主动脉夹层的诊疗规范1课件.ppt

1、主动脉夹层的诊疗规范主动脉夹层的诊疗规范常光其常光其教育部教育部国家重点学科国家重点学科卫计委国家重点临床专科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心中山大学血管外科研究中心中山大学附属第一医院血管外科中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心广东省血管疾病诊治工程技术研究中心主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、剥离，血液进入主动脉内膜及中膜之间，在主剥离，血液进入主动脉内膜及中膜之间，在主动脉内形成真、假两腔。动脉内形成真、假两腔。如果不进

2、行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会如果不进行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会逐渐扩大并形成主动脉夹层动脉瘤，最终导致逐渐扩大并形成主动脉夹层动脉瘤，最终导致破裂，甚至死亡。破裂，甚至死亡。主动脉夹层年发病率约为主动脉夹层年发病率约为5/10万至万至10/10万之万之间，病死率约为间，病死率约为1.5/10万。万。男女发病率之比为男女发病率之比为2-5:1，常见于，常见于45-70岁人群，岁人群，男性平均男性平均69岁，女性平均岁，女性平均76岁，目前报道的最岁，目前报道的最年轻的病人只有年轻的病人只有13岁，在岁，在40岁前发病的女性中岁前发病的女性中有约有约50%发生于孕期。发生于孕期。流行病学

3、流行病学主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，主动脉夹层是当各种原因造成血管顺应性下降，使自心脏泵出的血流对主动脉壁的应力增大，使自心脏泵出的血流对主动脉壁的应力增大，造成血管壁损伤，并逐渐导致主动脉夹层形成。造成血管壁损伤，并逐渐导致主动脉夹层形成。常见的病因包括：遗传性疾病、先天性心血管常见的病因包括：遗传性疾病、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性病变、高血压畸形、特发性主动脉中膜退行性病变、高血压病、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外伤、病、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、外伤、妊娠等。妊娠等。病因学病因学主动脉夹层可分为以下五类：主动脉夹层可分为以下五类：类：典型的主动脉夹层

4、，即撕脱的内膜片将类：典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔主动脉分为真假两腔类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿肿类：微夹层继发血栓形成类：微夹层继发血栓形成类：主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡类：主动脉斑块破裂形成主动脉壁溃疡类：创伤性主动脉夹层类：创伤性主动脉夹层病理学病理学-分类分类根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：DeBakey分型和分型和Stanford分型。分型。病理学病理学-分型分型1965年年D

5、eBakey等提出按主动脉夹层发生部位等提出按主动脉夹层发生部位及范围的及范围的3型分类法，即：型分类法，即：型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；动脉甚至到腹主动脉；型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉；型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为及腹主动脉者为A A型，向下累及腹主动脉者型，向下累及腹主动脉者为为B B型。型。病理学病理学-分型分型DEBAKEY,M.E.,et al.,SURGICAL MANAGEMENT OF DISSECTIN

6、G ANEURYSMS OF THE AORTA.J Thorac Cardiovasc Surg,1965.49:p.130-491970年年Stanford大学的大学的Daily等提出了一种主要等提出了一种主要依据近端内膜破口位置的分型方法，即：依据近端内膜破口位置的分型方法，即：Stanford A型：近端内膜破口位于升主动脉、型：近端内膜破口位于升主动脉、主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于DeBakey、型逆行型逆行DeBakey 型；型；Stanford

7、B型：近端内膜破口位于降主动脉，型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和夹层累及降主动脉和/或以下，不累及升主动或以下，不累及升主动脉和主动脉弓，相当于脉和主动脉弓，相当于DeBakey 型。型。病理学病理学-分型分型Daily,P.O.,et al.,Management of acute aortic dissections.Ann Thorac Surg,1970.10(3):p.237-47型型 型型 A A型型 B B型型Stanford A型型 Stanford B型型国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病国际上一般以两周为界，主动脉夹层发病14天天以内为急性期，以内为急性期

8、，14天为慢性期。天为慢性期。上述分期并不能完全反映主动脉夹层的病理变上述分期并不能完全反映主动脉夹层的病理变化化现在又有另外一种分型：发病现在又有另外一种分型：发病14天以内为急性天以内为急性期，期，15-60天为亚急性期，天为亚急性期，60天以上为慢性期。天以上为慢性期。病理学病理学-分期分期2008年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期年，我们提出了一种主动脉夹层新的分期方法，即起病时间在方法，即起病时间在7天以内为急性期，天以内为急性期，8-30天为亚急性期，超过天为亚急性期，超过30天的为慢性期。天的为慢性期。病理学病理学-分期分期对怀疑主动脉夹层的病人最重要的是尽快明确对怀疑主动脉夹

9、层的病人最重要的是尽快明确诊断。诊断。典型急诊主动脉夹层的临床症状：典型急诊主动脉夹层的临床症状：突发胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前区放射，突发胸、背部疼痛并向腰、腹部或心前区放射，90%有高血压病史。有高血压病史。急诊初步诊断急诊初步诊断多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有多数主动脉夹层患者并无明显阳性体征，若有体征，多为内脏或下肢缺血等相关表现，若夹体征，多为内脏或下肢缺血等相关表现，若夹层累及颈动脉可有神经系统症状，若夹层破裂层累及颈动脉可有神经系统症状，若夹层破裂可出现休克，呼吸困难等症状可出现休克，呼吸困难等症状急诊初步诊断急诊初步诊断复杂型主动脉夹层主要包括下列情况：复杂型主动

10、脉夹层主要包括下列情况：1、难以控制的顽固性高血压及胸背部疼痛；、难以控制的顽固性高血压及胸背部疼痛；2、出现休克表现；、出现休克表现；3、胸片或、胸片或CT提示胸腔大量积血（多于左侧）；提示胸腔大量积血（多于左侧）；4、并存主动脉瓣严重返流表现：心衰、心包、并存主动脉瓣严重返流表现：心衰、心包填塞等，导致低血压和晕厥；填塞等，导致低血压和晕厥；5、伴随器官内脏缺血表现，如脑梗死、截瘫；、伴随器官内脏缺血表现，如脑梗死、截瘫；少尿或无尿，血肌酐进行性上升；持续或阵发少尿或无尿，血肌酐进行性上升；持续或阵发性腹痛、腹胀或血便；转氨酶进行性升高等；性腹痛、腹胀或血便；转氨酶进行性升高等；6、下肢缺

11、血症状：如一侧或双侧下肢麻木、下肢缺血症状：如一侧或双侧下肢麻木、发凉、疼痛等。发凉、疼痛等。急诊初步诊断急诊初步诊断出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，出现典型表现的患者，应高度怀疑主动脉夹层，并与以下疾病鉴别：并与以下疾病鉴别：1、主动脉瘤；、主动脉瘤；2、急性心肌梗死；、急性心肌梗死；3、心绞痛；、心绞痛；4、气胸；、气胸；5、胃穿孔等。、胃穿孔等。同时，应时刻警惕随时可能发生主动脉夹层同时，应时刻警惕随时可能发生主动脉夹层/主动脉瘤破裂！主动脉瘤破裂！急诊初步诊断急诊初步诊断应尽快进行急诊心电图和胸片检查。应尽快进行急诊心电图和胸片检查。1、急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心、

12、急诊心电图：可鉴别主动脉夹层和急性心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗；在心梗；20%的急性的急性Stanford A型主动脉夹层心型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现。电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现。2、60%的患者急诊胸片可发现主动脉影增宽，的患者急诊胸片可发现主动脉影增宽，并可鉴别是否存在胸腔积液及气胸。并可鉴别是否存在胸腔积液及气胸。急诊初步诊断急诊初步诊断若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动若急诊心电图及胸片的检查结果高度怀疑主动脉夹层并初步排除其他疾病，应立即行主动脉脉夹层并初步排除其他疾病，应立即行主动脉CT

13、A及心脏彩超检查，若急诊及心脏彩超检查，若急诊CTA发现主动脉双发现主动脉双腔征，即可初步确诊主动脉夹层，心脏彩超可腔征，即可初步确诊主动脉夹层，心脏彩超可判别夹层是否累及升主动脉及主动脉瓣，有无判别夹层是否累及升主动脉及主动脉瓣，有无心包填塞等情况。必要时也可行主动脉造影检心包填塞等情况。必要时也可行主动脉造影检查。查。急诊初步诊断急诊初步诊断对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹层继续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。层继续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。止痛：一般的止痛

14、药物，如非甾体类药物等往止痛：一般的止痛药物，如非甾体类药物等往往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。急诊初步处理急诊初步处理降压：理想的降压是将血压控制在降压：理想的降压是将血压控制在110-130/70-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，同时保）左右，同时保持心率于持心率于65-75次次/分。可将硝普钠，硝酸甘油，分。可将硝普钠，硝酸甘油，亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意适量补充液体，避免出现血压过低。适量

15、补充液体，避免出现血压过低。急诊初步处理急诊初步处理需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好的扩张外周动静脉从而达到降压目的，但长期的扩张外周动静脉从而达到降压目的，但长期（超过（超过7天）使用硝普钠易诱发幻视、躁动、天）使用硝普钠易诱发幻视、躁动、谵妄、定向力障碍等精神症状。谵妄、定向力障碍等精神症状。急诊初步处理急诊初步处理受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同时受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同

16、时应用。应用。急诊初步处理急诊初步处理其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受）、血管紧张素受体拮抗剂（体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、）、利尿药（噻嗪类）、受体受体阻滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。阻滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：对于血流动力学不稳定的主动脉夹层病人：1、应急诊气管插管并行机械通气；、应急诊气管插管并行机械通气；2、急诊床边心脏彩超检查确定是否急性、急诊床边心脏彩超检查确定是否急性A型夹型夹层；层；3、若发现心包填塞，应

17、立即开胸手术；、若发现心包填塞，应立即开胸手术；4、若为、若为Stanford A型主动脉夹层，应急诊手术；型主动脉夹层，应急诊手术；急诊初步处理急诊初步处理主动脉夹层的确定性诊断步骤：主动脉夹层的确定性诊断步骤：1、确定是否有主动脉夹层；、确定是否有主动脉夹层；2、确定主动脉夹层的病因、分型、分类、分、确定主动脉夹层的病因、分型、分类、分期；期；3、鉴别夹层真、假腔，确定近端破口位置；、鉴别夹层真、假腔，确定近端破口位置；4、确定有无夹层外渗和破裂先兆，如心包积、确定有无夹层外渗和破裂先兆，如心包积液和进行性增加的胸腔积液；液和进行性增加的胸腔积液；5、确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累；、

18、确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累；6、确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三、确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等。分支、内脏动脉分支等。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断首先，确定是否有主动脉夹层。首先，确定是否有主动脉夹层。典型的主动脉双腔征易明确诊断，但仍需注意典型的主动脉双腔征易明确诊断，但仍需注意与主动脉瘤鉴别。与主动脉瘤鉴别。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期。以上因素，特别是分型

19、，是决定主动脉夹层治以上因素，特别是分型，是决定主动脉夹层治疗策略的重要依据，在详细了解病史和行疗策略的重要依据，在详细了解病史和行CTA或或DSA血管造影后应尽快做出综合判断。血管造影后应尽快做出综合判断。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层Stanford B型主动脉夹层型主动脉夹层鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端鉴别夹层真假腔和近端破口位置，特别是近端破口的分区，是确定手术方案的关键。破口的分区，是确定手术方案的关键。景在平,主动脉夹层腔内治疗指南.中国实用外科杂志,2008(11):第909-912页主动脉夹层的确定性诊断主动

20、脉夹层的确定性诊断确定有无夹层外渗和破裂先兆。确定有无夹层外渗和破裂先兆。夹层外渗导致的心包积液是急性主动脉夹层死夹层外渗导致的心包积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一；另外，主动脉夹层进行性亡的主要原因之一；另外，主动脉夹层进行性外渗往往是其破裂的先兆，也是急诊手术的指外渗往往是其破裂的先兆，也是急诊手术的指征之一。征之一。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累。脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，心脏彩超可同时测量主动脉瓣返流量和返流，心脏彩超可同时测量主动脉瓣返

21、流量和主动脉瓣环直径，作为判断有无手术指征的依主动脉瓣环直径，作为判断有无手术指征的依据。据。心脏彩超、主动脉彩超和经食管超声心动图虽心脏彩超、主动脉彩超和经食管超声心动图虽可观察冠脉开口是否受累，但可观察冠脉开口是否受累，但DSA冠脉造影仍冠脉造影仍是诊断的金标准。是诊断的金标准。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、确定有无主动脉分支动脉受累，如弓上三分支、内脏动脉分支等，对手术方案及手术时机的选内脏动脉分支等，对手术方案及手术时机的选择具有重大意义。择具有重大意义。若存在主动脉重要分支受累，是主动脉夹层急若存在主动脉重要分支受累，是主动脉夹

22、层急诊手术指征之一。诊手术指征之一。主动脉夹层的确定性诊断主动脉夹层的确定性诊断CTA显示为显示为B型主动脉夹层，夹层累及双髂型主动脉夹层，夹层累及双髂动脉，右肾动脉开口于真腔，腹腔动脉及左动脉，右肾动脉开口于真腔，腹腔动脉及左肾动脉均开口于假腔，肠系膜上动脉受夹层肾动脉均开口于假腔，肠系膜上动脉受夹层累及，真腔明显受压，右髂动脉不显影。累及，真腔明显受压，右髂动脉不显影。主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检主动脉夹层的确定诊断主要依靠以下影像学检查方法：查方法：1、主动脉彩超；、主动脉彩超；2、主动脉、主动脉CTA；3、主动脉、主动脉MRA；4、主动脉、主动脉DSA；5、血管腔内超声。、

23、血管腔内超声。主动脉夹层影像学诊断主动脉夹层影像学诊断包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。包括经胸超声心动图和经食管超声心动图。对于对于Stanford A型主动脉夹层，经胸超声心动型主动脉夹层，经胸超声心动图的敏感性为图的敏感性为70-100%，特异性可达，特异性可达80-90%。经食管超声心动图的敏感性和特异性均可达经食管超声心动图的敏感性和特异性均可达95%以上。以上。对于对于Stanford B型主动脉夹层，超声诊断的准型主动脉夹层，超声诊断的准确性只有确性只有70%。主动脉超声主动脉超声主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定位内膜破口、显示

24、真假腔的状态及血流情况。位内膜破口、显示真假腔的状态及血流情况。缺点：对于缺点：对于Stanford B型主动脉夹层诊断的准型主动脉夹层诊断的准确性较差；经食管超声心动图可能引起干呕、确性较差；经食管超声心动图可能引起干呕、心动过速、血压升高等，会对主动脉夹层的病心动过速、血压升高等，会对主动脉夹层的病情造成不可预估的影响。情造成不可预估的影响。主动脉超声主动脉超声主动脉根部主动脉根部冠状动脉冠状动脉主动脉主动脉CTA是目前最常用的主动脉夹层术前影是目前最常用的主动脉夹层术前影像学评估方法。像学评估方法。敏感性达敏感性达90%以上，特异性接近以上，特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到主动

25、脉夹层的断层扫描可观察到主动脉夹层的“双腔双腔征征”，CTA三维重建技术可提供主动脉全程的三维重建技术可提供主动脉全程的二维和三维图像。二维和三维图像。缺点：造影剂产生的副作用；主动脉搏动产生缺点：造影剂产生的副作用；主动脉搏动产生的伪影干扰。的伪影干扰。主动脉主动脉CTA主动脉主动脉MRA对主动脉夹层诊断的敏感性和特异对主动脉夹层诊断的敏感性和特异性与性与CTA接近，造影剂无肾毒性。接近，造影剂无肾毒性。缺点：扫面时间长，对血流动力学不稳定的急缺点：扫面时间长，对血流动力学不稳定的急诊病人有较大限制；不适用于体内有磁性金属诊病人有较大限制；不适用于体内有磁性金属植入物的病人。植入物的病人。主

26、动脉主动脉MRA主动脉主动脉DSA可明确显示主动脉夹层的破口数量可明确显示主动脉夹层的破口数量及位置及位置缺点：有创检查；需要使用含碘的造影剂。缺点：有创检查；需要使用含碘的造影剂。目前多用于腔内修复术前的评估而不常作为术目前多用于腔内修复术前的评估而不常作为术前诊断手段。前诊断手段。主动脉主动脉DSA对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外对于主动脉夹层的治疗，可分为内科治疗和外科治疗，而外科治疗包括开放手术和腔内修复科治疗，而外科治疗包括开放手术和腔内修复术。术。内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是围手内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是围手术期的重要辅助治疗措施。术期的重要辅助治疗措施。

27、主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗内科治疗的主要目的是将血压控制在内科治疗的主要目的是将血压控制在110-130/70-80mmHg左右，同时保持心率于左右，同时保持心率于65-75次次/分，同时辅以镇静、镇痛，防止主动脉夹分，同时辅以镇静、镇痛，防止主动脉夹层的进一步扩张和破裂。层的进一步扩张和破裂。一般方案：发病一般方案：发病48小时内多静脉给药，病情控小时内多静脉给药，病情控制后改为口服降压药维持。制后改为口服降压药维持。常用药物：常用药物：血管扩张药物（硝酸甘油）、血管扩张药物（硝酸甘油）、受受体阻滞剂（美托洛尔）及钙拮抗剂（硝苯地平）体阻滞剂（美托洛尔）及钙拮抗剂（硝苯地平）等。等。主

28、动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗开放手术治疗主要适用于开放手术治疗主要适用于Stanford A型主动脉型主动脉夹层。夹层。直径大于直径大于5.0cm或有并发症的急性期及慢性期或有并发症的急性期及慢性期Stanford B型主动脉夹层的开放手术治疗指征型主动脉夹层的开放手术治疗指征已被腔内修复术所取代。已被腔内修复术所取代。主要术式：全弓替换加支架象鼻术。主要术式：全弓替换加支架象鼻术。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗Stanford B型主动脉夹层腔内修复术的适应证：型主动脉夹层腔内修复术的适应证：（1）急性期：）急性期：1、夹层破裂、出血；、夹层破裂、出血；2、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大

29、；、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大；3、出现器官或组织灌注不良综合征；、出现器官或组织灌注不良综合征；4、难以用药物控制的高血压；、难以用药物控制的高血压；5、持续存在的胸背部疼痛。、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗（2）慢性期：）慢性期：1、主动脉夹层最大径大于、主动脉夹层最大径大于5.0cm（形成夹层动（形成夹层动脉瘤，破裂风险大）；脉瘤，破裂风险大）；2、随访发现主动脉夹层最大径每年增大超过、随访发现主动脉夹层最大径每年增大超过0.5-1.0cm；3、夹层、夹层/夹层动脉瘤已破裂；夹层动脉瘤已破裂；4、出现器官或组织灌注不良综合征；、出现器官或组织灌注不良综合征；5

30、、难以用药物控制的高血压；、难以用药物控制的高血压；6、持续存在的胸背部疼痛。、持续存在的胸背部疼痛。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗对于血流动力学稳定的对于血流动力学稳定的Stanford B型主动脉夹型主动脉夹层，目前的主流观点认为，对慢性层，目前的主流观点认为，对慢性ADA的治疗的治疗首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减慢心率为主的内科治疗。慢心率为主的内科治疗。血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、夹层夹层/夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症的病例。的病例。主动脉夹层

31、的治疗主动脉夹层的治疗Nienaber C A,Rousseau H,Eggebrecht H,et al.Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection(INSTEAD)trialJ.Circulation,2009,120(25):2519-2528.实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血实际上单纯内科治疗只是控制血压，主动脉血流仍会通过内膜撕裂口持续进入假腔并对动脉流仍会通过内膜撕裂口持续进入假腔

32、并对动脉壁造成冲击，即使血压水平处于正常范围，假壁造成冲击，即使血压水平处于正常范围，假腔仍会不断扩张，出现破裂的风险仍在不断增腔仍会不断扩张，出现破裂的风险仍在不断增加。加。故为了降低破裂及远期并发症发生率，对血流故为了降低破裂及远期并发症发生率，对血流动力学稳定的动力学稳定的Stanford B型主动脉夹层患者宜型主动脉夹层患者宜积极行腔内修复术，促进主动脉重塑。积极行腔内修复术，促进主动脉重塑。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗覆膜支架的选择：覆膜支架的选择：建议支架直径为锚定区主动脉直径的建议支架直径为锚定区主动脉直径的5-10%以以内（内（Over-size），这样既有足够的径向支撑力

33、），这样既有足够的径向支撑力以保证支架与主动脉之间紧密贴合以避免内漏，以保证支架与主动脉之间紧密贴合以避免内漏，又可避免支架直径过大损伤主动脉内膜继发逆又可避免支架直径过大损伤主动脉内膜继发逆行撕裂的行撕裂的Stanford A型主动脉夹层。型主动脉夹层。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗主动脉夹层腔内修复术的一般操作：主动脉夹层腔内修复术的一般操作：1、体位及麻醉：取平卧位；因术中需大幅度、体位及麻醉：取平卧位；因术中需大幅度调控血压及避免呼吸运动产生伪影影响造影效调控血压及避免呼吸运动产生伪影影响造影效果，建议首选气管内插管全麻。果，建议首选气管内插管全麻。2、入路：一般自股动脉切开后依次置

34、入血管、入路：一般自股动脉切开后依次置入血管鞘、导管及导丝；也可视具体情况增加肱动脉鞘、导管及导丝；也可视具体情况增加肱动脉入路及颈动脉入路。入路及颈动脉入路。3、造影方法：全主动脉分次、多角度造影，、造影方法：全主动脉分次、多角度造影，以充分了解病变情况，一般不建议行假腔内造以充分了解病变情况，一般不建议行假腔内造影（仅必要时）。影（仅必要时）。4、导入支架，注意导入动脉口径匹配。、导入支架，注意导入动脉口径匹配。主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修对于破口在主动脉弓附近的主动脉夹层腔内修复术，由于腔内修复术需要至少复术，由于腔内修复术需要至少1.5cm的

35、近端的近端锚定区（锚定区（proximal landing zone），可通过杂交），可通过杂交手术或烟囱技术来治疗距左锁骨下动脉开口手术或烟囱技术来治疗距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的以内的Stanford B型主动脉夹层。型主动脉夹层。近端锚定区的选择及建立是腔内修复术成功的近端锚定区的选择及建立是腔内修复术成功的关键因素。关键因素。近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展拓展近端锚定区的方法：拓展近端锚定区的方法：1、解剖外旁路手术：采用解剖外旁路技术将、解剖外旁路手术：采用解剖外旁路技术将预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造创造”腔内修复的近端锚

36、定区。腔内修复的近端锚定区。2、烟囱技术：、烟囱技术：“烟囱烟囱”技术是指在置入主动技术是指在置入主动脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主管和主动脉间应用覆膜支架或裸金属支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的。分支血供的目的。近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展近端锚定区的拓展首要的腔内修复术后并发症为内漏。首要的腔内修复术后并发症为内漏。主动脉夹层腔内修复

37、术后内漏是指术后从各种主动脉夹层腔内修复术后内漏是指术后从各种途径有血液返流入夹层假腔内，分四型：途径有血液返流入夹层假腔内，分四型：型：指血液经腔内移植物近心端与自体动脉型：指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的间隙流入夹层内；之间的间隙流入夹层内；型：指血液经腔内移植物远端与自体动脉之型：指血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的间隙或分支动脉返流进入夹层内；间的间隙或分支动脉返流进入夹层内；型：支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之型：支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合不佳，真腔与假腔之间血流交通；间对合不佳，真腔与假腔之间血流交通；型：移植物覆膜渗漏。型：移植物覆膜渗漏。腔内修复术相关

38、并发症腔内修复术相关并发症型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，型内漏是需要认真对待的内漏，若不处理，夹层发生破裂的概率明显提高。夹层发生破裂的概率明显提高。处理：术中可用主动脉球囊扩张支架头端，以处理：术中可用主动脉球囊扩张支架头端，以求其与主动脉内壁贴合；或在支架近端再加一求其与主动脉内壁贴合；或在支架近端再加一段支架（段支架（CuffCuff），以彻底消除内漏。），以彻底消除内漏。预防：精确评估近端锚定区的主动脉直径；选预防：精确评估近端锚定区的主动脉直径；选择直径恰当的支架；释放支架前将收缩压调整择直径恰当的支架；释放支架前将收缩压调整至至90-110mmHg90-110mmHg；准确

39、定位、稳定释放。；准确定位、稳定释放。内漏的处理和预防内漏的处理和预防型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往型远端内漏若流量不大，可随访观察，往往可以自行闭合；可以自行闭合；若远端内漏流量较大或自内脏动脉返流，则需若远端内漏流量较大或自内脏动脉返流，则需再加一段移植物或栓塞相关内脏动脉以消除内再加一段移植物或栓塞相关内脏动脉以消除内漏。漏。内漏的处理和预防内漏的处理和预防型内漏可严重影响疗效，需及时处理。型内漏可严重影响疗效，需及时处理。处理：在内漏处植入一段覆膜支架以封闭内漏。处理：在内漏处植入一段覆膜支架以封闭内漏。预防：选择适当直径的支架；植入支架后在各预防：选择适当直径的支架；植入支架

40、后在各支架连接部位用球囊扩张促进其贴合紧密。支架连接部位用球囊扩张促进其贴合紧密。型内漏：无需特殊处理。型内漏：无需特殊处理。内漏的处理和预防内漏的处理和预防Stanford BStanford B型主动脉夹层腔内修复术后继发逆型主动脉夹层腔内修复术后继发逆行撕裂行撕裂Stanford AStanford A型夹层，是最严重的术后并型夹层，是最严重的术后并发症之一，可导致夹层破裂、急性心包填塞。发症之一，可导致夹层破裂、急性心包填塞。原因：术中操作损伤；移植物对内膜的损伤；原因：术中操作损伤；移植物对内膜的损伤；移植物直径过大；患者本人血管壁脆弱。移植物直径过大；患者本人血管壁脆弱。急诊行升主

41、动脉加全弓替换是主要处理方法。急诊行升主动脉加全弓替换是主要处理方法。逆行撕裂逆行撕裂Stanford A型夹层型夹层Fanelli,F.,et al.,Type A aortic dissection developing during endovascular repair of an acute type B dissection.J Endovasc Ther,2003.10(2):p.254-9术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致术后脑血管意外也是严重的并发症之一。导致该并发症的原因：该并发症的原因：1 1、围手术期血压下降幅度过大；、围手术期血压下降幅度过大；2 2、封堵左椎动

42、脉优势患者的左锁骨下动脉；、封堵左椎动脉优势患者的左锁骨下动脉；3 3、空气栓塞；、空气栓塞；4 4、手术时间过长；、手术时间过长；5 5、斑块或附壁血栓脱落；、斑块或附壁血栓脱落；6 6、术中肝素过量；、术中肝素过量；7 7、房颤及心房附壁血栓脱落等。、房颤及心房附壁血栓脱落等。腔内修复术后脑血管意外腔内修复术后脑血管意外术后脑血管意外的预防：术后脑血管意外的预防：1 1、围手术期注意控制性降压不宜过低；、围手术期注意控制性降压不宜过低；2 2、植入支架前注意评估双侧椎动脉血流及、植入支架前注意评估双侧椎动脉血流及WillisWillis环血流；环血流；3 3、注意缩短手术时间；、注意缩短手

43、术时间；4 4、术中规范操作；、术中规范操作；5 5、注意术中肝素用量；、注意术中肝素用量；6 6、术前注意房颤的病情评估及治疗等。、术前注意房颤的病情评估及治疗等。腔内修复术后脑血管意外腔内修复术后脑血管意外主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术主动脉夹层腔内修复术后发生截瘫的原因是术中根最大动脉闭塞、覆膜支架覆盖过多肋间动中根最大动脉闭塞、覆膜支架覆盖过多肋间动脉开口和术中长时间低血压。脉开口和术中长时间低血压。根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，起根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养动脉，起源位置并不固定，源位置并不固定，75%75%发自左侧第六肋间动脉发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动

44、脉；至第十二肋间动脉；15%15%发自上三个腰动脉之发自上三个腰动脉之一；起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。一；起源于胸六以上肋间动脉的概率较小。预防：移植物应尽量避免覆盖粗大的肋间动脉，预防：移植物应尽量避免覆盖粗大的肋间动脉，对一些术后截瘫的高危患者，必要时还应行脊对一些术后截瘫的高危患者，必要时还应行脊髓液测压和减压处理。髓液测压和减压处理。腔内修复术后截瘫腔内修复术后截瘫腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候腔内修复术后综合征是指术后出现的临床征候群，通常表现为群，通常表现为“三高二低三高二低”：“三高三高”：体温升高（不超过：体温升高（不超过38.5 38.5）、白）、白细胞计数升

45、高、细胞计数升高、G-G-反应蛋白升高。反应蛋白升高。“二低二低”：红细胞计数降低、血小板计数降低。：红细胞计数降低、血小板计数降低。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征的原因考虑为：腔内修复术后综合征的原因考虑为：1 1、移植物的异物反应；、移植物的异物反应；2 2、夹层内血栓形成后的吸收；、夹层内血栓形成后的吸收；3 3、移植物对血细胞的机械破坏；、移植物对血细胞的机械破坏；4 4、造影剂及射线的影响。、造影剂及射线的影响。处理：症状较轻的患者，对症处理即可，一般处理：症状较轻的患者，对症处理即可，一般两周左右可恢复；症状较重者，如血红蛋白低两周左右可恢复；症状较重者，如

46、血红蛋白低于于80g/L80g/L和血小板计数低于和血小板计数低于60 60 10109 9/L/L时，应时，应及时予以补充。及时予以补充。腔内修复术后综合征腔内修复术后综合征对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应对所有接受主动脉夹层腔内修复术的患者都应进行术后随访。进行术后随访。随访时间：一般为术后随访时间：一般为术后3 3个月、个月、6 6个月，以后每个月，以后每年定期随访年定期随访1 1次。次。随访资料：以主动脉随访资料：以主动脉CTACTA为主，需观察假腔血为主，需观察假腔血栓化情况、残留假腔变化情况、有无近远端内栓化情况、残留假腔变化情况、有无近远端内漏及相关演变趋势、支架位置及主

47、动脉塑形等。漏及相关演变趋势、支架位置及主动脉塑形等。另外，还有血压控制情况、控制血压药物服用另外，还有血压控制情况、控制血压药物服用依从性、有无戒烟等项目，也需高度重视。依从性、有无戒烟等项目，也需高度重视。腔内修复术后随访腔内修复术后随访Thank you!护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的

48、护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：

49、1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管

50、的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为