二级综合医院评审细则解读(护理部分)课件.ppt

1、 检查主要方式检查主要方式v传统检查方法传统检查方法v访谈法访谈法v追踪法（个案追踪法、系统追踪法）追踪法（个案追踪法、系统追踪法）v 相结合相结合重点：重点：1、通过看排班、通过看排班 是不是扁平化包病人？是不是扁平化包病人？是不是责任到护士？是不是责任到护士？2、通过询问病人、通过询问病人 是不是护理到位？是不是护理到位？是不是护士做护理工作？是不是护士做护理工作？重点：重点：3、通过了解责任护士、通过了解责任护士 对病人病情掌握对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？查看护理质量怎么样？4、通过护士长和护士、通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？了解医院护理管理怎样？5、通过与科主任医生访

2、谈、通过与科主任医生访谈 了解护理质量是否提升？了解护理质量是否提升？护士是否观察病情变化？护士是否观察病情变化？护士能力水平护士能力水平 是否能达到临床需要？是否能达到临床需要？他们放心不放心？他们放心不放心？护理检查内容及方法v一、护理组检查人员及分工安排v1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。、护理组共二人检查，检查时间为二天半。v2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应资供

3、应 护理检查内容及方法v3、二人分工：、二人分工：v甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、小儿重症监护室小儿重症监护室;v乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心；消毒供应中心；v根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。护理检查内容及方法v 时间安排v 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；查

4、内外各一个科；v 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；他各科室检查追踪检查；v 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；指标；v 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；目；v 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。检查总结。检查内容及方法检查内容及方法v 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进v

5、第一节、确立护理管理组织体系第一节、确立护理管理组织体系10项项v 第二节、护理人力资源管理第二节、护理人力资源管理13项项v 第三节、临床护理质量管理与改进第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目，核心项目1项项v 第四节、护理安全管理第四节、护理安全管理10项项v 第五节、特殊护理单元质量管理与监测第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项项 护理评价涵盖章节护理评价涵盖章节v涵盖了第五章护理管理涵盖了第五章护理管理59款款v其他章节有其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌

6、倒、坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等诊、门诊等护士知识技能等v第四章第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理重症患者及管理 护理部护理部7项项v（一）实施护理人员分级管理，落实责任制（一）实施护理人员分级管理，落实责任制v1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符相符v2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案有统一管理的护理人员定期考核管理档案v3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考按照目标管理对护士长、科护士长实行年

7、度考核。（开放床位核。（开放床位300张，执行三级护理管理组张，执行三级护理管理组织体系。织体系。v（二）实行护理目标管理责任制（二）实行护理目标管理责任制v对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施查、评价、分析、反馈，有整改措施v（三）制度、流程、操作规范、护理常规（三）制度、流程、操作规范、护理常规v1.有护理常规、操作规程等有护理常规、操作规程等 2.有各项护理规章制度及工作流程有各项护理规章制度及工作流程v3.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度v4.定期开展护理管理

8、制度的培训，有培训记录定期开展护理管理制度的培训，有培训记录v（四）护理安全（四）护理安全v1.有安全管理的制度、流程、规范和预案有安全管理的制度、流程、规范和预案v 2.有压疮、跌倒有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标坠床、脱管的统计指标v 3.有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制机制；有分析及改进机制机制机制；有分析及改进机制v 4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程有紧急意外情况的应急预案和处理流程v 5.开展培训开展培训/演练，有培训记录演练，有培训记录v（五）护士人力（五）护士人力v 1.有护理单元护理人员人力配置的依据有护理单元护理人员人力配置

9、的依据v 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案v 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源合理调配人力资源v（六）护士培训（六）护士培训v 1.有护理人员在职继续教育培训和考评有护理人员在职继续教育培训和考评v 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才落实专科护理培训要求，培养专科护理人才vv（七）护士长（七）护士长 科护士长管理科护士长管理v护理部政策、计划知晓并能贯彻护理部政策、计划知晓并能贯彻v根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有根据分级护理的原则和要求，实施护理措

10、施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理质量评价标准，有质量可追溯机制。v根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施目标和落实措施v常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训有督察、反馈、提高人员与培训v绩效考核公平，护士满意绩效考核公平，护士满意5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施

11、落实到位。5.5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理作实施目标管理v【】v 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季（每季度）度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公会记录、院长查房记录）会记录、院长查房记录）v 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确岗位职责明确。v【】符合符合“C”，并落实岗位职责和管理

12、目标，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理对各层次护理管理者有考核。者有考核。v【】符合符合“B”，并护理管理体系有效运行。，并护理管理体系有效运行。确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系v51.12医院有护理工作中长期规划、年度计医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（发展规划体现护理）划和年度总结。（发展规划体现护理）【】1有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。发展方向一致。2相关人员知晓计划的主要内容。相关人员知晓计划的主要内容。v【】符合符合“C”，并有措施保障落实护理工作中并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效

13、执行年度计划并有总结。长期规划，有效执行年度计划并有总结。v【】符合符合“B”，并有对规划和计划落实情况的，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。追踪分析，持续改进护理工作。v 5.12执行二级（医院执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照直管理体系，按照护士条例护士条例的规定，实施护理管理工作。的规定，实施护理管理工作。v 5121执行二级（护理部执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系护士长）护理管理组织体系。v【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（医院有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步

14、实行二级（医院-科室）护理管理。科室）护理管理。v【】符合符合“C”，并二级（护理部，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。有效运行。v【】符合符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。（至少每半年一次）机制。（至少每半年一次）v 对开放床位对开放床位300张的医院，应执行三级（护理部张的医院，应执行三级（护理部-科护士科护士长长-护士长）护理管理组织体系。护士长）护理管理组织体系。v5.122按照按照护士条例护士条例的规定，实施护理的规定，实施护理管理工作。管理工作。v【】v1按照按

15、照护士条例护士条例的规定，制定相关制度，的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。实施护理管理工作。v2依法执行护理人员准入管理。依法执行护理人员准入管理。v【】符合符合“C”，并主管部门对，并主管部门对护士条例护士条例执执行及制度落实情况有监督检查行及制度落实情况有监督检查v【】符合符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。评价，有持续改进。v 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化护理床护理内涵及工作规范，对患者提供

16、全面、全程、专业、人性化护理服务。服务。v 5.1.31建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。确临床护理内涵及工作规范。v【】v 1实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分为将护士分为N0-N4级，由身份管理转向岗位管理）级，由身份管理转向岗位管理）制定与落实护理制定与落实护理岗位职责。岗位职责。v 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。v 3有统一管理的护理人员分级管理档案。有统一管理的

17、护理人员分级管理档案。v【】符合符合“C”，并，并v 1护理工作规范并有效执行。护理工作规范并有效执行。v 2科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。v 3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。v【】符合符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。v 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。v 51.

18、41实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。v【】v 1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。v 2相关人员知晓上述内容并履行职责。相关人员知晓上述内容并履行职责。v【】符合符合“C”，并，并v 1护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护理理管理。护理理管理。v 2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。v【】符合符合“B”，并对护理管理

19、目标及各项护理标准落并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（看实例）实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（看实例）v 5.142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。与协调机制。v【】v 1有护理常规和操作规范并及时修订。（有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？）修订了哪些？）v 2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度血等制度）（重点看落实）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。和岗位职责有培训、考核。v 3相关护理人员掌握上述内容并执行。相关

20、护理人员掌握上述内容并执行。v【】符合符合“C”，并，并v 1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。情况有自查、分析、反馈及整改。v 2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。有改进措施。v【】符合符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位，持续改进有成效。度落实到位，持续改进有成效。v5.143护理单元有专科护理常规，具有专业护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。性、适用性。v【】v1各护理单元

21、有能体现各护理单元有能体现专业性专业性和和适用性适用性的专科的专科护理常规。护理常规。v2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行【】符合符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。定期补充、修改与完善。v【】符合符合“B”，并，并v1专科护理落实好。专科护理落实好。v2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。常规补充和完善。v 5.144能提供能提供体现适时修订并有修订标识体现适时修订并有修订标识的护理制的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。度，修订

22、部分均遵守相关法律、法规和规章。v【】v 1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序v 2修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修改修改批准批准培训培训执行的执行的程序。并有修订标识。程序。并有修订标识。（有实例，有依据）（有实例，有依据）v【】符合符合“C”，并，并v 1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。相关护理管理人员知晓修订规定与程序。v 2护理人员知晓修订后的相关制度。护理人员知晓修订后的相关制度。v【】符合符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。评价，持续改进有成效。护理人

23、力资源管理护理人力资源管理v5.145定期开展护理管理制度的培训，有培定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。训记录。v【】v1有护理管理制度培训计划并落实。有护理管理制度培训计划并落实。v2护理人员掌握相关护理人员掌握相关护理管理制度护理管理制度。v【“B”】符合符合“C”，并主管部门对培训落实情况，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。有检查和督促。v【】符合符合“B”，并对培训后的效果情况，有追，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。踪与评价，有持续改进。5.21有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准能力要求和工作标准v

24、5.211有护士管理规定，对各项护理工作有统一、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，同工同酬。明确的岗位职责和工作标准，同工同酬。v【】v 1有适合医院实际情况的有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。和工作标准。v 2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合符合“”，并，并v 1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员管理工作进行定期检查，评主管部门定期对护理人员管理工作进行定期

25、检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。持续改进有成效。v5.212对各级护理人员资质进行严格审核。对各级护理人员资质进行严格审核。v【】v1有各级护理人员有各级护理人员资质审核资质审核规定与程序，并执规定与程序，并执行。行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合符合“”，并，并v1相关人员符合相关执业资质的要求。相关人员符合相关执业资质的要求。v2.主管部门监管并执行。主管部门监管并执

26、行。v【】符合符合“”，并对护理人员资质审核管理，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。有成效。v 5.213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（人事科）（人事科）v【】v 1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。v 2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。v 3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职

27、要求。聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。v【】符合符合“”，并，并v 1有相关职能部门有相关职能部门(人事部人事部、护理部、护理部)及用人科室共同管及用人科室共同管理的用人机制理的用人机制v 2聘用护理人员符合相关聘用的要求。聘用护理人员符合相关聘用的要求。v【】符合符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。较高。v抽查前至少抽查前至少12个月医院护士工资、奖金情况个月医院护士工资、奖金情况v抽查抽查2位聘用护士聘约及同级同岗护士的薪酬发位聘用护士聘约及同级同岗护士的薪酬发放情况放情况v查护士岗位说明书查护士岗位说明书v 5.214有全院护理人员的人

28、员名册、薪酬、享有福有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。落实同工同酬。v【】v 1有保障护理人员实行有保障护理人员实行同工同酬同工同酬，并享有相同的福利待并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。v 2护理人员每年离职率护理人员每年离职率10%。v【】符合符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。v【】符合符合“”，并，并v 1护理人员对薪酬和福利

29、待遇满意程度较高。护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。v 2护理人员每年离职率护理人员每年离职率5%。v5.215护理人员能够获得与其从事的护理工护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。作相适应的卫生防护与医疗保健服务。v【】有护理人员相应有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗岗位职业防护（配置化疗药物、放射防护）药物、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规制度及医疗保健服务的相关规定。定。v【】符合符合“”，并保障上述制度和规定得到，并保障上述制度和规定得到落实。落实。v【】符合符合“”，并对上述制度落实情况有追，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。踪和

30、评价，持续改进有成效。5.22护理人力资源配备与医院的功能和任务一护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。配护理人力资源的预案。v 5.221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。v【】1按照医院的规模合理配置护理人员。按照医院的规模合理配置护理人员。v 2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护理人员平均负责病人数每位护理人员平均负责病人数10人人，并体现护理人，并体现护理人员能力与病人

31、危重程度相符的原则。员能力与病人危重程度相符的原则。v【】符合符合“”，并每位护理人员平均负责病人数并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合符合“”，每位护理人员平均负责病人数每位护理人员平均负责病人数6并并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。源，效果良好。v 5.222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。的规定，有执行的方案。v【】v 1各级护理管理部门有紧急护

32、理人力资源调配的规定，各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。有执行方案。v 2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。主要内容与流程。v【】符合符合“”，并，并v 1在全院成立护理应急队伍，可供紧急状态或特殊情况在全院成立护理应急队伍，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。下调配使用。v 2对应急人员有培训、考核。对应急人员有培训、考核。v【】符合符合“”，并有紧急情况下，并有紧急情况下人力资源调配演练人力资源调配演练，持续改进。持续改进。护理部对全院护士统一调配制定人力资源调配方案建立护理急救小分队病区需增加

33、护士 护士长向科护士长提出申请科护士长在系统内调配，或者向护理部提出申请护理部调研增派护士护理人员调配流程护理人员调配流程如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士5.23以临床护理工作量为基础，根据收住患者以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配实行弹性调配 v 5.2.31根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。率，合理配置人力资源。v【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及护理人员人力资源配备与医院的功

34、能、任务及规模一致。规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%以以上。上。v 病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 04。v 床护比床护比1 25。v 手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 3。v 2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件。有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。v【】符合符合“”，并基于护理工作量弹性配置，并基于护理工作量弹性配置护理人员。护理人员。v【】符合符合“”，并，并v1病房护理人员总数与实际床位比病房

35、护理人员总数与实际床位比1 05（床位使用率（床位使用率93%）。平均住院日）。平均住院日10天天v2病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 06（床位使用率（床位使用率96%，平均住院日，平均住院日8天。天。v3、能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，、能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。效果良好。v5.232对护理人力资源实行弹性调配。对护理人力资源实行弹性调配。【】v1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。【】符合符合“”，并根据收住

36、患者特点、护理，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。实施弹性人力资源调配。v【】符合符合“”，并，并护理人员由护理部门统一护理人员由护理部门统一调配，效果良好。调配，效果良好。5.24建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。现优劳优

37、得，多劳多得，调动护理人员积极性。v 5.241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。v【】v 1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。（效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜）向责任护士、夜班护士倾斜）v 2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。v【】符合符合“”，并，并v 1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查

38、询，知晓率绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。v 2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。v【】符合符合“”，并绩效考核方案能够，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。调动护理人员积极性。5.25有护理人员在职继续教育计划、保障措施到有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。位，并有实施记录。v 5.251有护理人员在职继续教育培训和考评制度。有护理人员在职继续教育培训和考评制度。v【】v 1有护理人员在职继续教育培训与考评制度有护理人员在职继续教育培训与考评制度v 2有护理

39、人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。负责落实。v 3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。有开展培训的经费、设备设施等资源保障。v【】符合符合“”，并，并v 1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算常规培训经费列入年度预算。v【】符合符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。，并制度完善、内容详实，效果明显。v 5.252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。落实

40、专科护理培训要求，培养专科护理人才。v【】v 1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。资源保障。v 3按照按照专科护理领域护士培训大纲专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、ICU、手术、手术室、血透室、肿瘤）室、血透室、肿瘤）v【】符合符合“”，并，并v 1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。根据临床需要，恰当培养和使用专科护理

41、人才。v 2有培训效果的追踪和评价机制。有培训效果的追踪和评价机制。v【】符合符合“”，并，并v 1有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。v 2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5.31根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。v 5.311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。量评价

42、标准，有质量可追溯机制。v【】v 1依据依据综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级，制定符合医院实际的分级护理制度。护理制度。v 2护理人员掌握分级护理的内容。护理人员掌握分级护理的内容。v 3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。v【】符合符合“”，并，并v 1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。v 2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并

43、提整改建议。在的问题，及时反馈，并提整改建议。v【】符合符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。续改进。临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进5.32依据依据护士条例护士条例、综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南临床护理实践指南等文件要求规范护理行为，优质护理服务落等文件要求规范护理行为，优质护理服务落实到位。实到位。v 5.3.31优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位。（重点）。（重点）v【】成立由成立由“一把手一把手”院长组成的领导小组。院长组成的领导小组。v 1有医院优质护理服务规划、

44、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。v 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。励机制。v 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率。护理人员知晓率100%v【】符合符合“”，并，并v1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。服务目标和落实措施。v2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。持续改进优质护理服务。v3考评激励

45、机制体现优劳优酬、多劳多得，并考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。与薪酬分配、晋升、评优等相结合。v4优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。v【】符合符合“”，并，并v1优质护理服务措施落实有效，效果明显。优质护理服务措施落实有效，效果明显。v2患者与医护人员满意度高。患者与医护人员满意度高。5.3.4临床护理人员护理患者实行责任制，与患者临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。业技术服务。v 5.3.4.1实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体

46、护理，为患者提供的整体护理，为患者提供适宜的护理服务适宜的护理服务。（重点）。（重点）v【】v 1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（施方案，体现护士工作中的责任制。（优质护理服务的优质护理服务的核心：护士承包病人的责任制整体护理）核心：护士承包病人的责任制整体护理）v 2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。理、社会、文化等因素。v【】符合符合“”，并，并v1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，依据患者的个性化护理需求制定护理计划

47、，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施实施“以病人为中心以病人为中心”的护理，并能帮助患者及的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。其家属了解患者病情及护理的重点内容。v2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。有改进措施。v3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。v【】符合符合“”，并对各科室落实情况有追踪，并对各科室落实情况有追踪和成效评价和成效评价

48、,有持续改进。有持续改进。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。效，记录规范。v 5.3.5.2护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能能。v【】v 1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。急处置能力等。v 2护理人员经过危重患者护理理

49、论和技术培训并考核合护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。格。v 3有针对有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。v 4护理人员掌握上述相关的理论与技能。护理人员掌握上述相关的理论与技能。v【】符合符合“”，并，并v1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。实施护理。v 2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。机制。v【】符合符合“”，并根据考核评价情况持续改，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。进危重患者护理工作。v 5.3.5有危重

50、患者护理常规及技术规范、工作流程及应急有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。v【】v 1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案案v 2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。v 3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。v【】符合符合“”，并，并v 1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。范措施。v 2根据专科