临床药学课件.ppt

1、神经系统药理学神经系统药理学神经系统神经系统中枢神经中枢神经周围神经周围神经传入神经传入神经传出神经传出神经全身麻醉药全身麻醉药镇静催眠药镇静催眠药抗癫痫药抗癫痫药抗精神失常药抗精神失常药胆碱受体激动药胆碱受体激动药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 局部麻醉药局部麻醉药一、传出神经系统分类一、传出神经系统分类1.解剖学分类解剖学分类 传出神经系统传出神经系统自主神经系统自主神经系统(植物神经系统植物神经系统)运动神经系统运动神经系统交感神经交感神经副交感神经副交感神经心脏心脏腺体腺体骨骼肌骨骼肌平滑肌

2、平滑肌肠神经系统(ENS)植物神经与运动神经区别：1.支配对象不同（其他/骨骼肌）；2.植物神经需换神经元,运动神经不换(无神经节)；中枢植物神经节 效应器 中枢骨骼肌 3.植物神经不受意志控制,运动神经受意志控制。3胆碱能神经：胆碱能神经：乙酰胆碱乙酰胆碱(Ach)1.运动神经运动神经2.全部自主神经的节前纤维全部自主神经的节前纤维3.副交感神经的节后纤维副交感神经的节后纤维 4.少数交感神经的节后纤维少数交感神经的节后纤维(汗腺和骨骼肌血管舒张神经汗腺和骨骼肌血管舒张神经)去甲肾上腺素能神经：去甲肾上腺素能神经：去甲肾去甲肾上腺素上腺素(NA)几乎全部交感神经节后纤维几乎全部交感神经节后纤

3、维 4二、传出神经系统的递质和受体递质：传递神经冲动的化学物质化学传递学说的发展1921 德国科学家Loewi 的离体双蛙心灌流实验1926 证明迷走神经释放的是ACh1946 Von Euler证明拟交感胺物质为NA51.突触（Synapse）的结构和功能自主神经节自主神经节突触间隙突触间隙节前纤维节前纤维节后纤维节后纤维突触后膜突触后膜突触前膜突触前膜定义：神经元之间或神经元与效应器之间的衔接处组成：突触前膜、突触间隙、突触后膜62.传出神经系统的主要递质传出神经系统的主要递质乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）7合成：乙酰辅酶A+

4、胆碱贮存：囊泡释放：胞裂外排 量子化释放消除：乙酰胆碱酯酶(AchE)乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)Ach胆碱+乙酸AchE8去甲肾上腺素去甲肾上腺素(noradrenaline,NA)合成：酪氨酸多巴多巴胺 限速酶酪氨酸羟化酶 贮存：囊泡释放：胞裂外排 量子化释放消除：75-90%为摄取-1 摄取-1(神经摄取):贮存型 大部分贮存于囊泡摄取-2(非神经摄取):代谢型 单胺氧化酶(MAO)和儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)灭活93.传出神经系统的受体传出神经系统的受体根据能与之选择性结合的递质来命名10 乙酰胆碱受体的分型、分布及效应M1：神经节、CNSM2：心脏、C

5、NSM3：平滑肌、腺体、CNSM4：CNSM5：CNSN1受体(NN受体):神经节及中枢N2受体(NM受体):神经肌肉接头分型分布中枢（少）平滑肌胃肠、尿道、胆道、支气管、瞳孔括约肌血管、括约肌汗腺、唾液腺、呼吸道腺心脏（少）窦房结、心房、房室结、心室收缩舒张分泌增多兴奋/抑制抑制腺体N1：神经节N2：神经肌肉接头N 受体受体交感、副交感神经节兴奋(复杂)骨骼肌收缩N1：神经节N2：神经肌肉接头121 1 2 2受体受体受体受体1 12 23皮肤、粘膜内脏血管平滑肌皮肤、粘膜内脏血管平滑肌瞳孔开大肌瞳孔开大肌汗腺汗腺突触前膜突触前膜收缩收缩瞳孔扩大瞳孔扩大分泌增多分泌增多负反馈负反馈心脏心脏支

6、气管、胃肠、尿道平滑肌支气管、胃肠、尿道平滑肌骨骼肌血管平滑肌、冠脉骨骼肌血管平滑肌、冠脉突触前膜突触前膜兴奋兴奋肾小球旁细胞肾小球旁细胞肾素分泌增多肾素分泌增多舒张舒张正反馈正反馈脂肪细胞脂肪细胞脂肪分解脂肪分解13突触前膜受体效应突触前膜受体效应14多巴胺受体(dopaminergic receptor)指能选择性地与多巴胺结合的受体（DA-受体）。DA-受体可分为DA1-和DA2-两种亚型。主要分布于肾脏血管、冠状血管和肠系膜血管肾脏血管、冠状血管和肠系膜血管等部位，激动后使血管扩张(小剂量时)。目前认为DA在传出神经系统中也具有递质的功能。(补充)15传出神经系统受体分子机制传出神经系

7、统受体分子机制G蛋白偶联受体蛋白偶联受体M-R-R-R配体门控离子通道受体配体门控离子通道受体N-R16三、传出神经系统的主要生理功能三、传出神经系统的主要生理功能效应器效应器NAAch心心脏脏心肌收缩力心肌收缩力心率心率传导传导 增强增强 加快（加快（1）加快加快减弱减弱减慢减慢减慢减慢平平滑滑肌肌血血管管皮肤粘膜、内脏皮肤粘膜、内脏骨骼肌血管骨骼肌血管 收缩（收缩（1）舒张（舒张（2）舒张舒张舒张舒张(交感神经交感神经)支气管、气管支气管、气管胃肠、尿道、胆道胃肠、尿道、胆道括约肌括约肌眼眼舒张（舒张（2）舒张（舒张（2）收缩（收缩（1）扩瞳（扩瞳（1）收缩收缩收缩收缩舒张舒张缩瞳缩瞳腺腺

8、体体汗腺汗腺胃肠道及呼吸道腺体胃肠道及呼吸道腺体手心脚心分泌手心脚心分泌（1）分泌分泌(交感神经交感神经)分泌分泌神经节神经节兴奋（兴奋（N1）骨骼肌骨骼肌收缩收缩（N2）17四、传出神经系统药物分类 1.直接作用于受体：激动药和阻断药（拮抗药）。2.影响递质：（1）影响递质的贮存：利舍平 （2）影响递质的释放：麻黄碱 （3）影响递质的消除：抗胆碱酯酶药 作用靶点：受体和递质 药理作用：与递质相似或相反的作用常用传出神经系统药物的分类常用传出神经系统药物的分类拟似药拟似药拮抗药拮抗药（一）胆碱受体激动药（一）胆碱受体激动药 1M，N受体激动药（卡巴胆碱）受体激动药（卡巴胆碱）2M受体激动药（受

9、体激动药（毛果芸香碱毛果芸香碱）3N受体激动药（烟碱）受体激动药（烟碱）（二）抗胆碱酯酶药（二）抗胆碱酯酶药（新斯的明新斯的明）（三）肾上腺素受体激动药（三）肾上腺素受体激动药1受体激动药受体激动药（1）1、2受体激动药受体激动药(去甲肾上腺素去甲肾上腺素)（2）1受体激动药（去氧肾上腺素）受体激动药（去氧肾上腺素）（3）2受体激动药（可乐定）受体激动药（可乐定）2、受体激动药（受体激动药（肾上腺素肾上腺素）3受体激动药受体激动药（1）1、2受体激动药受体激动药(异丙肾上腺素异丙肾上腺素)（2）1受体激动药（多巴酚丁胺）受体激动药（多巴酚丁胺）（3）2受体激动药（沙丁胺醇）受体激动药（沙丁胺醇

10、）（一）胆碱受体阻断药（一）胆碱受体阻断药 1M受体阻断药受体阻断药（1）非选择性）非选择性M受体阻断药（受体阻断药（阿托品阿托品）（2）M1受体阻断药（哌仑西平）受体阻断药（哌仑西平）2N受体阻断药受体阻断药（1）NN受体阻断药（六甲双铵）受体阻断药（六甲双铵）（2）NM受体阻断药（受体阻断药（琥珀胆碱琥珀胆碱,筒箭毒碱筒箭毒碱）（二）胆碱酯酶复活药（二）胆碱酯酶复活药(碘解磷定）碘解磷定）（三）肾上腺素受体阻断药（三）肾上腺素受体阻断药1.受体阻断药受体阻断药（1）1、2受体阻断药受体阻断药 短效类（短效类（酚妥拉明酚妥拉明）长效类（酚苄明）长效类（酚苄明）（2）1受体阻断药（哌唑嗪）受体

11、阻断药（哌唑嗪）（3）2受体阻断药（育亨宾）受体阻断药（育亨宾）2受体阻断药受体阻断药（1）1、2受体阻断药（受体阻断药（普萘洛尔普萘洛尔）（2）1受体阻断药（阿替洛尔）受体阻断药（阿替洛尔）（3）2受体阻断药（布他沙明）受体阻断药（布他沙明）3.、受体阻断药（拉贝洛尔）受体阻断药（拉贝洛尔）拟胆碱药拟胆碱药定义：一类作用与定义：一类作用与Ach相似的药物。相似的药物。分类：分类：1.胆碱受体激动药胆碱受体激动药 M、N胆碱受体激动药：乙酰胆碱（略）胆碱受体激动药：乙酰胆碱（略）M胆碱受体激动药：胆碱受体激动药：毛果芸香碱毛果芸香碱 N胆碱受体激动药：烟碱（略）胆碱受体激动药：烟碱（略）2.抗

12、胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 易逆性：易逆性：新斯的明新斯的明、毒扁豆碱、毒扁豆碱 难逆性：有机磷酸酯类难逆性：有机磷酸酯类19第五章第五章 胆碱能系统激动药和阻断药胆碱能系统激动药和阻断药20毛果芸香碱（毛果芸香碱（pilocarpine，匹鲁卡品），匹鲁卡品）【作用机制】直接激动M受体，产生M样作用。【药理作用】对眼和腺体作用明显 因穿透力强，分布及作用广泛，临床仅眼科使用 1.缩瞳：瞳孔括约肌收缩 2.降低眼内压：缩瞳前房角扩大加速房水回流 3.调节痉挛：睫状肌收缩悬韧带松弛晶状体变凸视近物清楚M胆碱受体激动药21【临床应用】1.青光眼 特征:眼内压升高,视力减退,视神经乳头凹陷 作用快(0.

13、5h),温和,短暂(4-8h),刺激性小。【不良反应】过量或吸收作用致M受体过度兴奋症状。闭角型闭角型 （充血性青光眼（充血性青光眼)开角型开角型 （单纯性青光眼）（单纯性青光眼）青青光光眼眼前房角间隙狭窄前房角间隙狭窄巩膜静脉窦血管硬化巩膜静脉窦血管硬化眼内压眼内压2.虹膜炎：与扩瞳药交替使用，防止粘连。注：注：滴眼时应滴眼时应压迫眼内眦压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用，防止药液吸收产生副作用22毒蕈碱毒蕈碱 有毒野生蘑菇中的成分中毒症状：M样症状解救：洗胃+阿托品N胆碱受体激动药 烟碱烟碱(nicotine,尼古丁)烟草中提取 N样作用，毒理学意义23Ach-胆碱酯酶复合物迅速水解酶活性

14、恢复抗胆碱酯酶药【作用机制】与AchE牢固结合，使AchE活性受抑，导致Ach堆积而产生拟胆碱作用。易逆性抗AchE药：有临床治疗价值 新斯的明-胆碱酯酶复合物缓慢水解酶活性受抑难逆性抗AchE药：只有毒理作用 有机磷-胆碱酯酶复合物不能自动水解酶活性 需用AchE复活药（解磷定）恢复注：胆碱酯酶分为真性和假性两类分类24易逆性抗AChE药眼M样作用缩瞳,调节痉挛平滑肌胃肠(+)血管(-)心脏(-)较弱 腺体(+)N样作用N2-R(+)骨骼肌(+)中枢作用治疗量(+)高剂量(-)/麻痹临床应用泌尿道(+)青光眼 术后腹气胀、尿潴留竞争性肌松药过量解救阿尔茨海默病药理作用重症肌无力26阿尔茨海默

15、病阿尔茨海默病，又称老年性痴呆是一种与年龄高度相关的、以进行性认知障碍和记 忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。目前的治疗策略是采用抗胆碱酯酶药增强中枢胆碱能神经功能如他克林、多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏。重症肌无力重症肌无力自身免疫性神经肌肉接头传递障碍性疾病发病机制：产生NM受体的抗体 NM受体数目减少临床症状：骨骼肌出现进行性肌无力，表现为眼睑下垂、咀嚼和吞咽困难，严重者出现呼吸肌麻痹。27新斯的明（neostigmine）【药理作用】1.对骨骼肌兴奋作用最强 作用机制：抑制AchE 直接激动N2受体 促进运动神经末梢释放Ach 2.对胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强 3.对心脏有一

16、定抑制作用 4.对腺体、眼、血管和支气管平滑肌的作用弱 【作用机制】易逆性抑制AchE，产生M和N样作用。【体内过程】季铵盐、脂溶性低、穿透力差 口服吸收少而不规则，不易透过血脑屏障和眼角膜。28【临床应用】1.重症肌无力：首选2.术后腹气胀和尿潴留3.阵发性室上性心动过速4.竞争性肌松药过量中毒【不良反应】过量出现胆碱能神经过度兴奋症状，并使肌无力加重。禁用于机械性肠或泌尿道梗阻29 毒扁豆碱（毒扁豆碱（physostigmine,依色林依色林 eserine）【特点】1.叔胺类、脂溶性高、易透过血脑屏障和眼角膜。2.无直接激动N2受体作用，副作用大。3.临床局部用于治疗青光眼，与毛果芸香碱

17、比较，起效快(5min)、作用强、持久(1-2d)，刺激性大。【特点】1.易逆性抑制中枢AchE活性 2.主要用于阿尔茨海默病 3.有肝毒性 他克林（他克林（tacrine）30常用抗AChE药比较31有机磷酸酯类有机磷酸酯类 杀虫剂、化学武器【中毒机制】难逆性抑制AchE难逆性抗AChE药脂溶性高，穿透力强。【中毒表现】M样和N样症状、中枢症状。【解救措施】1.清除毒物：洗胃、导泻 2.解救药物：M受体阻断药(对症)阿托品 AchE复活药(对因)解磷定32胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药定义：与胆碱受体结合，产生与Ach相反作用的药物。分类：1.M胆碱受体阻断药 天然：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱

18、 合成：后马托品、溴丙胺太林等 2.N胆碱受体阻断药 N1受体阻断药(神经节阻断药)：略 N2受体阻断药(骨骼肌松弛药)：除极化型(非竞争型)肌松药：琥珀胆碱 非除极化型(竞争型)肌松药：筒箭毒碱33一、阿托品和阿托品类生物碱【来源】植物生物碱，提取所得的消旋莨菪碱即为阿托品 M胆碱受体阻断药34 阿托品（atropine）【体内过程】穿透力强，分布广泛。【作用机制】竞争性阻断M受体【药理作用和临床应用】与胆碱神经功能有关，靶器官敏感性差异大 依次为：腺体眼心脏平滑肌血管CNS 药理作用抑制腺体分泌抑制腺体分泌唾液腺、汗腺最明显泪腺、呼吸道腺其次胃腺弱（哌仑西平强）全身麻醉前给药流涎盗汗哌仑西

19、平治疗胃溃疡器官1.腺体临床应用35 用途3.平 滑 肌 松弛内脏平滑肌松弛内脏平滑肌胃肠平滑肌最强尿道和膀胱逼尿肌其次 输尿管和胆管作用较弱支气管、子宫作用弱解痉缓解胃肠绞痛膀胱刺激症状胆肾绞痛合用哌替定异丙托品治疗哮喘器官器官 作用2.眼扩瞳扩瞳：瞳孔括约肌松弛 升高眼内压升高眼内压：扩瞳前房角变窄阻碍房水回流 调节麻痹调节麻痹：睫状肌松弛悬韧带拉紧晶状体变扁平视近物模糊 虹膜睫状体炎验光配镜(儿童用)：准确测晶状体屈光度眼底检查(合成品取代)缺点:作用时间长72h 用途5.血管 治疗量：拮抗Ach引起的血管扩张和血压下降大剂量：扩张血管扩张血管，但与M受体阻断作用无关感染性休克：解除血管

20、痉挛、改善微循环器官器官 作用4.心脏心率减慢(1mg)房室传导加快缓慢型心律失常：窦房阻滞、房室阻滞6.CNS 兴奋，严重时转为抑制7.其他解救有机磷酸酯类中毒37【不良反应】多1.治疗量常见：干、瞎、红、心悸、便秘等。2.过量时症状加重，并出现中枢兴奋现象。3.中毒时转为抑制，产生昏迷、呼吸麻痹。解救：洗胃、导泻、毒扁豆碱【禁忌症】青光眼、前列腺肥大者。381.穿透力差，不易进入CNS。2.解除内脏平滑肌痉挛和血管痉挛作用似阿托品，对眼和腺体作用弱。3.主要用于感染性休克，内脏绞痛。1.穿透力强，易进入CNS，引起CNS抑制。2.腺体作用强而其他作用相对较弱。3.主要用于麻醉前给药，晕动病

21、和帕金森病。【特点】东莨菪碱（东莨菪碱（scopolamine）洋金花来源洋金花来源【特点】山莨菪碱（山莨菪碱（anisodamine,654-2）391.扩瞳药：后马托品和尤卡托品 作用短暂，用于扩瞳、验光及眼底检查2.解痉药：溴丙胺太林（普鲁本辛）：季铵类，穿透力差 口服吸收不完全，对胃肠道M-R选择性高，用于胃十二指肠溃疡、胃肠痉挛、呕吐等。贝那替秦（胃复康）：叔胺类，穿透力强 口服易吸收，有安定作用，用于伴焦虑症溃疡病。3.选择性M1受体阻断药：哌仑西平 用于消化性溃疡二、阿托品的合成代用品40N1受体阻断药(神经节阻断药)：目前无有临床治疗意义而不良反应小的药物N2受体阻断药(骨骼肌

22、松弛药)：辅助麻醉，或用于某些特殊检查。根据其作用方式的特点，分为：除极化型(非竞争型)肌松药：琥珀胆碱 非除极化型(竞争型)肌松药：筒箭毒碱N胆碱受体阻断药41一、除极化型肌松药（非竞争型肌松药）琥珀胆碱（琥珀胆碱（Succinylcholine，Scoline，司可林，司可林)【作用机制】1.相阻断：持久除极化阻断 与N2受体结合产生与Ach相似但较持久的除极化(即持续激动N2受体)骨骼肌先兴奋(肌束颤动)后松弛2.相阻断：非除极化阻断 42【特点】1.常先出现短时肌束颤动2.连续用药可产生快速耐受性3.由假性胆碱酯酶迅速代谢，作用时间短暂。4.抗胆碱酯酶药不仅不拮抗其肌松作用，反加强之。

23、5.无神经节阻断作用 43【药理作用】肌松作用快而短暂：iv，先出现短时肌束颤动，1min起效，2min达高峰，5min消失。肌松顺序：颈部肩胛、腹部、四肢呼吸肌 以颈部和四肢肌肉作用最明显【临床应用】iv：气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作。iv gtt：辅助全身麻醉。44【不良反应】1.术后肌痛2.血钾升高3.眼压升高4.呼吸肌麻痹、窒息：抢救用人工呼吸机 不能用抗胆碱酯酶药解救5.其他：恶性高热，促组胺释放45二、非除极化型肌松药（竞争型肌松药）筒箭毒碱（筒箭毒碱（d-tubocurarine）已被阿曲库铵等代替用作麻醉辅助药【来源与历史】植物中提取 南美洲 箭毒（Curarine

24、）打猎和战斗【作用机制】与N2受体结合，但无除极化作用阻断Ach与N2受体结合竞争性阻断Ach的除极化作用骨骼肌松弛。46【药理作用】肌松作用快、久：iv，4-6min起效，持续80-120min肌松顺序：眼肌四肢、颈部、躯干肋间肌膈肌【特点】1.无肌束颤动 2.抗胆碱酯酶药可对抗其肌松作用 3.有神经节阻断作用【临床应用】辅助全身麻醉47【其他非除极化型药物分类】长效类：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵 80min 中效类：阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵 30-90min 短效类：米库氯铵 12-18min【不良反应】神经节阻断和释放组胺作用：心率减慢、血压下降、支气管痉挛 呼吸肌麻痹：抢救用呼吸

25、机及抗胆碱酯酶药48两类肌松药作用特点比较两类肌松药作用特点比较特点除极化型(非竞争型)非除极化型(竞争型)代表药琥珀胆碱 筒箭毒碱作用机制与N2受体结合持续激动N2受体与N2受体结合不激动N2受体肌束颤动有无作用时间短、4-6min长、80min临床用途气管插管,辅助麻醉辅助麻醉不良反应肌痛 血钾呼吸肌麻痹神经节阻断促组胺释放呼吸肌麻痹解救人工呼吸不能用新斯的明解救人工呼吸+新斯的明49瞳孔括约肌瞳孔括约肌M瞳孔开大肌瞳孔开大肌瞳孔瞳孔 Pupil50房水的产生及回流房水的产生及回流房水生成增加或回流受阻房水生成增加或回流受阻眼内压升高眼内压升高受体阻断药、碳酸酐酶抑制剂减少房水生成受体阻断药、碳酸酐酶抑制剂减少房水生成51屈光度的调节52