临床生物化学检验技术-第13章-肾脏疾病的生物化课件.ppt

1、 Chemical diagnosis of renal diseases第十三章第十三章 肾脏疾病的生物化肾脏疾病的生物化学检验学检验v掌掌握：握：内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐、内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐、CysC和尿中蛋白质的测定依据、临床意义、评价，肾和尿中蛋白质的测定依据、临床意义、评价，肾清除率、自由水清除率的定义、临床意义，检测清除率、自由水清除率的定义、临床意义，检测肾小球、肾小管功能的指标及应用。肾小球、肾小管功能的指标及应用。v熟悉：熟悉：肾脏的基本功能，肾脏疾病的主要临床生肾脏的基本功能，肾脏疾病的主要临床生物化学变化，肾功能检验项目的选择与应用。物化学变化，肾功能检

2、验项目的选择与应用。v了解：了解：肾脏的基本结构，常见肾脏疾病的生物化肾脏的基本结构，常见肾脏疾病的生物化学诊断。学诊断。教学目标与要求教学目标与要求一、一、概述概述二、二、肾脏疾病的生物化学检测检验项目与检测方法肾脏疾病的生物化学检测检验项目与检测方法三、三、临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用2023-5-184l肾脏的结构特点肾脏的结构特点l肾脏的基本功能肾脏的基本功能l肾脏疾病的主要临床生物化学变化肾脏疾病的主要临床生物化学变化 第一节第一节 概述概述 肾脏是一个肾脏是一个2424小时工作的小时工作的“清洗工厂清洗工厂”。外形象蚕豆，。外

3、形象蚕豆，左右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，左右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大每一个肾脏的大小都和自己的拳头差不多大。小都和自己的拳头差不多大。肾肾 脏脏输输 尿尿 管管尿尿 道道 膀膀 胱胱静静 脉脉尿尿 液液 从从 这这 里里 排排 出出尿尿 液液 在在 这这 里里 生生 成成动动 脉脉身体里的血液不停地从身体里的血液不停地从这里流进肾脏这里流进肾脏正常人每天平均尿量正常人每天平均尿量1500150020002000毫升毫升 “工厂工厂”，“工人工人”，丧失仅存，丧失仅存20%时，仍然可以维持时，仍然可以维持人体正常生活，而不为察觉。人体正常生活，而不为察觉。肾脏是机

4、体内最重要的排泄器官（泌尿功肾脏是机体内最重要的排泄器官（泌尿功能）、内分泌器官。能）、内分泌器官。代谢终产物排出量：代谢终产物排出量：35g/d,尿量尿量15mlH2O/g固固体物质，体物质，500ml/d。血、尿生物化学检验，是指导肾脏疾病诊血、尿生物化学检验，是指导肾脏疾病诊断和治疗的重要指标。断和治疗的重要指标。P211Gross structure of the kidney肾盏肾盏髓质髓质皮质皮质输尿管输尿管肾盂肾盂肾乳头肾乳头 是肾的是肾的结构和功能的基本单位结构和功能的基本单位，它与集合，它与集合管共同完成泌尿功能。管共同完成泌尿功能。（一）肾单位（一）肾单位nephronre

5、nal corpuscle 肾小体肾小体Glomerulus 肾小球肾小球Renal capsule 肾小肾小 囊囊renal tubule 肾小管肾小管远端小管远端小管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段降支降支collecting duct 集合管集合管升支升支一、肾脏的基本结构与功能一、肾脏的基本结构与功能 血供十分丰富，安静时：血供十分丰富，安静时：1200ml血液血液/min（约占心排出血量的（约占心排出血量的20%25%）。）。（二）肾的血管与血供（二）肾的血管与血供肾皮质：肾皮质：94%外髓：外髓：5%6%内髓：内髓：1%生理意义：生理意义：参与全身的血流量的重新分配的参与全身的血流

6、量的重新分配的调节，以适应整体生理活动的需要（应激时肾调节，以适应整体生理活动的需要（应激时肾的缺血坏死）。的缺血坏死）。血流量血流量肾血流量肾血流量 清除废物和多余的水分清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定，维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡保持水、电解质和酸碱平衡 维持骨骼的强壮维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成促进红细胞的生成1.1.泌尿功能泌尿功能2.2.内分泌功能内分泌功能3.3.参与氨基酸和糖代谢参与氨基酸和糖代谢4.4.维持血压维持血压（三）、肾脏的基本功能（三）、肾脏的基本功能 肾小球滤过肾小球滤过(glomerulal filtration)：是指血液是指血液

7、流经肾小球毛细血管网时，血液中的水和小分流经肾小球毛细血管网时，血液中的水和小分子物质，包括分子量较小的血浆蛋白，通过滤子物质，包括分子量较小的血浆蛋白，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能l原尿与血液的区别原尿与血液的区别：原尿不含血细胞和部分血：原尿不含血细胞和部分血浆蛋白质浆蛋白质,其余成分与血浆相同。其余成分与血浆相同。P212结构基础结构基础滤过膜滤过面积和通透性滤过膜滤过面积和通透性动力基础动力基础有效滤过压有效滤过压物质基础物质基础肾血流量肾血流量l决定肾小球滤过作用的因素决定肾小球滤过作用的因素：GFR(glomer

8、ular filtration rate)：单位时间内两肾生成的滤液量单位时间内两肾生成的滤液量(肾小球肾小球滤过量的大小滤过量的大小)。取决于肾血流量、。取决于肾血流量、EFP和和FF。（一）滤过膜滤过面积和通透性（一）滤过膜滤过面积和通透性滤过膜结构滤过膜结构：具有一定的：具有一定的孔径和电荷选择性孔径和电荷选择性（通透与截留）。（通透与截留）。肾小球系膜的调节肾小球系膜的调节：通过系膜：通过系膜 细胞收缩和改细胞收缩和改变基质的物理性状调节滤过屏障。变基质的物理性状调节滤过屏障。肾小球滤过膜肾小球滤过膜基膜层基膜层毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞肾小囊上皮细胞肾小囊上皮细胞滤过膜滤过膜内

9、层：内层：毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞中层：中层：基膜层基膜层主要的屏障主要的屏障外层：外层：肾小囊上皮细胞肾小囊上皮细胞孔径屏障孔径屏障size barrier滤过屏障滤过屏障电荷屏障电荷屏障charge barrier起主要作用，自由通过起主要作用，自由通过（2nm/40KD），几乎不能），几乎不能通过（通过（4nm/70KD）。）。唾液酸的负电荷，带正电唾液酸的负电荷，带正电荷的物质易通过。荷的物质易通过。（二）有效滤过压（二）有效滤过压（effective filtration pressure，EFP）肾小球有效滤过压：肾小球有效滤过压：2.0kPa 举例举例有效滤过压示意图有效

10、滤过压示意图入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉血液血液 （三）肾血流量（三）肾血流量 血供十分丰富，安静时：血供十分丰富，安静时：1200ml1200ml血液血液/min/min（约占心排出血量的（约占心排出血量的20%-25%20%-25%）。）。生理意义：生理意义：参与全身血流量的重新分配调节，参与全身血流量的重新分配调节，以适应整体生理活动的需要（应激时肾的缺血以适应整体生理活动的需要（应激时肾的缺血坏死）。坏死）。内髓：内髓：1%1%外髓：外髓：5%5%6%6%肾皮质：肾皮质：94%94%血流量血流量肾血流肾血流量量肾小管和集合管的转运功能肾小管和集合管的转运功能包括重吸收和排泌

11、（分泌）包括重吸收和排泌（分泌）一般机体所需要的物质，如葡萄糖、一般机体所需要的物质，如葡萄糖、氨基酸、氨基酸、ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+等。等。重吸重吸收方式收方式1.1.肾小管的重吸收肾小管的重吸收被动重吸收被动重吸收：顺浓度差或电位差。：顺浓度差或电位差。主动重吸收主动重吸收：逆浓度差或电位差。：逆浓度差或电位差。水、尿素等水、尿素等补充补充2.2.肾小管重吸收部位与功能肾小管重吸收部位与功能 近曲小管：最重要的部位：远曲小管、集合管远曲小管、集合管：重吸收部分水和重吸收部分水和NaNa+，髓袢髓袢：主要重吸收一部分水和：主要重吸收一部分水和NaClNaCl，几乎

12、全部重吸收几乎全部重吸收（葡萄糖、氨基酸、维生素、微量蛋白），大（葡萄糖、氨基酸、维生素、微量蛋白），大部分重吸收（部分重吸收（NaNa+、K K+、ClCl-、HCOHCO3-3-）。）。受血管加压素和醛固酮调节，受血管加压素和醛固酮调节，决定终尿量与质，决定终尿量与质，参与机体对体液及酸碱平衡的调节，维持内环参与机体对体液及酸碱平衡的调节，维持内环境稳定。境稳定。“逆流倍增逆流倍增”，尿液的浓缩稀释等功能。尿液的浓缩稀释等功能。在降支内水的重吸收大于溶质的重吸收，使管内在降支内水的重吸收大于溶质的重吸收，使管内液的渗透压升高，形成渗透梯度，最高可达液的渗透压升高，形成渗透梯度，最高可达12

13、00mOsm/kg1200mOsm/kg以上，升支不透水，而溶质却不断以上，升支不透水，而溶质却不断被重吸收，形成逆向的渗透梯度，即从高渗又逐被重吸收，形成逆向的渗透梯度，即从高渗又逐渐下降到等渗，甚至低渗；此段中渗透压变化的渐下降到等渗，甚至低渗；此段中渗透压变化的过程称为逆流倍增。过程称为逆流倍增。逆流倍增逆流倍增（counter-current multiplication）3.3.重吸收效率与阈值重吸收效率与阈值 重吸收量达重吸收量达99%99%：原尿量（原尿量（180L180L），终尿量（），终尿量（1.5L1.5L）重吸收是有选择性的、有一定限度。重吸收是有选择性的、有一定限度。肾

14、阈肾阈/最大重吸收量：最大重吸收量：当血浆中某物质浓度过高，当血浆中某物质浓度过高，超过肾小管重吸收能力时，就出现在尿中，此超过肾小管重吸收能力时，就出现在尿中，此时其血浆浓度称为肾阈。时其血浆浓度称为肾阈。如肾糖阈：如肾糖阈：8.98.910.0mmol/L10.0mmol/L。肾小管、集合管的排肾小管、集合管的排/分泌作用分泌作用被动排泌：被动排泌：弱碱弱碱(氨、奎宁等氨、奎宁等)和弱酸和弱酸(水杨酸水杨酸等等)，以及，以及NaNa+重吸收耦联的重吸收耦联的H H+、K K+排泌和非排泌和非离子型扩散等。离子型扩散等。主动分泌：主动分泌：酚红酚红(PSP)(PSP)、青霉素、碘锐特、青霉素

15、、碘锐特、对氨基马尿酸对氨基马尿酸(PAH)(PAH)、有些强碱性物质、有些强碱性物质如组织胺等。如组织胺等。1.1.排泌方式排泌方式补充补充2.2.排泌部位与功能排泌部位与功能 远曲小管和集合管远曲小管和集合管泌钾功能：泌钾功能：方式：方式：K K+-Na-Na+交换交换 ，近端小管的排泌功能：肌酐和对氨基马尿酸、近端小管的排泌功能：肌酐和对氨基马尿酸、青霉素、酚红。青霉素、酚红。分泌的主要物质为分泌的主要物质为H H+、K K+、NHNH3 3等。等。近端小管、远端小管和集合管都有近端小管、远端小管和集合管都有泌泌H H+功能功能：方式：方式：H H+-Na-Na+交换交换，分泌分泌NHN

16、H3 3，2023-5-1828二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化l各种原因引起肾功能损害时，将造成肾脏泌尿各种原因引起肾功能损害时，将造成肾脏泌尿功能减退或丧失，出现代谢废物（尤其是蛋白功能减退或丧失，出现代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及肾脏内分泌功能失调等临酸碱平衡失调，以及肾脏内分泌功能失调等临床表现。床表现。2023-5-1829（一）蛋白质及其代谢物异常（一）蛋白质及其代谢物异常 l1.氮质血症氮质血症l2.蛋白尿蛋白尿l3.低蛋白血症低蛋白血症2023-5-183

17、01.氮质血症氮质血症l氮质血症氮质血症（azotemia）l指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（nonprotein nitrogen，NPN）含量的显著升高。）含量的显著升高。l氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。l氮质血症发生的主要机制是：氮质血症发生的主要机制是：l（1）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。常碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。常见发病病因：肾前性见发病病因：

18、肾前性:肾脏灌流不足，肾脏灌流不足，GFR降低；肾性降低；肾性(或器质性或器质性)；肾后性：尿路梗阻。；肾后性：尿路梗阻。l（2）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。2023-5-18312.蛋白尿蛋白尿l蛋白尿蛋白尿(proteinuria)l指尿蛋白量指尿蛋白量150mg24h的尿；若的尿；若3.5g24h，则为大，则为大量蛋白尿。量蛋白尿。l蛋白尿形成的主要类型和机制是：蛋白尿形成的主要类型和机制是：l（1）肾小球性蛋白尿）肾小

19、球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。该：病理情况下最常见的一种类型。该类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达2g/24h以上，尿蛋白分子质以上，尿蛋白分子质量多为量多为70100kD，以白蛋白为主，约占，以白蛋白为主，约占70%80%。l（2）肾小管性蛋白尿：肾小管性蛋白尿：该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超过过11.5g/24h，尿蛋白分子量多为，尿蛋白分子量多为1040kD，主要成分为，主要成分为溶菌酶、溶菌酶、2微球蛋白等；如蛋白定量微球蛋白等；如蛋白定量2.0g/24h，分子量，分子量70kD，应考虑同时合并肾小球性蛋白尿。，应考虑同时合

20、并肾小球性蛋白尿。l此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。2023-5-18323.低蛋白血症低蛋白血症l低蛋白血症低蛋白血症（hypoproteinemia）l血浆总蛋白质低于血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于，或白蛋白浓度低于30g/L者。者。l肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋白质丢失（如肾病综合征、狼疮性肾炎、白质丢失（如肾病综合征、狼疮性肾炎、DM性肾性肾病）。此外，肾脏疾患（如尿毒症等）

21、引起的蛋白病）。此外，肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因。解加速也是重要病因。2023-5-1833（二）血脂异常（二）血脂异常l高脂血症高脂血症(hyperlipomia)l是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范围的病症。引起高脂血症的肾脏疾病主要有肾病综围的病症。引起高脂血症的肾脏疾病主要有肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。合征、糖尿病肾病和尿毒症等。l肾病综合征的主要临床表现之一，特点：肾病综合征的主要临床表现之一，特点：l（1）各种脂

22、质成分均发生变化。）各种脂质成分均发生变化。l（2）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。有关。2023-5-1834（三）凝血因子异常（三）凝血因子异常l1.高凝状态高凝状态l高凝状态是肾病综合征临床表现之一。高凝状态是肾病综合征临床表现之一。l其主要机制：其主要机制：l由于血浆中的一些凝血因子在血浆中浓度常明显增高。由于血浆中的一些凝血因子在血浆中浓度常明显增高。l抗凝血酶抗凝血酶可从患者尿中大量丢失而严重减少可从患者尿中大量丢失而严重减少,这是这是高凝状态的重要原因；高凝状态的重要原因；l血小板集聚力亦增高；血小板集聚力亦增高；l集聚的血小板

23、释放集聚的血小板释放-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。腺素分解而加重高凝状态。肾功能损害的病因和阶段不同肾功能损害的病因和阶段不同，凝血与抗凝血因子会，凝血与抗凝血因子会出现不同的变化，临床可表现不同的变化，临床可表现为出现不同的变化，临床可表现不同的变化，临床可表现为高凝状态和出血倾向。高凝状态和出血倾向。2023-5-1835（三）凝血因子异常（三）凝血因子异常l2.出血倾向出血倾向l急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向，临急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向，临床表现为鼻出血、皮下瘀斑、牙龈及消化道出血、月床表现为鼻出血、皮下瘀

24、斑、牙龈及消化道出血、月经过多等。经过多等。l其发生的其发生的主要原因主要原因是：是：l体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；l毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；l酸中毒时毛细血管脆性增加；酸中毒时毛细血管脆性增加；l凝血酶原的生成受到抑制。凝血酶原的生成受到抑制。2023-5-1836（四）水平衡失调（四）水平衡失调l1.尿量异常尿量异常l（1）少尿与无尿）少尿与无尿l（2）多尿）多尿l（3）夜尿增多）夜尿增多l2.水肿：水肿：过多的液体积聚在人体组织间隙使组过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。织肿胀

25、。（五）电解质平衡失调（五）电解质平衡失调1.低钠血症低钠血症2.高钾血症高钾血症 3.低钾血症低钾血症4.高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症1.1.低钠血症低钠血症l肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，高钠血症少见。其主要原因是水摄低钠血症，高钠血症少见。其主要原因是水摄入过多，引起体液（特别是细胞外液）增加，入过多，引起体液（特别是细胞外液）增加，Na+被稀释被稀释。2.2.高钾血症、低钾血症高钾血症、低钾血症 l高钾血症高钾血症 l肾功能衰竭时，尿钾排出减少引起钾在体内蓄积；肾功能衰竭时，尿钾排出减少引起钾在体内蓄积；使用保钾利尿剂

26、也可加重高血钾使用保钾利尿剂也可加重高血钾。l低钾血症低钾血症 l急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过1000ml/24h时，时，由于肾小管功能尚未完全恢复，使大量由于肾小管功能尚未完全恢复，使大量K+随尿排出，随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症如补充不足，可发生低钾血症。3.3.高磷血症、低钙血症高磷血症、低钙血症 l由于肾排磷功能受损，常有高磷血症，尤其是由于肾排磷功能受损，常有高磷血症，尤其是广泛组织创伤等造成的高分解代谢病人，血磷广泛组织创伤等造成的高分解代谢病人，血磷可高达可高达1.92.6mmol/L。l由于高磷血症，肾生成由于高磷血症，肾生成1,25-(

27、OH)2D3 及骨骼及骨骼对对PTH的钙动员作用减弱，因此低钙血症也较的钙动员作用减弱，因此低钙血症也较常见常见。（六）酸碱平衡失调（六）酸碱平衡失调l肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为l1.肾衰竭：肾衰竭：肾小球和肾小管疾病均可引起肾脏功能肾小球和肾小管疾病均可引起肾脏功能衰竭，肾小球性肾功能衰竭时，当衰竭，肾小球性肾功能衰竭时，当GFR不足正常的不足正常的20%，血浆中酸性物质（，血浆中酸性物质（HPO42-、SO42-和有机酸等）和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（阴离子间隙（AG）增加类正常血氯性代谢性酸

28、中毒。增加类正常血氯性代谢性酸中毒。l2.肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：是指各种原因导致肾小管酸化是指各种原因导致肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性正常类高血氯性代谢性酸中毒酸中毒。2023-5-1842l一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查l二、肾近端小管功能检查二、肾近端小管功能检查l三、肾远端小管功能检查三、肾远端小管功能检查l四、肾血流量检测四、肾血流量检测 第二节第二节 肾脏疾病的生物化学肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法检验项目与检测方法2023-5-1843一、肾小球功能检测指标一、肾小球功能检测指标l肾小球滤过功能检查肾小球滤过功

29、能检查l主要有肾小球滤过率、主要有肾小球滤过率、血液血液中小分子代谢终产物中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素血胱抑素C等）等检测；其中，肾小球滤过率尚不等）等检测；其中，肾小球滤过率尚不能直接测定，临床常应用肾清除试验原理，通过检能直接测定，临床常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映测肌酐清除率的方法间接反映GFR，或以血肌酐为，或以血肌酐为基础估算基础估算GFR。l肾小球屏障功能检查肾小球屏障功能检查l主要是主要是尿尿中大分子蛋白质检查。中大分子蛋白质检查。2023-5-1844（一）肾清除试验（

30、一）肾清除试验（renal clearance test,C）l【检测依据检测依据】l肾清除或廓清指当血液流经肾脏时，血浆中的某些肾清除或廓清指当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过和物质通过肾小球滤过和/或肾小管转运而排出体外或肾小管转运而排出体外的过程。的过程。l检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验。检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验。2023-5-18451肾清除率肾清除率l肾清除率（肾清除率（Cx）l表示肾脏在单位时间内表示肾脏在单位时间内(min)将某物质（将某物质（x）从一定量血浆中）从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（

31、ml），），它是衡量肾它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标，其大小主要由肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标，其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。小球、肾小管功能和肾血流量决定。l计算公式计算公式Cx(UxV)/PxlCx：某物质清除率：某物质清除率(ml/min)lV：每分钟尿量（：每分钟尿量（ml/min）lUx：尿中某物质的浓度：尿中某物质的浓度(mmol/L)lPx：血浆：血浆(清清)中某物质的浓度中某物质的浓度(mmoI/L)2023-5-1846 2标准化（或校正）标准化（或校正）l影响因素影响因素l由于此公式计算得到的肾清除率是被测者个体的检测结果，由于此公

32、式计算得到的肾清除率是被测者个体的检测结果，而个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差异，影而个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差异，影响结果的判断，因此，应将其结果以标准体表面积响结果的判断，因此，应将其结果以标准体表面积1.73m2（国人为（国人为1.61 m2）进行标准化计算。）进行标准化计算。l标准化的肾清除率标准化的肾清除率lCx（UxV）/Px（1.73/A）l个体体表面积（个体体表面积（A）：）：llgA(m2)=0.425lg 体重（体重（kg）+0.725lg 身高（身高（cm）-2.1442023-5-1848l【临床意义临床意义】l肾清除试验肾清除试验是反映肾

33、脏泌尿功能是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏最直接、最敏感感的试验。的试验。l应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等。肾血流量等。2023-5-1849肾清除试验及其临床意义肾清除试验及其临床意义2023-5-1850（二）肾小球滤过功能检查（二）肾小球滤过功能检查1、血血清清肌酐肌酐2、血血清清尿素尿素3、血胱抑素血胱抑素C4、内生肌酐清除率内生肌酐清除率5、常用肾小球滤过率估算、常用肾小球滤过率估算u项目检测依据项目检测依据n肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控

34、制饮食肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能。可反映肾小球滤过功能。1血肌酐血肌酐(serum creatinine，Scr)2023-5-1852l【检测方法检测方法】l血、尿中肌酐测定的方法主要有血、尿中肌酐测定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相法、酶法、高效液相色谱法。色谱法。l（1）Jaffe反

35、应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱性苦味反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱性苦味酸产生酸产生Jaffe反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在510nm的吸光度值，与肌酐含量成正比。此法为目前测定尿的吸光度值，与肌酐含量成正比。此法为目前测定尿和血清肌酐常用方法。和血清肌酐常用方法。l（2）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶联反应，使酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成变成NAD+，在，在340nm处吸光度（处吸光度（NADH吸收峰）值

36、吸收峰）值降低，其降低程度与血、尿中肌酐含量呈正比例。降低，其降低程度与血、尿中肌酐含量呈正比例。2023-5-1853l【参考范围参考范围】l（1）血清肌酐（）血清肌酐（Scr）：）：lJaffe速率法：速率法：l成人男性成人男性62115mol/L（0.71.3mg/dl）；）；l成人女性成人女性5397mol/L（0.61.1mg/dl）；）；l（2）尿肌酐（）尿肌酐（Ucr）：）：l8.8413.26mmol/24h（1.01.5g/24h）2023-5-1854l【临床意义临床意义】l（1）血肌酐增高：）血肌酐增高：l见于各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉见于各种肾病、急性

37、或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。损伤等。l肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高衰竭失代偿期肌酐中度增高(可达可达442.0mol/L)；尿毒；尿毒症时肌酐可达症时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。，为尿毒症诊断指标之一。l（2）血肌酐减低：）血肌酐减低：l见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。娠等。2023-5-1855l【评价评价】l（1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常

38、用指标。l（2）血肌酐与）血肌酐与CCr并不完全一致，并不完全一致，CCr较血肌酐更为敏感较血肌酐更为敏感。l（3）血肌酐水平比较）血肌酐水平比较稳定稳定，日内生理变动幅度在，日内生理变动幅度在10%以内，以内，但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）缩者）Scr浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水平偏低。平偏低。l（4）妊娠期内因生理原因）妊娠期内因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不可上升，但肌酐生成速度不变，变，Scr因血浆稀释作用而比正常人偏低，如孕妇因血浆稀释作用而

39、比正常人偏低，如孕妇Scr70.4mol/L（0.8mg/dl）应视为有升高倾向。）应视为有升高倾向。l（6）指甲肌酐测定可了解）指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。个月前血肌酐水平和肾功能状态。对鉴别急、慢性肾衰有帮助。对鉴别急、慢性肾衰有帮助。l项目检测依据项目检测依据l尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿素素（Urea）可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，但约但约50%可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄解代谢比较稳

40、定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，血能力。因此，血Urea浓度在一定程度上可反映肾浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能小球滤过功能。2.血尿素血尿素(serum urea，Urea)2023-5-1857l【检测方法检测方法】l尿素为体内蛋白质的终未小分子代谢产物。血尿素的浓度尿素为体内蛋白质的终未小分子代谢产物。血尿素的浓度取决于机体蛋白质的分解代谢速度、食物中蛋白摄取量及取决于机体蛋白质的分解代谢速度、食物中蛋白摄取量及肾脏的排泄能力。血肾脏的排泄能力。血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能。滤过功能。l血、尿中尿素测定的方法可分为两大类：血、

41、尿中尿素测定的方法可分为两大类：l尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色测定；次氯酸盐或酶偶联反应显色测定；l直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用，测定其产物。直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰一肟法。最常见的方法为二乙酰一肟法。2023-5-1858l【参考范围参考范围】l 血清尿素血清尿素2.98.2mmol/L。l【临床意义临床意义】l（1）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定不能作为早期肾

42、功能指标。定不能作为早期肾功能指标。l（2）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。l（3）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。2023-5-1859l【评价评价】l（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响。质分解或摄入的影响。l（2）血液氨甲酰血红蛋白）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated heamogloblin,CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，浓度虽与血清尿素浓度

43、有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。2023-5-18603.血半胱氨酸蛋白酶抑制剂血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC，CysC）l【检测依据检测依据】l分子量约分子量约13kD的低分子量蛋白质，机体内产生率及释的低分子量蛋白质，机体内产生率及释放入血速率衡定。放入血速率衡定。CysC可自由透过肾小球滤过膜，在可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分

44、解；近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解；CysC不和其他不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志变化的理想的内源性标志物。血物。血CysC多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。多采用胶乳颗粒增强免疫浊度法检测。2023-5-1861l【参考范围参考范围】l成人血成人血CysC为为0.62.5mg/L（免疫透射比浊法免疫透射比浊法）l【临床意义临床意义】l血血CysC浓度与

45、肾功能损害程度高度相关浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准，能够准确反映人体确反映人体GFR的变化。血的变化。血CysC可用于糖尿病肾可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能病肾脏滤过功能早期损伤的评价早期损伤的评价、高血压肾功能损、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。2023-5-1862l【评价评价】l CysC是低分子量蛋白质中与是低分子量蛋白质中与GFR最最相

46、关的内源性标志物，血相关的内源性标志物，血cys C浓度与浓度与GFR呈良好的呈良好的线性关系线性关系，其线性关系显，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血特别是在肾功能仅轻度减退时，血cys C的的敏感性高敏感性高于血肌酐。于血肌酐。2023-5-18634.内生肌酐清除率内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance，CCr）l【检测依据检测依据】l内生性肌酐为人体肌肉中磷酸肌酸的代谢产物。在严格控制内生性肌酐为人体肌肉中磷酸肌酸的代谢产物。在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成

47、量与尿液排出量相饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌。收，仅少量由近端小管排泌。l【检测方法检测方法】l依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时测定血依据肾清除试验原理，收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出和尿中肌酐浓度，依据公式可计算出CCr。l CCr(ml/min)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)/血肌酐浓度（血肌酐浓度（mol/L）=（CCr V）/PCr 2023-5-

48、1864l【参考范围参考范围】l成年男性校正成年男性校正CCr为为85125 ml/（min1.73m2）l成年女性校正成年女性校正CCr为为75115 ml/（min1.73m2）2023-5-1865l【临床意义临床意义】lGFR是临床评价肾脏功能的重要指标。是临床评价肾脏功能的重要指标。l（1）CCr降低：降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度。计损伤程度。CCr80 ml/（min1.73m2）时，提示有肾功能损伤；）时，提示有肾功能损伤；CCr 5080ml/（min1.73m2）为肾功能不全代偿期；）为肾功能不全代偿期；CC

49、r 2550 ml/（min1.73m2）为肾功能不全失代偿期；）为肾功能不全失代偿期；CCr25 ml/（min1.73m2）为肾功能衰竭期（尿毒症期）；）为肾功能衰竭期（尿毒症期）；CCr 10 ml/（min1.73m2）为尿毒症终末期。）为尿毒症终末期。l（2）指导临床治疗）指导临床治疗：临床上常依据：临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。肾脏排出为主的药物。2023-5-1866l【评价评价】l（1）测定）测定GFR比测定比测定血尿素、血肌

50、酐浓度更为灵血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠。敏可靠。l（2）采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对）采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对GFR测定的影响。肾小球滤过分数指测定的影响。肾小球滤过分数指GFR占流经占流经肾小球的血流量的比例。肾小球的血流量的比例。l（3）采用）采用菊粉清除率菊粉清除率（inulin clearance，Cin）为目前测定为目前测定GFR的的“金标准金标准”。测定测定GFRGFR比测定血浆尿素和肌酐含量比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。更为灵敏可靠。原因：原因：肾脏有强大的贮备能力，只有当肾脏有强大的贮备能力，只有当GFRGFR下降下降到正常的到正常的50%50%