乙肝治疗指南课件.ppt

1、5/18/20231言之有据，依据循证医学原则言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准帮助决策，并非强制防治标准5/18/202325/18/20233HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒5/18/20234HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNA5/18/20235HBV基因组结构6HBVHBV含含4 4个部分重叠的开放读码框个部分重叠的开放读码框(ORF)ORF)，即

2、：前即：前S/SS/S区、前区、前C/CC/C区、区、P P区和区和X X区区前前C C区和基本核心启动子区和基本核心启动子(BCP)BCP)的变异可产生的变异可产生HBeAgHBeAg阴性变异阴性变异株株P P基因变异主要见于基因变异主要见于POL/RTPOL/RT基因片段。在基因片段。在LAMLAM治疗中，最常治疗中，最常见的是见的是YMDDYMDD变异为变异为YIDDYIDD或或YVDDYVDDS S基因变异可导致隐匿性基因变异可导致隐匿性HBVHBV感染感染,HBsAgHBsAg阴性阴性7根据根据HBVHBV全基因序列差异全基因序列差异8%8%或或S S区基因序列差异区基因序列差异4%

3、4%，目，目前前HBVHBV分为分为A-HA-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是我国主要是B B和和C CIFNIFN治疗治疗HBVHBV应答率：应答率：A AD D，B BC C，A A、D DB B、C C基因型是否影基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定响核苷类似物的疗效尚未确定准种：准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群以一优势株为主的相关突变株病毒群65651010h h、煮沸煮沸1010minmin或高压蒸气均可灭活或高压蒸气均可灭活HBVHBV8全球全球2020亿曾感染亿曾感染HBVHBV，慢性慢性HBVHBV感染者感染者3.

4、53.5亿亿我国属我国属 HBVHBV 感染高流行区，一般人群感染高流行区，一般人群 HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAgHBsAg阳性率分别为阳性率分别为4.51%4.51%和和9.51%9.51%HBVHBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBVHBV ；经吸血经吸血昆虫传播未证实昆虫传播未证实9HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV

5、DNA+ALT 肝活检-HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-105年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期11发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAgHBeAg

6、持续阳性、持续阳性、ALTALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCVHCV、HDVHDV或或HIVHIV感染感染等。等。HBeAgHBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAgHBeAg 阴性者阴性者HBVHBV感染是感染是HCCHCC的重要相关因素。肝硬化患者发生的重要相关因素。肝硬化患者发生HCCHCC高危因高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCVHCV或或HDVHDV感感染、持续肝脏炎症、持续染、持续肝脏炎症、持续HBeAgHBeAg阳性及阳性及HBV DNAHBV DNA持

7、续高水平持续高水平等等12乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 -自自20052005年年6 6月，我国新生儿月，我国新生儿HBVHBV疫苗接种完全免费疫苗接种完全免费 -乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共和高危人群。全程共3 3针，按照针，按照0 0、1 1、6 6个月程序个月程序 -新生儿要求在出生后新生儿要求在出生后2424hrhr内接种。单用疫苗阻断内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率母婴传播保护率87.8%87.8%，联合，联合 HBIGHBIG 保护率保护率95-97%95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少

8、持续接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续1212年年13卫生部卫生部20062006年年1 1月月2828日正式印发日正式印发2006-20102006-2010年全国乙型病年全国乙型病毒性肝炎防治规划毒性肝炎防治规划 卫疾控发卫疾控发(2006)39(2006)39号号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态：1 1、5 5 岁 以 下 儿 童 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至岁 以 下 儿 童 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至 1%

9、1%以 下以 下2 2、全 人 群 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至、全 人 群 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至 7%7%以 下以 下3 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%7%的省份在原乙肝表的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低面抗原携带率基础上降低1 1个以上百分点个以上百分点介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划14传播途径预防传播途径预防 -大力推广安全注射大力推广安全注射(包括针刺的针具包括针刺的针具)，对牙科器，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理

10、发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对具等用品；进行正确性教育；对HBsAgHBsAg阳性孕妇，阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会15意外暴露意外暴露HBVHBV后预防后预防 -血清学检测：立即检测血清学检测：立即检测HBsAgHBsAg、抗抗-HBsHBs、ALTALT等，等，并在并在3 3和和6 6个

11、月内复查个月内复查 -主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗抗-HBs10mIU/mlHBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBsHBs10mIU/ml10mIU/ml 或抗或抗-HBsHBs水平不详水平不详，应立即注射应立即注射HBIG200HBIG200-400IU400IU，并同时在不同部位接种第并同时在不同部位接种第1 1针乙肝疫苗针乙肝疫苗2020 g g，于于1 1 和和6 6个月后分别接种第个月后分别接种第2 2针和针和3 3针乙肝疫苗

12、各针乙肝疫苗各2020 g g16对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理 -医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC)CDC)报告报告 -对慢性对慢性HBVHBV携带者及携带者及HBsAgHBsAg携带者，除不能献血和携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的国家法律规定不能从事的特殊职业特殊职业(如服兵役等如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中乙肝患者和携带者的传染性

13、，主要取决于血液中 HBVHBV DNADNA水平，与血清水平，与血清ALT/ASTALT/AST或胆红素水平无关或胆红素水平无关17乙肝或乙肝或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和/或或HBV DNAHBV DNA仍阳仍阳性者，可诊断为慢性性者，可诊断为慢性HBVHBV感染感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分

14、为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常18 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 -HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA 和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBeHBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变升高，或肝组织学检查有肝炎病变 -HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎：阴性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA 阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBeHBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清 ALTAL

15、T持续或反复异常持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变或肝组织学检查有肝炎病变19 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化弥漫性纤维化 +假小叶形成假小叶形成 -代 偿 期 肝 硬 化：代 偿 期 肝 硬 化：一 般 属一 般 属 C h i l d-P u g h AC h i l d-P u g h A 级。级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALTALT和和ASTAST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 -失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：一般属一般属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级。级

16、。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿20 携带者携带者 -慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA为阳性，为阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBeHBe阳性，但阳性，但 1 1 年内连续随访年内连续随访 3 3 次以上次以上 ALTALT和和ASTAST均在正常范围，肝组织学检查无异常均在正常范围，肝组织学检查无异常 -非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者：携带者：血清血清HBsAgHBsAg阳

17、性、阳性、HBeAgHBeAg 阴性阴性、抗抗-HBeHBe阳性或阴性阳性或阴性，HBVHBV DNADNA检测不到或低检测不到或低 于最低检测限，于最低检测限，1 1 年内连续随访年内连续随访 3 3 次以上次以上 ALTALT 均在均在 正常范围。肝组织学检查显示正常范围。肝组织学检查显示 KnodellKnodell 肝炎活动肝炎活动 指数指数(HAI)HAI)4 4或其他的半定量计分系统病变轻微或其他的半定量计分系统病变轻微 5/18/202321 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 -血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和阴性，但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNAHB

18、V DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗有血清抗-HBsHBs、抗抗-HBeHBe和和(或或)抗抗-HBcHBc阳性阳性 -另约另约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNAHBV DNA阳性阳性 外，其余外，其余HBVHBV血清学标志均为阴性血清学标志均为阴性 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 5/18/202322生化学检查生化学检查 -ALTALT、ASTAST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 -血清胆红

19、素血清胆红素(BIL)(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关通常与肝细胞坏死程度有关 -凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT)：反映肝脏凝血因子合成功能：反映肝脏凝血因子合成功能 -胆碱酯酶胆碱酯酶(ChE)ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考：反映肝脏合成功能，可作参考 -白蛋白白蛋白(ALB)ALB)：反映肝脏合成功能，：反映肝脏合成功能，A/GA/G可作参考可作参考 -甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)AFP)：出现明显升高往往提示发生：出现明显升高往往提示发生HCCHCC5/18/202323：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅指标仅

20、1-21-2项轻度异常者项轻度异常者：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALTALT反复或持反复或持续升高，白蛋白降低或续升高，白蛋白降低或A/GA/G比例异常比例异常、丙种球蛋白明显升高丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白凡白蛋白32g32g/L L，胆红素胆红素85.585.5 molm

21、ol/L/L、凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%60%-40%40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型5/18/202324介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标5/18/202325HBVHBV血清学检测血清学检测 -H B VH B V 血 清 学 标 志 包 括：血 清 学 标 志 包 括：H B s A gH B s A g、抗抗-H B sH B s、HBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe、抗抗-HBcHBc和抗和抗-HBcHBc IgMIgM -HBVHBV血清学标志检测：酶免疫法血清学标志检测：酶免疫

22、法(EIA)EIA)、放射免疫放射免疫 法法(RIARIA)、微粒子酶免分析法微粒子酶免分析法(MEIAMEIA)、化学发光法化学发光法 -HBsAgHBsAg血清学转换：血清学转换：HBsAgHBsAg转阴的同时抗转阴的同时抗-HBsHBs转阳转阳 -HBeAgHBeAg血清学转换：血清学转换：HBeAgHBeAg转阴的同时抗转阴的同时抗-HBeHBe转阳转阳5/18/202326HBV DNAHBV DNA、基因型和变异检测基因型和变异检测 -HBV DNAHBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -HBVHBV基因分型：基因型特异性引物基因分型：

23、基因型特异性引物PCRPCR法、限制性法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCRPCR微量板核酸杂交酶联免疫法、微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法基因序列测定法 -HBsAgHBsAg耐耐药突变株检测：药突变株检测：HBVHBV聚合酶区基因序列分聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCRPCR法、线性探针反向杂交法等法、线性探针反向杂交法等5/18/202327可对肝脏、胆囊、脾脏进行可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B B 超、电子计算机断层扫描超、电子计算机断层扫

24、描 (CT)CT)和磁共振成像和磁共振成像 (MRI)MRI)等检查等检查影像学检查的主要目的是鉴别影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病情进展及发现肝脏的占位性病变如变如HCCHCC等等5/18/202328慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)PN)肝细胞炎症坏死

25、、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化5/18/202329免疫组化法检测可显示肝细胞中有无免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAgHBsAg和和HBcAgHBcAg表达。表达。HBsAgHBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAgHBcAg胞浆型和胞膜型表胞浆型和胞膜型表达提示达提示HBVHBV复制活跃；复制活跃；HBsAgHBsAg包涵体型

26、和周边型及包涵体型和周边型及HBcAgHBcAg核型核型表达则提示肝细胞内存在表达则提示肝细胞内存在HBVHBV慢性乙肝肝组织炎症坏死分级慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)G)、纤维化程度分期纤维化程度分期(S)S)，可参照可参照20002000年年 ；国际上常用国际上常用Knodell Knodell HAIHAI评分系统评分系统5/18/202330介绍：H&E染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区5/18/202331介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准5/18/202332介绍：慢性肝炎纤维化程度(S

27、)分期标准5/18/202333慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBVHBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC 及其并发及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键化和对症治疗，抗病毒是关键5/18/202334抗

28、病毒治疗的一般适应证：抗病毒治疗的一般适应证：具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续准者应监测病情变化，如持续HBV DNAHBV DNA阳性且阳性且ALTALT异常也应异常也应考虑抗病毒治疗考虑抗病毒治疗5/18/202335单项应答单项应答 -病毒学应答：指血清病毒学应答：指血清HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到(PCRPCR法法)或或 低于检测下限，或较基线下降低于检测下限，或较基线下降22loglog1010 -血清学应答：指血清血清学应答：指血清HBeAgHBeAg转阴或转阴或HBeAgHBeAg血

29、清学转血清学转 换，或换，或HBsAgHBsAg转阴或转阴或HBsAgHBsAg血清学转换血清学转换 -生化学应答：指血清生化学应答：指血清ALTALT和和ASTAST水平恢复正常水平恢复正常 -组织学应答：组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善达到某一规定值度改善达到某一规定值5/18/202336时间顺序应答时间顺序应答 -初始或早期应答：治疗初始或早期应答：治疗1212周时的应答周时的应答 -治疗结束时应答：治疗结束时的应答治疗结束时应答：治疗结束时的应答 -持久应答：治疗结束后随访持久应答：治疗结束后随访6 6个月或个月或1212个月以上，个月

30、以上，疗效维持不变，无复发疗效维持不变，无复发 -维持应答：在抗病毒治疗期间表现为维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNAHBV DNA检检 测不到测不到(PCRPCR法法)或低于检测下限，或或低于检测下限，或ALTALT正常正常5/18/202337时间顺序应答时间顺序应答 -反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，HBV DNAHBV DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无性，可有或无 ALTALT 升高。有时也指升高。有时也指ALTALT和和ASTAST复常复常 后，在未更改治疗的情况下

31、再度升高，但应排除后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的由其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高 -复发：达到治疗结束时应答，但停药后复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV DNAHBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指重新升高或阳转，有时亦指ALTALT和和ASTAST在停药后再在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的度升高，但应排除其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高5/18/202338联合应答联合应答 -完全应答完全应答(CR)CR)：HBeAgHBeAg阳性慢性乙肝患者阳性慢性乙肝患者-治疗后治疗后ALTALT恢复正常，恢复正常，

32、HBVHBV DN ADN A 检 测 不出检 测 不出(PCRPCR 法法)和和HBeAgHBeAg 血清学转换血清学转换 HBeAgHBeAg阴性慢性乙肝患者阴性慢性乙肝患者-治疗后治疗后ALTALT恢复正常，恢复正常，HBV DNAHBV DNA检测不出检测不出(PCRPCR法法)-部分应答部分应答(PR)PR)：介于完全应答与无应答之间：介于完全应答与无应答之间 -无应答无应答(NR)NR)：未达到以上应答者：未达到以上应答者5/18/202339干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 -有下列因素可取得较好疗效：治疗前高有下列因素可取得较好疗效：治疗前高 ALTALT

33、水水 平；平；HBV DNAHBV DNA2 210108 8拷贝拷贝/mlml；女性；病女性；病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对 治疗依从性好；无治疗依从性好；无HCVHCV、HDVHDV或或HIVHIV合并感染者。合并感染者。其中，治疗前其中，治疗前HBV DNAHBV DNA、ALTALT水平及患者的性别是水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素预测疗效的主要因素 -治疗治疗1212周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要5/18/202340：IFNIFN 1b1b、IFNIFN 2a2a、IFNIFN 2b2b：C

34、-IFNC-IFN(非人体自然产生的生物合成非人体自然产生的生物合成IFN)IFN)：PegIFNPegIFN-2a-2a、(PegIFN(PegIFN-2b)-2b)-聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止 蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期 -派罗欣派罗欣 (40(40KD)KD)：有限分布，固定单一剂量给药有限分布，固定单一剂量给药 佩乐能佩乐能 (12(12KD)KD)：广泛分布，需按体重调节剂量广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素5/18/202341干扰素治疗的监测和随访

35、干扰素治疗的监测和随访 -治疗前应检查：生化学指标，包括治疗前应检查：生化学指标，包括ALTALT、ASTAST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe和和HBV DNAHBV DNA的基线状态或者水平；的基线状态或者水平；对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；排除自身免疫性疾病；尿尿人绒毛膜促性腺激人绒毛膜促性腺激 素素(HCG)HCG)检测以排除妊娠检测以排

36、除妊娠5/18/202342干扰素治疗的监测和随访干扰素治疗的监测和随访 -治疗过程中应检查：开始治疗后的第一个月应治疗过程中应检查：开始治疗后的第一个月应 每每1-21-2周检查周检查 1 1 次血常规，以后每月检查次血常规，以后每月检查 1 1 次直至次直至 治疗结束；生化学指标，包括治疗结束；生化学指标，包括ALTALT、ASTAST等，治等，治 疗开始后每月疗开始后每月1 1次，连续次，连续3 3次，以后随病情改善可次，以后随病情改善可 每每 3 3 个月个月 1 1 次；病毒学标志，治疗开始后每次；病毒学标志，治疗开始后每 3 3 个个 月检测月检测1 1次次HBsAgHBsAg、H

37、BeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe和和HBV DNAHBV DNA；其他，每其他，每3 3个月检测个月检测1 1次甲状腺功能、血糖和尿常次甲状腺功能、血糖和尿常 规等指标规等指标；应定期评估精神状态应定期评估精神状态5/18/202343干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理 -流感样症候群：发热、寒战、头痛、流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛肌肉酸痛等等 -一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少 如如NEUNEU绝对计数绝对计数0.750.7510109 9/L L，PLTPLT303010109 9/L L，应停药应停药 -

38、精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状 -干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 -其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等5/18/202344干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证 -绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、未戒断的酗酒未戒断的酗酒 /吸毒者、未经控制的自身免疫性吸毒者、未经控制的自身免疫性 疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗 前前NEUNEU计数计

39、数1.01.010109 9/L L和和PLTPLT计数计数505010109 9/L L -相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血 压、压、TBILTBIL5151 mol/Lmol/L特别是以间接胆红素为主者特别是以间接胆红素为主者5/18/202345拉米夫定拉米夫定(lamivudine)lamivudine)-随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)ad

40、efovir dipivoxil)-在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日高和血磷下降；每日1010mgmg影响较小，应定期监测影响较小，应定期监测恩替卡韦恩替卡韦(entecavir)entecavir)-研究表明对初治患者治疗研究表明对初治患者治疗1 1年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为0 05/18/202346应用核应用核苷苷(酸酸)类似类似物治疗时的监测和随访物治疗时的监测和随访 -治疗前：治疗前：ALTALT、ASTAST、BILBIL、ALBALB等；等；HBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe和和 HBV DN

41、AHBV DNA基线状态或水平；基线状态或水平；根据病情根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 -治疗中：治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续生化学指标治疗开始后每月一次连续 3 3次，以后随病情改善可每次，以后随病情改善可每3 3个月一次；个月一次；病毒学病毒学 指标指标治疗开始后每治疗开始后每3 3个月检测一次个月检测一次HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe 和和 HBV DNAHBV DNA；根据病情需要，检测血常根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等5/18/

42、202347应用核应用核苷苷(酸酸)类似类似物治疗时的监测和随访物治疗时的监测和随访 -无论治疗前无论治疗前HBeAgHBeAg阳性或阴性患者，于治疗阳性或阴性患者，于治疗1 1年时年时 仍可检测到仍可检测到HBV DNAHBV DNA，或或HBV DNAHBV DNA下降下降2 2loglog1010者，者，应改用其他抗病毒药治疗应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药可先重叠用药1-31-3月月)-但 对 肝 硬 化 或 肝 功 能 失 代 偿 患 者，但 对 肝 硬 化 或 肝 功 能 失 代 偿 患 者，不可轻易停药不可轻易停药 5/18/202348免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段

43、之一，但目前免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法缺乏乙肝特异性免疫治疗方法胸腺肽胸腺肽 1 1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷和核苷(酸酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽 1 11.6mg1.6mg，每周每周2 2次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程6 6个月个月5/18/202349我国临床研究表明，苦参素我国临床研究表明，苦参素(氧化苦参碱氧化苦参碱)具有改

44、善肝脏生具有改善肝脏生化学指标及一定的抗化学指标及一定的抗HBVHBV作用。但其抗作用。但其抗HBVHBV确切疗效尚需进确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以验证验证中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证证5/18/202350：在肝，伤于脾肾，兼及心肺：在肝，伤于脾肾，兼及心肺：毒、湿、热、瘀：毒、湿、热、瘀：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚：正虚邪留、肝胆湿

45、热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻肝血瘀阻：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识5/18/202351不推荐干扰素联合拉米夫定治疗不推荐干扰素联合拉米夫定治疗 HBeAgHBeAg 阳性或阴性慢性乙阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研究型肝炎；序贯治疗效果需研究不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者定耐药突变慢性乙型肝炎患者已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽

46、 1 1的联合治疗可提高持的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实久应答率，但尚需进一步证实干扰素或拉米夫定与其他药物干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药包括中草药)联合治疗慢性联合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证实乙型肝炎的疗效需进一步证实5/18/202352慢性慢性HBVHBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者 -慢性慢性 HBVHBV 携带者：如肝组织学携带者：如肝组织学Knodell HAI4Knodell HAI4或或 G2G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗

47、变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 -非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者：一般不需治疗携带者：一般不需治疗 -携带者应每携带者应每 3-63-6 个月进行生化学、病毒学、甲胎个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋白和影像学检查，一旦出现蛋白和影像学检查，一旦出现ALT2ALT2ULNULN且同时且同时 HBV DNAHBV DNA阳性，可用阳性，可用IFNIFN 或核苷或核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗5/18/202353HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 -对于对于HBV DNAHBV DNA1 110105 5拷贝拷贝/mlml，ALTALT22ULN

48、ULN者，者，或或ALTALT2 2ULNULN但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell HAI4Knodell HAI4，或或G2G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 IFNIFN(应应ALTALT1010ULN)ULN)或核苷或核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗 -对对HBV DNAHBV DNA阳性但低于阳性但低于1 110105 5拷贝拷贝/mlml者，经监测者，经监测 病情病情 3 3 个月，个月，HBV DNAHBV DNA仍未转阴且仍未转阴且ALTALT异常，则应异常，则应 抗病毒治疗抗病毒治疗5/18/202354HBeAgHBeAg阳性

49、慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 -普通普通IFNIFN：5 5MUMU，每周每周3 3次或隔日次或隔日1 1次，皮下或肌次，皮下或肌 肉 内 注 射，一 般 疗 程 为肉 内 注 射，一 般 疗 程 为 6 6 个 月。如 有 应 答，为 提个 月。如 有 应 答，为 提 高 疗 效 亦 可 延 长 疗 程 至高 疗 效 亦 可 延 长 疗 程 至 1 1 年 或 更 长，应 注 意 剂 量年 或 更 长，应 注 意 剂 量 及 疗 程 的 个 体 化；如 治 疗及 疗 程 的 个 体 化；如 治 疗 6 6 个 月 无 应 答 者，可 改个 月 无 应 答 者，可 改 用其他抗病毒药物

50、用其他抗病毒药物 -PegIFNPegIFN-2a2a：180180 g g，每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程 1 1年年。剂量应根据患者耐受性等因素决定剂量应根据患者耐受性等因素决定5/18/202355HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 -拉米夫定：拉米夫定：100100mgmg，每日每日1 1次口服。治疗次口服。治疗1 1年时如年时如 HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到(PCRPCR法法)或低于检测下限，或低于检测下限，ALTALT 复常，复常，HBeAgHBeAg转阴但未出现抗转阴但未出现抗-HBeHBe者，建议继续者，建议继续 用