏死。7)7)关节强直。关节强直。骨折的并发症骨折的并发症骨折的并发症骨折的并发症骨折后化脓性骨髓炎创伤性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎陈旧脱位伴股骨头发育迟缓不愈合CRCR及及DRDR对骨折的诊断价值对骨折的诊断价值 提供更高的空间分辨率和骨提供更高的空间分辨率和骨折细节的显示。折细节的显示。提供更多的图像后处理方式。提供更多的图像后处理方式。矫形术后矫形术后小结线平片发现骨折，评价骨折情况。线平片发现骨折，评价骨折情况。是骨折愈合的评价手段。是骨折愈合的评价手段。及的发展使骨折显示更清晰、完整。及的发展使骨折

9、显示更清晰、完整。线平片对骨折诊断就足够了吗？线平片对骨折诊断就足够了吗？骨折CT检查的目的 1 1、有无骨折？、有无骨折？2 2、骨折的部位？、骨折的部位？3 3、骨折的范围、移位的程度？骨碎片的来源？骨折的范围、移位的程度？骨碎片的来源？4 4、有无关节面的累及，有无关节脱位？、有无关节面的累及，有无关节脱位？5 5、若有软骨，软骨有无骨折？、若有软骨，软骨有无骨折？6 6、骨折周围软组织损伤情况、肌腱断裂否？、骨折周围软组织损伤情况、肌腱断裂否？二、骨折的螺旋二、骨折的螺旋CTCT诊断诊断 多层螺旋多层螺旋CTCT可显示微小骨可显示微小骨折，骨折的显示由平面到折，骨折的显示由平面到断面，

10、再到三维显示，从断面，再到三维显示，从静止到动态显示，最后到静止到动态显示，最后到三维打印。三维打印。螺旋螺旋CT发展：发展：单层单层双层双层四层四层八层八层 16层层 32/40层层 64层层256层层脊柱骨折，了解有无椎管累及，骨折碎片移位方向。脊柱骨折，了解有无椎管累及，骨折碎片移位方向。单排螺旋单排螺旋CTCT解决了复杂骨折诊断和显示问题解决了复杂骨折诊断和显示问题MPR（MultiplanarReconstruction,多平面重建）、多平面重建）、CPR（CurvedPlanarReconstruction,曲面重建）及三维重建软件技曲面重建）及三维重建软件技术进行图像处理，可更清

11、晰显示整体解剖结构，了解病变与邻近术进行图像处理，可更清晰显示整体解剖结构，了解病变与邻近结构的关系，有助于病变的定量和定性，决定手术方案。结构的关系，有助于病变的定量和定性，决定手术方案。骨折显示方式由二维到三维，静止到动态。骨折显示方式由二维到三维，静止到动态。化繁为简，局部特写是骨折三维显示的重点。化繁为简，局部特写是骨折三维显示的重点。螺旋可显示复杂骨关节创伤，多平面、三维重建。螺旋可显示复杂骨关节创伤，多平面、三维重建。多方位显示多方位显示多层螺旋多层螺旋CTCT的骨折解决方案的骨折解决方案 6464层及层及1616层螺旋层螺旋CTCT的扫描已达到各向同性，扫描和重建的方法是的扫描已

12、达到各向同性，扫描和重建的方法是一样的。一样的。多层螺旋多层螺旋CTCT后处理方法较多，后处理方法较多，原则上原则上是运用多种方法，不同方向是运用多种方法，不同方向和层次上对病变进行显示，切忌用单一方式来观察病变。和层次上对病变进行显示，切忌用单一方式来观察病变。骨折后处理可用的重建方法：骨折后处理可用的重建方法：3D VR3D VR，MIPMIP，MPRMPR，CPRCPR等。等。骨折后处理重建方法：骨折后处理重建方法：3D VR3D VR重建重建3D VR3D VR的特点：三维、立体显示，可旋转不同角度，通过调节阈的特点：三维、立体显示，可旋转不同角度，通过调节阈值，显示各种组织结构。值，

13、显示各种组织结构。骨折的骨折的3D VR3D VR重建原则：重建原则：从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况；从整体到局部，显示骨折的空间关系和局部情况。从整体到局部，显示骨折的空间关系和局部情况。不同层次不同层次不同角度观察不同角度观察从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况从皮肤到骨骼，显示不同的组织情况；从不同角度观察，显示肌腱、骨折情况从整体到局部，显示骨折的空间关系和局部情况MIPMIP重建重建MIPMIP重建特点：清晰显示骨折线，观察骨折的总体情况，感兴趣

14、重建特点：清晰显示骨折线，观察骨折的总体情况，感兴趣区区MIPMIP对显示骨折尤其重要，对显示骨折尤其重要，缺点：缺点：3D MIP3D MIP缺乏立体感，可用感兴趣区缺乏立体感，可用感兴趣区MIPMIP不同方向来补充。不同方向来补充。骨折的骨折的MIPMIP重建原则：重建原则：3D MIP3D MIP总体观察骨折情况总体观察骨折情况感兴趣区感兴趣区MIPMIP不同方向细仔显示骨折不同方向细仔显示骨折3D MIP3D MIP总体观察骨折情况总体观察骨折情况感兴趣区感兴趣区MIPMIP不同方向细仔显示骨折不同方向细仔显示骨折MPRMPR重建重建 MPRMPR重建特点：从不同方向和层面显示病变，对

15、骨折显示清重建特点：从不同方向和层面显示病变，对骨折显示清晰，无重叠。晰，无重叠。MPRMPR重建原则：显示骨折的细节，是重建原则：显示骨折的细节，是3DVR3DVR和和MIPMIP重建的重要重建的重要补充，非主要显示方式。补充，非主要显示方式。CPRCPR重建重建 CPRCPR重建特点：是特殊的重建特点：是特殊的MPRMPR，可显示不规则骨折细节，如，可显示不规则骨折细节，如下颌骨、侧弯脊柱等。下颌骨、侧弯脊柱等。CPRCPR重建原则：完整的显示，从中心层显示。重建原则：完整的显示，从中心层显示。常见骨折重建方案常见骨折重建方案长骨骨折：长骨骨折：3D VR3D VR及及MIPMIP是常用方

16、法，是常用方法，MPRMPR可更好显示骨折线、骨折移位。可更好显示骨折线、骨折移位。累及关节显示关节面情况。累及关节显示关节面情况。脊柱骨折：脊柱骨折：常用方法：常用方法：3D VR3D VR、MIPMIP及及MPRMPR。重点显示椎管、椎间孔，易重点显示椎管、椎间孔，易忽略的是附件骨折的显示。忽略的是附件骨折的显示。关节骨折：关节骨折：常用方法：常用方法：3D VR3D VR、MIPMIP及及MPRMPR。注意整体和局部的显示，关节注意整体和局部的显示，关节面骨折情况。面骨折情况。注意对关节脱位的显示。注意对关节脱位的显示。颅骨骨折：颅骨骨折：常用方法：常用方法：3D VR3D VR、MIP

17、MIP及及MPRMPR。MIPMIP重建时使用重建时使用cutcut功能，更好功能，更好显示骨折。显示骨折。注意对骨折凹陷程度的显示。注意对骨折凹陷程度的显示。颌面骨骨折：颌面骨骨折：常用方法：常用方法：3D VR3D VR、MIPMIP及及MPRMPR。运用整体和局部显示，曲面重运用整体和局部显示，曲面重建（建（CPRCPR），使临床医师对骨折），使临床医师对骨折有更完整的认识。有更完整的认识。软骨骨折显示 MIPMIP、3D VR3D VR显示软骨骨折最佳，显示软骨骨折最佳，3D VR3D VR不同方向观察，不同方向观察，MPRMPR作补充。作补充。骨折重建的常见问题骨折重建的常见问题 以

18、以MPRMPR为主要显示方式，单调、不全面。为主要显示方式，单调、不全面。3D VR3D VR只重视整体，忽视骨折局部显示。对隐性或细微骨折只重视整体，忽视骨折局部显示。对隐性或细微骨折造成漏诊。造成漏诊。不关注重建层厚，造成阶梯伪影。不关注重建层厚，造成阶梯伪影。1.2mm/1.2mm1.2mm/1.2mm重建的阶梯状伪影重建的阶梯状伪影 只显示骨折，不重视只显示骨折，不重视软组织和肌腱。软组织和肌腱。照片多少幅图像，就照片多少幅图像，就重建多少幅图像。重建多少幅图像。不重视照片格式，造成图像布局不合理、重复使用类似图像。不重视照片格式，造成图像布局不合理、重复使用类似图像。各种重建方法的综

19、合应用对骨折的诊断有重要意义各种重建方法的综合应用对骨折的诊断有重要意义建议重建图像胶片打印格式建议重建图像胶片打印格式 以以2020分格为主。分格为主。多种重建方式、显示各个层次结构的图像。多种重建方式、显示各个层次结构的图像。整体显示，结合局部特写，更好显示病变。整体显示，结合局部特写，更好显示病变。注意：注意：不要重复打印相同或相似的图片；不要在照片时放大图像，不要重复打印相同或相似的图片；不要在照片时放大图像，应在重建时缩小应在重建时缩小FOVFOV来显示。来显示。示例示例:精减图像，层次丰精减图像，层次丰富，提供的诊断信息富，提供的诊断信息丰富，重点突出，直丰富，重点突出，直指临床问

20、题。指临床问题。MSCTMSCT图像后处理图像后处理满足医学原则，追求美学原则。满足医学原则，追求美学原则。用心作图像，图像重建过程，是思考过程，也是诊用心作图像，图像重建过程，是思考过程，也是诊断过程。断过程。VCT的重建图像，应是具有震撼力的图像，各向同的重建图像，应是具有震撼力的图像，各向同性和精细的软组织显示能力是性和精细的软组织显示能力是VCT的优势。的优势。我们的目标：追求完美，步步高。我们的目标：追求完美，步步高。CT的发展使骨折的诊断和治疗达到了一个新高度。MRIMRI具有不同的成像原理，对骨髓和软组织病变非常敏感，具有不同的成像原理，对骨髓和软组织病变非常敏感，可从另一个方面

21、来提高我们对骨折的认识。可从另一个方面来提高我们对骨折的认识。骨折的临床问题是否都解决了呢？骨折的临床问题是否都解决了呢？(三三)、骨关节隐性损伤的、骨关节隐性损伤的MRIMRI研究研究 X X线平片、线平片、CTCT检查阴性，并不能说没检查阴性，并不能说没有损伤，骨关节隐性损伤包括：有损伤，骨关节隐性损伤包括：1)1)骨挫伤骨挫伤2)2)隐性骨折隐性骨折3)3)骨软骨损伤骨软骨损伤骨挫伤骨挫伤 概念：骨挫伤是指钝性伤或者轻微外力作用下导致骨髓的水概念：骨挫伤是指钝性伤或者轻微外力作用下导致骨髓的水肿、出血以及骨小梁的微骨折。肿、出血以及骨小梁的微骨折。MRIMRI表现：表现：T T1 1WI

22、WI片状低信号，片状低信号，T T2 2WIWI 、STIRSTIR呈高信号，对骨挫伤敏感的呈高信号，对骨挫伤敏感的 MRI MRI序列为序列为STIRSTIR和和T T1 1WI(100%;95%)WI(100%;95%)。男，男，4848岁，膝关节扭伤后岁，膝关节扭伤后3 3月余，膝关节疼痛。月余，膝关节疼痛。骨挫伤的病理：骨小梁显微骨折，骨髓出血、水肿及脂肪坏死。骨挫伤的病理：骨小梁显微骨折，骨髓出血、水肿及脂肪坏死。天天骨挫伤修复可见沿骨折线的线形骨质增生骨挫伤修复可见沿骨折线的线形骨质增生46天天89天天骨挫伤未经治疗，可长期不愈合，并非自限性疾病。骨挫伤未经治疗，可长期不愈合，并非

23、自限性疾病。男，男，1717岁，双膝关节外伤，疼痛岁，双膝关节外伤，疼痛1 1年多。年多。椎体骨挫伤多位于上缘终板下，呈片状长椎体骨挫伤多位于上缘终板下，呈片状长T1T1长长T2T2信号，无骨折信号，无骨折线，终板骨质完整。线，终板骨质完整。隐性骨折隐性骨折 外伤后普通外伤后普通X X线平片或线平片或CTCT不能发现骨折病灶，而不能发现骨折病灶，而MRIMRI表现为大片骨表现为大片骨挫伤病灶中见线样低信号影，与皮质相连，但皮质并无断裂。挫伤病灶中见线样低信号影，与皮质相连，但皮质并无断裂。隐性骨折隐性骨折MRIMRI均清楚呈示骨折线，对骨折线的形态及走行方向显均清楚呈示骨折线，对骨折线的形态及

24、走行方向显示好，骨折线平均宽度不超过示好，骨折线平均宽度不超过4mm4mm。MRIMRI检出隐检出隐性骨折最敏性骨折最敏感，为外伤感，为外伤后病人的治后病人的治疗提供正确疗提供正确的方案。的方案。女，女，4242岁，左腕部岁，左腕部外伤外伤2 2月，疼痛。月，疼痛。MRIMRI显示头状骨隐显示头状骨隐性骨折。性骨折。骨软骨损伤骨软骨损伤 MRIMRI可显示软骨的厚度，信号改变，直接显示软骨损伤。可显示软骨的厚度，信号改变，直接显示软骨损伤。软骨损伤表现典型，多位于承重关节面。大部分（软骨损伤表现典型，多位于承重关节面。大部分（66.7%66.7%）无明确外伤史，但伴有明显的关节功能紊乱，无明确

25、外伤史，但伴有明显的关节功能紊乱，X X线平片或线平片或CTCT显示有关节退变，提示关节软骨损伤以慢性损伤为主，导致显示有关节退变，提示关节软骨损伤以慢性损伤为主，导致关节软骨变薄或缺损。关节软骨病变下大片骨挫伤样信号关节软骨变薄或缺损。关节软骨病变下大片骨挫伤样信号（100%100%）表现明显，出现率高，可作为关节软骨损伤的重要）表现明显，出现率高，可作为关节软骨损伤的重要间接征象。间接征象。女，女，6060岁，左膝退行性骨关节炎岁，左膝退行性骨关节炎正常软骨正常软骨男，男，1313岁，膝关节外伤后岁，膝关节外伤后1 1周，膝关节肿痛。周，膝关节肿痛。MRIMRI显示：外侧半月板前角撕裂；胫

26、骨外侧平台关节软骨损伤，软骨显示：外侧半月板前角撕裂；胫骨外侧平台关节软骨损伤，软骨下骨髓水肿。关节积液，滑膜肿胀。腓骨头骨骺骨挫伤。下骨髓水肿。关节积液，滑膜肿胀。腓骨头骨骺骨挫伤。跟腱撕裂跟腱撕裂前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂男，男，1414岁，跌伤岁，跌伤后后3 3天。天。MRIMRI示胫骨骨骺示胫骨骨骺骨折，累及骺板骨折，累及骺板软骨。软骨。X X线平片、螺旋线平片、螺旋CTCT及及MRIMRI在骨关节创伤检查中各有优势，在骨关节创伤检查中各有优势，MRIMRI是检是检出骨关节损伤最敏感的影像学方法。出骨关节损伤最敏感的影像学方法。小结小结 X X线平片能确诊大多数骨折，对四肢骨关线平片能确诊大多数骨折，对四肢骨关节骨折节骨折X X线正侧位片及斜位片能解决临床线正侧位片及斜位片能解决临床问题。问题。中轴骨和肢带骨的骨折，复杂骨折和观中轴骨和肢带骨的骨折，复杂骨折和观察骨折的空间位置关系，是察骨折的空间位置关系，是CTCT检查的适检查的适应症。应症。观察脊髓和神经损伤，观察脊髓和神经损伤，MRIMRI有最佳的分辨有最佳的分辨率。率。发现骨挫伤、隐匿性骨折及软骨损伤需发现骨挫伤、隐匿性骨折及软骨损伤需行行MRIMRI检查。检查。合理选择影像检查，为病人解决问题，降低医疗成本。合理选择影像检查，为病人解决问题，降低医疗成本。