乙肝防治指南课件.pptx

1、慢性乙型肝炎防治指南要点一部崭一部崭新新的慢乙肝患者临床管理指南的慢乙肝患者临床管理指南 新新在强调个体化治疗大趋势在强调个体化治疗大趋势 新新的治疗目标叫临床治愈的治疗目标叫临床治愈 新新增中国数据，服务中国患者增中国数据，服务中国患者 新新的关注，给予特殊人群的关注，给予特殊人群指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理指南定位：全面考虑、个体化治疗因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识

2、、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案指南定位本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015更新推荐意见的证据等级和推荐等级，与国际接轨级别详细说明证据等级A A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变 推荐等级 1 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预

3、后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见2 2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理新增术语指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015乙型肝炎康复 既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗HBs阳性或阴性，抗-HBc 阳性，HBV DNA低于检测下限，A

4、LT 在正常范围慢性乙型肝炎急性发作 排除其他肝损伤因素后ALT升至正常值上限（ULN）10倍以上临床治愈 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学病变轻微或无病变乙型肝炎再活动 在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且100 IU/mL，缺乏基线HBV DNA者HBV DNA20 000 IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高升高升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是接受免疫抑制治疗或化疗时部分术语定义更新组织学应答肝脏组织学炎症坏死降

5、低2 分，且无纤维化评分的增高；或按Metavir 评分，纤维化评分降低1 分原发性无应答核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者，治疗12 周时HBV DNA 较基线下降幅度1 log10IU/mL 或24 周时HBV DNA 较基线下降幅度2 log10IU/mL病毒学复发获得病毒学应答的患者停药后，间隔1 个月两次检测HBV DNA均2 000 IU/mL临床复发病毒学复发并且ALT2ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs

6、治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理乙肝自然史乙肝自然史新增2014年人群流调数据全球约20 亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢性HBV 感染者，每年约有65 万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%2014 年全国129 岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14 岁、514 岁和1529 岁人群HBsAg 流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(2006年年1-59岁岁7.18%)14 岁514 岁1529 岁0.32%0.94%4.38%指南中华医学

7、会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015指南指出HBV DNA 水平是影响HBV母婴传播的最关键因素HBV DNA 水平是影响HBV 母婴传播的最关键因素。HBV DNA 水平较高(106 IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015母婴传播免疫失败组HBV DNA水平显著高于对照组Singh AE,et al.J Viral Hepat.2011 Jul;18(7):468-73.从2000年到2005年，从省登记处共筛选了12例研究者(HBsAg阳性母亲分娩的婴儿经过免疫预防后仍感染HBV)和5

8、2例对照者(HBsAg阳性母亲分娩的婴儿经过免疫预防后未感染HBV)，分析HBsAg阳性母亲的产前HBsAg、HBeAg、HBV DNA水平推荐意见1-4推荐意见1 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20gCHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见3 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBs

9、Ag阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）指南指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理基线抗-HBc定量及HBsAg定量检测的预测价值在HBeAg 阳性的CHB患者中，基线抗-HBc 定量对聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和

10、NAs治疗的疗效有一定的预测价值指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理肝纤维化非侵袭性诊断基于 ALT、AST、PLT 和患者年龄的FIB-4 指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期FIB4=(年龄 x AST)(血小板 x ALT 的平方根)可用于肝硬化的评估。成人中APRI 评分2，预示患者已经发生肝硬化APRI 计算公式为(A

11、ST/ULN)100/PLT(109/L)APRI*评分FIB-4 指数*天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015瞬时弹性成像作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。新指南突出强调肝纤维化非侵袭性诊断在评判 乙肝患者肝纤维化程度的重要性病理学诊断推荐采用国际上常用的Metavir评分系统指南界面炎小叶内炎症坏死炎症

12、活动度组织学活动度评分(Histologic activity，A*)0（无）0（无或轻度）0（无）01（中度）1（轻度）02（重度）2（中度）1（轻度）0，111222（中度）0，12223（重度）0，1，23Metavir评分系统-组织学炎症活动度评分病变分值纤维化分期（Fibrosis,F）无纤维化0汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成1汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成2多数纤维间隔形成，但无硬化结节34Metavir评分系统-纤维化分期评分*组织学活动度A根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定H&EH&E染色病理切片染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成

13、P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区病理学诊断病理学诊断 指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理治疗目标中首次提出临床治愈的概念增加三个阶段的治疗目标治疗目标：最大限度地长期抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT 复常

14、和肝脏组织学的改善 HBeAg 阳性与HBeAg 阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清学转换 HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA 检测不到)基本理想治疗终点满意指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015HBeAg血清学转换是实现HBsAg转阴的重要基础哪些人群更容易实现临床治愈？哪些人群更容易实现停药？哪些人群更容易实现停药后不复发？

15、哪些人群更易实现s抗原转阴？EFFORT研究1：基线ALT2ULN，HBV DNA9log copies/ml且24周HBV DNA30 岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)ALT 持续正常(每3 个月检查一次)，年龄30 岁者，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)HBV DNA 水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA 20000 IU/mL(相当于105 copies/mL)；HBeAg 阴性患者，HBV DNA 2000 IU/mL(相当于104 copies/ml)ALT 水平：一般要求

16、ALT 持续升高2ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT 应10ULN，血清总胆红素应2ULN指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理新指南充分肯定了优化治疗的重要性指南EFFORT研究2年数据治疗组24w PCR24w PCR阴性*，LdTLdT单药24w PCR24w PCR阳性，联合ADVADV优化治疗组整体病毒学应答88.6%88.6%71.1%71.1%76.7%76.7%耐药率5.5%

17、0.5%2.7%*HBV DNA300copies/mL中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015优化治疗可以提高疗效和减少耐药的发生临床研究如何指导临床实践整体人群LDT治疗24周应答佳的患者LDT治疗24周应答不佳的患者LDT+ADV联合治疗LDT单药治疗LDT单药治疗鼓励患者继续单药治疗，争取HBeAg血清学转换，注意监测耐药及时调整治疗方案，推荐联合治疗，实现持久病毒抑制和极低耐药率更新部分少见、罕见不良反应的预防和处理指南NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治

18、指南.2015不良反应药物肾功能不全ADVADV低磷性骨病ADV、TDF肌炎LdTLdT横纹肌溶解LdT乳酸酸中毒LAMLAM、ETVETV、LdTLdT指南解读抗病毒治疗的适应症前言治疗目标肝纤维化非侵袭性诊断 术语流行病学和预防实验室检查NAs治疗和监测目录特殊人群抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见及随访管理抗病毒治疗推荐意见及随访管理：HBeAg阳性指南核苷(酸)类药物：建议总疗程至少4 年，在达到HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固治疗至少3 年(每隔6 个月复查一次)仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发(B1)对初治患者优先推荐选用

19、ETV、TDF或Peg-lFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300 copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗(A1)推荐意见5推荐意见6中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg仍20,000IU/mL，建议停止治疗推荐意见7抗病毒治疗推荐意见及随访管理：HBeAg阴性指南核苷(酸)类似物：建议治疗达到HBsAg 消失且HBV DNA 检测不到，再巩固治疗1 年半(经过至少3 次复查，每次间隔6 个月)仍保持不变时，可考虑停药(B1)对

20、初治患者优先推荐选用ETV、TDF或Peg-lFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300 copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗(A1)推荐意见8推荐意见9中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015普通干扰素和聚乙二醇干扰素推荐疗程1年，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降 2 Log10，建议停止治疗推荐意见10 PegIFN-与NAs联合或序贯治疗 同步联合PegIFN-与NAs的治疗方案较PegIFN-单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病

21、毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率。使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势。IFN-抗病毒疗效的预测因素 治疗前的预测因素：HBeAg阳性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-治疗HBeAg血清学转换率更高：1）HBV DNA2106IU/mL，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28 周开始给予妊娠B类药物或拉米夫定，建议于产后13 个月停药，停药后可以母乳喂养(B1)指南中华医学会肝病学会,中华医学会感染并学会.慢性乙型肝炎防治指南.2015妊娠晚期开始应用NA

22、有利于降低HBV母婴传播Zhang H,et al.Hepatology.2014 Aug;60(2):468-76.0.0.81.52.33.NA治疗组对照组LdT治疗组0/30910/352P=0.002一项前瞻开放性干预研究,共纳入HBeAg阳性，HBV DNA 6 log10 拷贝/mL，ALT正常的妊娠女性700例。孕28周开始接受NA治疗直至产后4周或不治疗(对照组363例)，分娩了316/370例婴儿。所有婴儿均接受联合免疫（25例失访），随防至52周*实际处理分析的结果。实际处理分析(on-treatment analysis)，包括方案偏倚的研究对象，但排除治疗前退出、失访或

23、提前终止研究的研究对象特殊人群管理-推荐意见（21-22）推荐意见推荐意见2121对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。虑长期治疗安全性及耐药性问题。1 1岁以上儿童可考虑岁以上儿童可考虑IFN-IFN-治治疗疗。2 2岁以上可选用岁以上可选用ETVETV治疗治疗，1212岁以上可选用岁以上可选用TDFTDF治疗治疗(A1)(A1)推荐意见推荐意见2222对于已经对于已经存在肾脏疾患及其高危风险存在肾脏疾患及其高危风险的的CHBCHB患者，患者，应尽可能避免应尽可能避免应用应用ADVADV或

24、或TDFTDF。对于存在肾损害风险的。对于存在肾损害风险的CHBCHB患者，推荐使用患者，推荐使用ETVETV或或LdTLdT治疗（治疗（B1B1）。）。SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废新增肾损害患者的处理推荐意见：与时俱进已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者尽可能避免应用阿德福韦酯替诺福韦酯存在肾损害风险的CHB 患者推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗(B1)2015 2015 LdT可作为慢性HBV感染合并肾功能不全或肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物。同时应根据肌酐清除率调整剂量 A1 接受TDF或ETV长期治疗的患者，应每年监测肾功能 2015 中国 SE61510292，有效期2016-10-26，过期资料，视同作废总结新在考虑临床实践 提出应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案新的目标 新的希望 首次提出临床治愈的概念，鼓励部分适合的患者尽可能追求慢性乙肝的临床治愈新的中国数据 服务中国患者 呈现了国家科技重大专项支持下开展的一项采用路线图概念的前瞻性多中心临床试验EFFORT 研究的数据新增特殊人群 更多关爱 指南细分了妊娠不同情况的处理，主张选择妊娠B类药物。并首次提出对肾损害患者的处理新指南 新希望谢 谢！