中风后吞咽障碍中医诊疗方案课件.ppt

1、中风后吞咽障碍中风后吞咽障碍中医诊疗方案中医诊疗方案一、吞咽障碍的概念一、吞咽障碍的概念二、吞咽障碍的诊断二、吞咽障碍的诊断三、吞咽障碍的评定三、吞咽障碍的评定四、吞咽障碍的治疗四、吞咽障碍的治疗五、吞咽障碍的注意事项五、吞咽障碍的注意事项一、吞咽障碍的概念一、吞咽障碍的概念神经神经功能功能三叉神经三叉神经V V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动觉，咀嚼活动面神经面神经VIIVII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌面部表情肌舌咽神经舌咽神经IXIX 喉部感觉，舌面上的味蕾，吞咽动作，喉部感觉，舌面上的味蕾，吞咽动

2、作，唾液腺分泌唾液腺分泌迷走神经迷走神经X X颌及咽喉的肌肉感觉颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌下神经XIIXII舌内外肌和舌肌的运动舌内外肌和舌肌的运动副神经副神经XIXI协助迷走神经的活动协助迷走神经的活动吞咽的神经支配吞咽的神经支配颈部肌群颈部肌群摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔期）（口腔期）5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽期）（咽期）6.6.食块通过食道食块通过食道（食管期）（食管期）吞咽动作吞咽动作3

3、 3个时相个时相 准备期准备期1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。有进食残留。摄食程序摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症：进食速度；狼吞虎咽、异食症 纳食动作纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑：食

4、具失用、进食强迫哭笑摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。物送入口腔，亦多漏出。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；半流质半流质食物需通过食物需通过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬（舌体上

5、下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。锁，避免食物进入咽部。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段4.4.食物入咽（口腔期）食物入咽（口腔期）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，抵达诱

6、发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段5.5.食块通过咽部（咽期）食块通过咽部（咽期）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约咽反射，正常人完成该反射历时约0

7、.50.5s s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。气管闭锁不全所致。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段6 6、食块通过食道（食管期）、食块通过食道（食管期）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。气管相

8、交处、贲门处（食管胃括约肌）。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段口腔期口腔期:属随意性运动，主要由属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌口轮匝肌、咬肌参与。参与。咽期咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，主要由经时，即可触发自发性吞咽反射，主要由舌肌、咽喉舌肌、咽喉肌肌参与。参与。食管期食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食食管上括约肌管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，进入食管，

9、再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。完成吞咽动作。摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段(肌肉肌肉)咽及吞咽运动的咽及吞咽运动的适应性极强适应性极强，能根据吞咽物的特性做，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为行，称为吞咽障碍代偿期吞咽障碍代偿期。当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和

10、限度时，出现失代偿，亦即围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍吞咽障碍。摄食摄食-吞咽阶段（特点）吞咽阶段（特点）吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）二、中风后吞咽障碍的诊断二、中风后吞咽障碍的诊断疾病诊断疾病

11、诊断中医诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准（诊断疗效标准（ZY/T001.1-94ZY/T001.1-94）符合中医中风病的）符合中医中风病的诊断同时具有吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要诊断同时具有吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状表现。症状表现。西医诊断西医诊断：参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血参照中华医学会神经病学分会编写的中国脑血管病防治指南（管病防治指南（20102010年）标准，符合急性脑梗死或年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准；吞咽障碍符合脑卒中后延髓麻痹脑出血的诊断标准；吞咽障碍符合脑卒

12、中后延髓麻痹诊断标准。诊断标准。症候诊断症候诊断主证主证：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍兼证兼证：风痰阻络证风痰阻络证-肢体麻木拘急、关节酸痛、舌质淡红、肢体麻木拘急、关节酸痛、舌质淡红、苔薄白腻、脉弦滑。苔薄白腻、脉弦滑。肝肾亏虚证肝肾亏虚证-面红目赤、耳鸣、腰膝酸软、舌质淡面红目赤、耳鸣、腰膝酸软、舌质淡 红、少苔、脉沉细。红、少苔、脉沉细。气虚血瘀证气虚血瘀证-肢体倦怠、少气懒言、舌淡紫或有瘀肢体倦怠、少气懒言、舌淡紫或有瘀 斑、脉沉涩。斑、脉沉涩。中风后的吞咽障碍中风后的吞咽障碍 吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生吞咽障碍是

13、脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为率为41%41%，慢性期为，慢性期为16%16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、吸入性肺炎、营养不良、甚

14、则窒息营养不良、甚则窒息等，危及生命。等，危及生命。通常将吞咽障碍分为以下几种类型：通常将吞咽障碍分为以下几种类型：1 1、口腔准备期及口腔期障碍、口腔准备期及口腔期障碍 2 2、咽期障碍、咽期障碍 3 3、食管期障碍、食管期障碍1 1、口腔准备期及口腔期障碍、口腔准备期及口腔期障碍 主要表现为主要表现为:开口、闭唇困难开口、闭唇困难,流口水流口水,食物从口中食物从口中洒落洒落,咀嚼费力咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部进入咽部,甚至进入甚至进入(吸入吸入)喉和气管喉和气管,

15、即发生即发生“吞咽吞咽前吸入前吸入”。2 2、咽期障碍、咽期障碍 吞咽期吸入吞咽期吸入 吞咽时吞咽时,食物逆流入鼻腔食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。如误入喉及气管则引起呛咳。吞咽后吸入吞咽后吸入：吞咽动作完成后吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。及气管而引起呛咳。食物吸入食物吸入(或称误咽或称误咽)：症状的严重程度取决于症状的严重程度取决于吸入物的性质和量吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道咳嗽清洁气道的能力的能力。吸入的量较少时吸入的量较少时,仅引

16、起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致常导致发热和肺炎发热和肺炎等。等。3 3、食管期障碍、食管期障碍 此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部

17、。从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。三、吞咽障碍的评定三、吞咽障碍的评定中风后吞咽障碍应中风后吞咽障碍应 早期诊断、早期评定、早期治疗早期诊断、早期评定、早期治疗 所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。应仔细了解病史、观察进食情况。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-1 1吞咽困难评价标准吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为来自日本康复学界，分为0 01010分，分数越高表示吞咽困难的程度越分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，低，101

18、0分表示正常吞咽。分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。能力，分级较细。分 数分 数 评 价 内 容评 价 内 容 1 1 不 适 合 任 何 吞 咽 训 练不 适 合 任 何 吞 咽 训 练,不 能 经 口 进 食不 能 经 口 进 食 2 2 仅 适 合 基 础 吞 咽 训 练仅 适 合 基 础 吞 咽 训 练,不 能 经 口 进 食不 能 经 口 进 食 3 3 可 进 行 摄 食 训 练可 进 行 摄 食 训 练,不 能 经 口 进 食不 能 经 口 进 食 4 4 在 安

19、 慰 中 可 能 少 量 进 食，但 需 静 脉 营 养在 安 慰 中 可 能 少 量 进 食，但 需 静 脉 营 养 5 5 1 1 2 2 种 食 物 经 口 进 食，需 部 分 静 脉 营 养种 食 物 经 口 进 食，需 部 分 静 脉 营 养 6 6 3 3 种 食 物 可 经 口 进 食，需 部 分 静 脉 营 养种 食 物 可 经 口 进 食，需 部 分 静 脉 营 养 7 7 3 3 种 食 物 可 经 口 进 食，不 需 静 脉 营 养种 食 物 可 经 口 进 食，不 需 静 脉 营 养 8 8 除 特 别 难 咽 的 食 物 外，均 可 经 口 进 食除 特 别 难 咽

20、的 食 物 外，均 可 经 口 进 食 9 9 可 经 口 进 食，需 临 床 观 察 指 导可 经 口 进 食，需 临 床 观 察 指 导 1010 正常摄食吞咽能力正常摄食吞咽能力吞咽障碍量表吞咽障碍量表-2-2洼田饮水试验洼田饮水试验。日本学者洼田俊夫提出，分级明确清楚，操作简单，但是该检查根据患者主日本学者洼田俊夫提出，分级明确清楚，操作简单，但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。够按照指令完成试验。患 者 端 坐，喝 下患 者 端 坐，喝 下 3 03

21、 0 毫 升 温 开 水，观 察 所 需 时 间 喝 呛 咳 情 况。毫 升 温 开 水，观 察 所 需 时 间 喝 呛 咳 情 况。1 1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1 1次将水咽下次将水咽下2 2级（良）分级（良）分2 2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下3 3级（中）能级（中）能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳4 4级（可）分级（可）分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳5 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；秒之内；可疑：可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；级；异常：异常：3

22、 35 5级级吞咽障碍量表吞咽障碍量表-3-3洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法。该表提出该表提出3 3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为步分级，分为1 16 6及，级别越高吞咽障碍越轻，及，级别越高吞咽障碍越轻，6 6级为正常。级为正常。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。1 1 级：任 何 条 件 下 均 有 吞 咽 困 难 和 不 能 吞 咽；级：任 何 条 件 下 均 有 吞 咽 困 难 和 不 能 吞 咽；2 2级：级：3 3个条件均具备则误吸减少；

23、个条件均具备则误吸减少；3 3级：具备级：具备2 2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4 4 级：如 选 择 适 当 食 物，则 基 本 上 无 误 吸；级：如 选 择 适 当 食 物，则 基 本 上 无 误 吸；5 5 级：如 注 意 进 食 方 法 和 时 间 基 本 上 无 误 吸；级：如 注 意 进 食 方 法 和 时 间 基 本 上 无 误 吸；6 6级：吞咽正常。级：吞咽正常。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-4 4吞咽障碍程度分级吞咽障碍程度分级。分为正常轻中重分为正常轻中重4 4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共1010级。级。该量表以所能吞

24、咽食物的种类及营养摄取途径为线索，分级与量表该量表以所能吞咽食物的种类及营养摄取途径为线索，分级与量表1 1非 常 接 近，因 此 从 表 面 看 二 者 的 相 关 性 应 该 最 好。非 常 接 近，因 此 从 表 面 看 二 者 的 相 关 性 应 该 最 好。重度重度（不能经口进食）（不能经口进食）1 1 级级 吞 咽 困 难 或 不 能 吞 咽，不 适 合 做 吞 咽 训 练吞 咽 困 难 或 不 能 吞 咽，不 适 合 做 吞 咽 训 练2 2级级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练3 3 级级 如 做 好 准 备 可

25、减 少 误 吸，可 进 行 进 食 训 练如 做 好 准 备 可 减 少 误 吸，可 进 行 进 食 训 练中度中度（经口及辅助营养）（经口及辅助营养）4 4 级级 作 为 兴 趣 进 食 可 以，但 营 养 摄 取 仍 需 非 口 途 径作 为 兴 趣 进 食 可 以，但 营 养 摄 取 仍 需 非 口 途 径5 5级级 仅仅1 12 2顿的营养摄取可经口顿的营养摄取可经口6 6 级级 3 3 顿 的 营 养 摄 取 均 可 经 口，但 需 补 充 辅 助 营 养顿 的 营 养 摄 取 均 可 经 口，但 需 补 充 辅 助 营 养轻度轻度（可经口营养）（可经口营养）7 7 级级 如 为 能

26、 吞 咽 的 食 物，如 为 能 吞 咽 的 食 物，3 3 顿 均 可 经 口 摄 取顿 均 可 经 口 摄 取8 8 级级 除 少 数 难 吞 咽 的 食 物，除 少 数 难 吞 咽 的 食 物，3 3 顿 均 可 经 口 摄 取顿 均 可 经 口 摄 取9 9级级 可吞咽普通食物但需给予指导可吞咽普通食物但需给予指导正常正常：1010级级 进食，吞咽能力正常进食，吞咽能力正常吞咽障碍量表吞咽障碍量表-5-5吞咽功能障碍评价标准吞咽功能障碍评价标准。日本洼田提出，注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为日本洼田提出，注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为4 4级，级，1 1级为正

27、常肌力。级为正常肌力。舌肌舌肌：1 1级：可紧抵上腭及左右牙龈级：可紧抵上腭及左右牙龈2 2级：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈级：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈3 3级：可上抬但不能达上腭级：可上抬但不能达上腭4 4级：不能上抬级：不能上抬咀嚼肌及颊肌咀嚼肌及颊肌：1 1级：可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力级：可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力2 2 级：鼓 气 叩 颊 漏 气，上 下 牙 齿 咬 合 一 侧 有 力 一 侧 力 弱级：鼓 气 叩 颊 漏 气，上 下 牙 齿 咬 合 一 侧 有 力 一 侧 力 弱3 3 级：鼓 气 扣 不 紧，有 咬 合 动 作，但

28、力 弱级：鼓 气 扣 不 紧，有 咬 合 动 作，但 力 弱4 4级：鼓气完全不能，咬合动作不能级：鼓气完全不能，咬合动作不能咽喉肌：咽喉肌：1 1级：双软腭上举有力级：双软腭上举有力2 2级：一侧软腭上举有力级：一侧软腭上举有力3 3级：软腭上举无力级：软腭上举无力4 4级：软腭不能上举级：软腭不能上举吞咽障碍量表吞咽障碍量表-6-6吞咽功能的分级吞咽功能的分级，评定难度最小。评定难度最小。1 1级：完全胃管进食级：完全胃管进食2 2级：口腔与胃管混合进食级：口腔与胃管混合进食3 3级：完全口腔进食，但需辅以代偿合适应等方法级：完全口腔进食，但需辅以代偿合适应等方法4 4 级：完 全 口 腔

29、 进 食，无 需 代 偿 适 应 等 方 法级：完 全 口 腔 进 食，无 需 代 偿 适 应 等 方 法吞咽障碍量表吞咽障碍量表-7-7吞咽功能分级标准吞咽功能分级标准。是日本学者才藤结合康复锻炼方法制定的，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临是日本学者才藤结合康复锻炼方法制定的，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临床指导价值较大。床指导价值较大。7 7级：级：正常范围正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6 6级：级：轻度问题轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物

30、的形态，5 5级：级：口腔问题口腔问题：是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延：是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。这种程口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。这种程度是吞咽训练的适应症；度是吞咽训练的适应症；4 4级：级：机会误咽机会误咽：摄食吞咽有误咽，调整姿势或一口量后可充分防止误咽。包括咽下造影：摄食吞咽有误咽，调整姿势或一口量后可充分防止误咽。包括咽下造影没有误咽，仅有多量的咽部残留，水和营养的主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整没有误咽，

31、仅有多量的咽部残留，水和营养的主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整食物，有时需要间歇性的补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就食物，有时需要间歇性的补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就需要积极地进行咽下训练。需要积极地进行咽下训练。3 3级：级：水的误咽水的误咽：有水的误咽，吃饭只能吃咽下食物，全身长期的营养管理需要考虑胃造：有水的误咽，吃饭只能吃咽下食物，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，适当采取的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，还有可能进行直接瘘，适当采取的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，还有可能进行直接咽下训练。咽下训练。2 2级：级：

32、食物误咽食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练要在专门设施管理应积极进行胃造瘘，间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练要在专门设施进行。进行。1 1级：级：唾液误咽唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者 的 生 命 稳 定 性，并 发 症 的 发 生 率 很 高，不 能 试 行 直 接 训 练。者 的 生 命 稳 定 性，并 发 症 的

33、 发 生 率 很 高，不 能 试 行 直 接 训 练。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-8-8神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。分为分为5 5个评分级别，个评分级别，0 0分为正常。分为正常。0 0分：没有异常；分：没有异常；2 2分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；4 4 分：进 食 明 显 缓 慢，避 免 一 些 食 物 或 流 食；分：进 食 明 显 缓 慢，避 免 一 些 食 物 或 流 食；5 5分：仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；分：仅能吞咽一种特殊

34、的饮食，如单一的或绞碎的食物；6 6分：不能吞咽，必须用鼻饲管。分：不能吞咽，必须用鼻饲管。吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9医疗床旁评估量表医疗床旁评估量表(SSA)(SSA)。是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科Smithard DGSmithard DG及及Wyatt RWyatt R编写的。编写的。意识水平意识水平清醒清醒1 1，嗜睡但能唤嗜睡但能唤醒醒2 2，有反应但无睁眼和言语，有反应但无睁眼和言语3 3，对疼痛有反应，对疼痛有反应4 4头与躯干的控制头与躯干的控制正常坐稳正常坐稳1 1，不能坐稳，不能坐稳2 2，只能控制头部，只能控制头部3 3，头部也不

35、能控制，头部也不能控制4 4呼吸模式呼吸模式正常正常1 1，异常，异常2 2唇的闭合唇的闭合正常正常1 1，异常，异常2 2软腭运动软腭运动对称对称1 1，不对称，不对称2 2，减弱或缺乏，减弱或缺乏3 3喉功能喉功能正常正常1 1，减弱，减弱2 2，缺乏，缺乏3 3咽反射咽反射存在存在1 1，缺乏，缺乏2 2自主咳嗽自主咳嗽正常正常1 1，减弱，减弱2 2，缺乏，缺乏3 3吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9第第1 1阶段阶段:给予给予1 1汤匙水（汤匙水（5 5毫升）毫升）3 3次次水流出水流出无或一次无或一次1 1，大于一次，大于一次2 2有无效喉运动有无效喉运动有有1 1，无，无2 2重复

36、吞咽重复吞咽无或一次无或一次1 1，一次以上，一次以上2 2吞咽时咳嗽吞咽时咳嗽无或一次无或一次1 1，一次以上，一次以上2 2吞咽时喘鸣吞咽时喘鸣无无1 1，有，有2 2吞咽后喉的功能吞咽后喉的功能正 常 正 常 1 1，减 弱 或 声 音 嘶 哑，减 弱 或 声 音 嘶 哑 2 2，发 音 不 能，发 音 不 能 3 3THANK YOUSUCCESS2023-5-18吞咽障碍量表吞咽障碍量表-9-9第第2 2阶段：如果第阶段：如果第1 1阶段正常（重复阶段正常（重复3 3次，次，2 2次以上正常），那么给予吞次以上正常），那么给予吞咽咽6060毫升烧杯中的水毫升烧杯中的水能否完成？能否完

37、成？能能1 1，不能，不能2 2饮完需要的时间饮完需要的时间 秒秒吞咽中或完毕喉咳嗽吞咽中或完毕喉咳嗽无无1 1，有，有2 2吞咽时或完毕喉喘鸣吞咽时或完毕喉喘鸣无无1 1，有，有2 2吞咽后喉的功能吞咽后喉的功能正 常 正 常 1 1，减 弱 或 声 音 嘶 哑，减 弱 或 声 音 嘶 哑 2 2，发 音 不 能，发 音 不 能 3 3误吸是否存在误吸是否存在无无1 1，可能，可能2 2，有，有3 3如果患者不能正常吞咽如果患者不能正常吞咽5 5毫升的水，即尝试毫升的水，即尝试3 3次中多于次中多于1 1次出现咳嗽或次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第者气

38、哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2 2阶段。不能进入第阶段。不能进入第2 2阶段，在第阶段，在第2 2 阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。吞咽障碍的其它评定吞咽障碍的其它评定1 1、录像吞咽影像检查、录像吞咽影像检查 浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的留量咽下量的5050，提示括约肌开放不良。，提示括约

39、肌开放不良。2 2、光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法、光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法 通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起环状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。引起环状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备但需要一定的设备,故其故其使用范围受到限制。使用范围受到限制。3 3、反复吞咽唾液试验、反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结检查者将手指放在患者的喉结(甲状软甲状软骨骨)及舌骨处及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞

40、咽唾液嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干如因口腔干燥无法吞咽时燥无法吞咽时,可在舌面上滴可在舌面上滴1ml1ml水再让其吞咽水再让其吞咽,如感觉喉如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动即为吞咽动作完成。作完成。一般情况下一般情况下,应观察应观察3030秒秒,确认完成的吞咽次数。确认完成的吞咽次数。患者能完成患者能完成3 3次即可次即可,少于少于3 3次即为吞咽反射引发低下次即为吞咽反射引发低下,这常这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。患者坐位患者坐位,让其按习惯喝下温水让其按习惯喝下温

41、水30ml,30ml,根据饮水结果根据饮水结果进行分级。进行分级。级级:能能1 1次喝完次喝完,无噎呛无噎呛;级级:分分2 2次以上喝完次以上喝完,无噎呛无噎呛;级级:能能1 1次喝完次喝完,但有噎呛但有噎呛;级级:分分2 2次以上喝完次以上喝完,仍有噎呛仍有噎呛;级级:频发呛咳频发呛咳,难以全部喝完。难以全部喝完。对于对于、级患者级患者,处理的重点是给予进食方法的指导处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则需进行积极的级患者则需进行积极的康复治疗。康复治疗。洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种

42、类；进食方法和时间评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1 1级：级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2 2级：级：3 3个条件均具备则误吸减少；个条件均具备则误吸减少；3 3级：级：具备具备2 2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4 4级：级：如选择适当食物，则基本上无误吸；如选择适当食物，则基本上无误吸；5 5级：级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；如注意进食方法和时间基本上无误吸；6 6级：级：吞咽正常。吞咽正常。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难量表吞咽困难量表评评 分分 标标 准准得得 分

43、分没有异常；没有异常；有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。不能吞咽，必须用鼻饲管。0 0分：分：2 2分：分：4 4分：分：5 5分：分：6 6分：分：床边吞咽功能评价量表（床边吞咽功能评价量表（SSASSA）床边吞咽功能评价量表共床边吞咽功能评价量表共2020项，每项评分为项，每项评分为1-41-4分。分。2020分为正常，分为正常，21-30

44、21-30分为轻度吞咽障碍，分为轻度吞咽障碍，31-4031-40为中为中度吞咽障碍，度吞咽障碍，4040分为重度吞咽障碍。分为重度吞咽障碍。四、中风后吞咽障碍的治疗四、中风后吞咽障碍的治疗 重建吞咽功能重建吞咽功能 避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良 预防吸入性肺炎预防吸入性肺炎 提高患者独立进食能力提高患者独立进食能力治疗原则治疗原则药物治疗药物治疗 内科基础治疗内科基础治疗 辨证选择口服药辨证选择口服药 辨证选择静点药辨证选择静点药康复治疗康复治疗针灸治疗针灸治疗护理调摄护理调摄药物治疗药物治疗 内科基础治疗内科基础治疗 辨证选择口服药辨

45、证选择口服药 辨证选择静点药辨证选择静点药康复治疗：康复治疗：吞咽障碍训练：吞咽障碍训练：口腔期障碍：口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰口腔期障碍：口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块摩擦皮肤、冰块按摩咽喉等。块摩擦皮肤、冰块按摩咽喉等。咽喉期障碍：侧卧吞咽、遍低头边吞咽、空气或唾液吞咽咽喉期障碍：侧卧吞咽、遍低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。训练、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。康复技术康复技术 （1 1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉用不同

46、的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)(2)促进舌的运动促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)(3)感觉刺激感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)(4)吞咽反射调节吞咽反射调节：以憋气反射调节呼吸反射调节较常用。：以憋气反

47、射调节呼吸反射调节较常用。(5)(5)声带内收训练声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)(6)喉上提训练喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7)(7)咽收缩训练咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)(8)空吞咽空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每

48、次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。吞咽功能最重要的训练就是吞咽。(9)(9)颈部的活动度训练颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。高喉头，防止误吸。(10)(10)呼吸道的训练呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气呼吸训练：深吸气-憋气憋气-咳出，目的是抬高咳出能力咳出，目的是抬高咳出

49、能力 和防止误吸；和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。物理因子治疗物理因子治疗咽部肌肉的电刺激咽部肌肉的电刺激 可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。1 1、神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激-吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，吞咽治疗仪，对喉部肌

50、肉进行电刺激治疗，通过刺激舌骨上肌群促进喉上抬，从而有利于食物通过，减少通过刺激舌骨上肌群促进喉上抬，从而有利于食物通过，减少误吸。误吸。2 2、肌肉生物反馈疗法肌肉生物反馈疗法；表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之；表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，通过生物反馈维持吞咽所需过程。间，通过生物反馈维持吞咽所需过程。针灸治疗：针灸治疗：中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血。经络，针刺可以改善脑部供血。1.“1.“靳三针靳三针”疗法