临床麻醉的几个棘手问题的处理课件.ppt
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1、临床麻醉的几个棘手问题的处理 杨鑫一一 .肺水肿的处理肺水肿的处理l肺水肿系指肺毛细血管内液体侵入到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。病因病因l、液体过多,输液过多或过快,机体水排出障碍,水中毒。l、高龄()或新生儿及小儿心血管疾病,高血压,肾功能不全。l、非心源性因素:l )气道梗阻:上呼吸道梗阻。l )过敏反应:肼苯哒嗪,双氢克尿塞等药物所致。l )神经源性:中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管 意外、脑肿瘤等。中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质
2、负压增高)。l )肺复张性:迅速大量排除胸腔积液或气胸。病因病因l、败血症:严重革兰阴性杆菌感染。l、心源性因素:二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰。l、返流误吸。l、多脏器功能衰竭。l、药物因素:琥珀胆碱、吗啡、升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和受体阻滞剂应用不当。l、手术因素:腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。l、血浆胶体渗透压下降:如低蛋白血症。临床征象临床征象l、低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。l、粉红色泡沫样痰l、胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难。l、吸气压力增大。l、两肺捻发音,哮鸣音,布满湿罗
3、音.l、早期及偏低或正常,基本正常,中晚期则及明显下降,降低,常呈混合性酸中毒。l、严重者循环衰竭:四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。紧急处理紧急处理l、纠正缺氧:l )面罩纯氧吸入。l )保持呼吸道通畅,清除气道水肿液。l )去泡剂:的酒精雾化吸入(氧流量每分钟)l )充分镇静,减少氧耗:吗啡静脉注射,或安定静脉注射。l )自主呼吸者使用,必要时气管插管机械通气。紧急处理紧急处理l、减轻心脏负荷:l )严格控制输液量。l )头高足低位或坐位。l )快速利尿:速尿静脉注射,或利尿酸钠静脉注射。l )两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。紧急处理紧急处理l
4、、改善肺毛细血管通透性:l )氢化可的松或地塞米松静脉注射。l )抗组胺药如异丙嗪或苯海拉明静脉注射。l )维生素静脉注射。紧急处理紧急处理l、加强心脏收缩力的药物:l )西地兰葡萄糖溶液,静脉缓慢注射。l )毒毛花苷 葡萄糖溶液,静脉缓慢注射。l )必要时上述药物重复一次。紧急处理紧急处理l、降低肺循环阻力:l )氨茶碱葡萄糖溶液,静脉缓慢注射。l )甲磺酸酚妥拉明葡萄糖,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明乳酸钠林格静脉滴注,每分钟。l)东莨菪碱.静脉注射,每隔一次,共次。l )硝酸甘油或硝普钠每分钟,静脉滴注。后续处理后续处理l、去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。l、回顾检查围
5、术期液体平衡和肾功能。l、非心源性可由下列原因所致:气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭:(多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎)。l、心源性应进一步检查:超声心动图,心肌酶谱,胸部线检查。l、送进行监护治疗。二二.肺栓塞处理肺栓塞处理l由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降,缺氧,晕厥甚至猝死者称肺栓塞。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的,其中以上来自深静脉血栓形成,未经治疗者死亡率高达。病因病因l、深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。l、心脏病,尤其伴充血性心衰,房颤者。l、癌栓:肺、消化道和生殖
6、系统肿瘤。l、创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。l、妊娠及分娩:羊水栓塞。l、肥胖,年龄,静脉曲张及术后长期卧床者多见。l、近期手术和血栓栓塞史。l、空气栓塞。临床征象临床征象l、临床症状的轻重主要取决于栓子大小,阻塞血流范围及部位,原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。l )轻度:症状轻微或无症状。l )中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。l )重度:血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。临床征象临床征象l、心脏功能及心音的改变:可出现心动过速,房早,室早,房颤及改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音亢进等。l、肺部有啰音、
7、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。l、,肺泡气动脉血氧分压差()、多正常或低于正常。l、胸部线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。l、肺动脉造影:证实栓子存在。紧急处理紧急处理l、纯氧吸入。l、镇痛:剧烈胸痛者静脉注射哌替啶或罂粟碱.l、对症治疗:出现心力衰竭者给予西地兰或毒毛花苷稀释后静脉注射,后可重复一次。休克时可用多巴胺和间羟胺等血管活性药物。l、解除血管痉挛:阿托品或氨茶碱稀释后缓慢静脉注射。酚妥拉明稀释成后缓慢静脉滴注,地塞米松 静脉注射。紧急处理紧急处理l、抗凝治疗:肝素,负荷量,维持量,使部分凝血活酶时间(),达到对照值的倍,凝血时间为正常的倍。l、溶栓治
8、疗:l )链激酶负荷量万(静脉滴注),维持量万()。l )尿激酶负荷量(),维持量().紧急处理紧急处理l、手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。l、维持循环功能稳定。三三.喉痉挛处理喉痉挛处理l喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。病因病因l、气道内操作,浅麻醉下吸痰,放置口咽或鼻咽通气道,气管插管或拔管时对咽喉部产生的刺激。l、气道内血液,分泌物或呕吐,返流的胃内容物等刺激诱发所致。l、手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。l、搬动病人。病因病因l、药物:刺激
9、性挥发性麻醉药(如乙醚)以及某些静脉麻醉药如硫喷妥钠,盐酸氯胺酮等。l、缺氧,二氧化碳蓄积。l、麻醉环路故障。临床征象临床征象l、吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。l、吸气用力增加,气管拖拽。l、胸腹运动矛盾l、分度:l )轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。l )中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。l )重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。预防预防l、术前给予足量的抗胆碱药如阿托品,肌肉注射。l、及时清除呼吸道分泌物、血液等。l、避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内
10、操作。紧急处理紧急处理l、面罩加压纯氧吸入。l、轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。l、立即停止一切刺激和手术操作。l、立即请求他人协助处理。l、加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为:静脉注射诱导剂量的或增加吸入麻醉药浓度。l、暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。l、对重度喉痉挛,紧急情况下可采用号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。紧急处理紧急处理l、对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱,静脉注射或肌肉注射后行气管插管。l、面罩气道持续加压()或间歇性正压通气()通气。l、伴有心动过缓者,阿托品,静脉注射。l、已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为:导管扭曲、异物堵塞、支气管痉挛、张力性
11、气胸等。l、气管导管远端梗阻者:经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。后续处理后续处理l、访视病人。l、证实气道是否完全通畅。l、排除肺误吸。l、排除梗阻后肺水肿。l、向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。四四.返流误吸处理返流误吸处理l返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。l误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(综合征)。l麻醉下返流较呕吐更常见,因为是种无声的动作,不易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。病因病因l、药物:抗胆碱药、麻
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