下腰痛教学讲解课件.ppt

1、下腰痛 下腰部主要是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及其邻近的组织，可涉及肌肉、韧带、筋膜等。每个人都或多或少、或轻或重地有过下腰痛的历史。经常有人发生下腰痛后就说得了腰椎间盘突出症，实际上并不是所有下腰痛症状都是腰椎间盘突出症引起的。1 引起下腰痛的原因很多，大致可分为以下几类：(1)腰椎先天性或发育的异常：包括先天性的腰椎融合、半椎体畸形、隐性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峡部不连或滑脱症、脊柱侧弯、第三腰椎横突肥大、游离棘突、棘突过大或过小、钩状棘突、先天性腰椎管狭窄症等。(2)腰椎退行性改变：包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨质疏松症、腰椎间盘突出症、继发性腰椎管狭窄症、假性腰椎滑脱、老年性驼

2、背、腰椎退行性骨关节病、下腰椎失稳症(3)下腰部炎症：包括腰背部筋膜纤维织炎、腰椎结核、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、化脓性脊柱炎、腰3横突滑囊炎、腰椎间盘炎等。(4)下腰部损伤：包括急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎韧带损伤、腰椎骨折、脱位、骶尾部损伤、骶髂关节扭伤等。2(5)下腰部肿瘤：包括原发性和继发性肿瘤原发的良性肿瘤：如骨样骨瘤、骨囊肿、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、骨纤维异样增殖症等。原发的有恶性病变倾向的肿瘤：如脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤等。原发恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、骨母细胞瘤、腰骶部肉瘤等。乳腺癌、前列腺癌、子宫癌等恶性肿瘤转移至腰骶部都可产生下腰痛症状。(6)邻近组织的疾患

3、：如坐骨神经痛、梨状肌综合征等；泌尿系统的结石、肾盂肾炎、肾周围脓肿等；消化系统的消化性溃疡、慢性胰腺炎等；妇产科的子宫体炎、附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等；腹膜后的肿瘤侵蚀脊柱也可以产生下腰痛。(7)功能性缺陷：如体势不良、妊娠、扁平足、下肢不等长、腰臀肌力不足等。(8)其他：中毒性疾病，如氟骨症等；营养性疾病，如骨质软化症等；神经系统疾病，如癔病等。3腰椎间盘突出症一、概述一、概述 定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患

4、。激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。4 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：30305050岁体力岁体力劳动者；劳动者；男女男女 好发部位：好发部位：L 4、5 L5S15椎间盘 连结相邻两个椎体的纤维软骨盘 成人23个 纤维环和髓核组成 弹性垫作用，缓冲外力对脊柱的震动，增加脊柱的运动幅度 中胸部较薄，颈部较厚，腰部最厚 颈腰部的椎间盘前厚后薄，胸部相反；颈腰椎间盘易向后外侧突出6二、解剖生理 因环推与枢椎之间 骶椎尾椎之间 不存在椎间盘 78病因病理（一）病因 1、椎间盘退变（主因）：椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应成人椎间盘无血液供

5、应（纤维环表层有少量血供）（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量髓核、纤维环含水量（90 90、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原纤维胶原纤维 弹性（张力）弹性（张力）H H2 2OO 纤维环纤维环 玻璃样变玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变囊样变退变退变摩擦摩擦9 2.2.累积性损伤（促使椎间盘退变的主因，也是累积性损伤（促使椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）椎间盘破裂突出的诱因）约约1/31/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎间盘突出患者无明显外伤史 即使

6、有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；后一次外力所致；伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动2020kgkg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达3030kgf/cmkgf/cm2 2 椎间盘压力测定（椎间盘压力测定（19811981年）以站立为基础，前年）以站立为基础，前倾取物增加倾取物增加100100，前屈及扭转增加，前屈及扭转增加40040010 腰腰 痛痛 的的 易易 患患 因因 素素：(1)不良坐姿：脊柱后凸(弓背)坐姿可使腰椎处于屈曲位，并使腰椎后方韧带终点过度牵伸。因此，McKenzie认为不良坐姿可引起或加重腰痛。有研究表明，坐位时，当

7、腰椎越趋向后凸位，椎间盘内压力就越大；当腰椎越趋向前凸位，则椎间盘内压就越小。(2)屈曲的频度：人们日常活动中不断进行腰椎屈曲而很少伸展，每天大量的时间腰椎处于屈曲状态。有统计表明，腰椎屈曲的频度可高达30005000次/d。周而复始，腰椎常持续地处于最大屈曲状态而很少处于最大伸展状态。以上两种易患因素共同作用，且在日常生活中不断重复，导致腰椎伸展活动范围受限。11 椎间盘退变 年龄 挤压挤压牵拉牵拉扭转应力扭转应力12 长期保持固定姿势，活动量很少的人群极易患上腰椎间盘突出症；长时间从事重体力活以及长期处于寒冷或潮湿的环境中的人群也容易发生此病变。腰椎间盘突出症的致病因素包括：1.职业因素即

8、慢性损伤，多见于负重较大的工人如煤炭、建筑工人及长期处于某一体位或颠簸状态的工作者如护士、电脑族、司机。2.急性因素如急性腰扭伤（包括反复多次的习惯性扭伤）、腰椎压缩性骨折等等。3.环境因素长期居住或工作于潮湿或寒冷环境中的人易患此病。13 4.长期吸烟长期吸烟对血液流变学的影响，会加速椎间盘的退行性改变。5.增加腹压剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。（诱发因素）6.生理因素年龄多发生在青壮年，2040岁发病占到80%性别男女发病率之比是46:1；体形太高、太胖、太瘦的人易得；妊娠体重及姿势的缘故易得。7.遗传因素腰椎间盘突出症有家族发病的报道。8.脊柱畸形先天发育不良或继发性脊柱畸形者同时

9、并发此病的机会较大。14（二）病理类型（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。神经根的相互关系有关。1.1.好发部位：好发部位：90 90下两个椎间隙下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多原因：下两个间隙劳损重、退变多 L L5 5及及S1S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.2.突出方位：椎退程度不一突出方位：椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内下突入椎体内 力学因素力学因素 向前突出（经骨突出）向前突出（经骨突出）后外后外/后突

10、出（临床主要类型）后突出（临床主要类型）临床上接近临床上接近90%90%的腰椎间盘突出部位在椎间盘的后外方。其主要的病理变化是的腰椎间盘突出部位在椎间盘的后外方。其主要的病理变化是压迫和刺激了位于其后方神经根管内的神经根，产生相应的神经根性痛及功压迫和刺激了位于其后方神经根管内的神经根，产生相应的神经根性痛及功能障碍。能障碍。15 单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限 于一侧于一侧 后外后外/后突出后突出 双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压神经根皆受压 中央型中央型 正中突出，出现马尾刺激症状正中突出，出现马尾刺激症状1617

11、 根据髓核突出的病理形态分为四型 隆起型纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核经薄弱处突出。突出物呈弧形隆起，表面光滑。突出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方。脱出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。突出物不规则，呈菜花样或碎片状。游离型纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。游离的髓核碎块可远至上或下一个椎间隙平面，甚至位于硬膜背侧。1819临床表现 腰痛：是最早症状 坐骨神经痛：表现为股后部、小腿外侧、足跟、足背外侧，放射性疼痛，咳嗽、喷嚏、排便等增加腹压时椎管内压增加使疼痛加剧，

12、久坐或久站疼痛加剧；单侧坐骨神经痛居多，中央型突出可出现双侧坐骨神经痛 下肢麻木：压迫感觉神经纤维所致，麻木区域与受累神经根支配区一致 间歇性跛行：长时间行走疼痛加剧须下蹲休息 肌力减弱 马尾综合征:大小便障碍,会阴区感觉丧失,下肢软弱 下肢发凉，无汗，因腰椎间盘突出时，刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁的收缩而致 小腿水肿20体征 步态：疼痛步态（跛行），腰前倾、侧弯、臀部向一侧凸出 压痛：突出间隙，棘上韧带，棘间韧带及棘旁 脊柱外形异常：腰椎生理前凸消失变平直甚至后凸，代偿性侧凸（避免神经根受压机体自我调节）腰部活动受限21体体 征征 神经系统表现神经系统表现：L4 L5 S1

13、感觉感觉 股前区及股前区及 小腿外侧小腿外侧 小腿后侧足背小腿后侧足背 小腿内侧小腿内侧 足背内侧足背内侧 外侧外侧 足底足底 肌力肌力 股四头肌股四头肌 拇趾背伸拇趾背伸 趾及踝跖屈趾及踝跖屈 反射反射 膝腱膝腱 跟腱跟腱 22直腿抬高试验 仰卧，髋膝关节伸直，检查者左手置于膝关节前方，保持膝关节伸直位，右手托住足跟部被动抬高患肢 若60以内出现大腿后方放射痛为可疑，出现大腿后方，小腿外侧乃至足背、足跟放射痛或原有放射痛加剧为阳性 正常情况下L4神经根可被动牵拉滑动1.5mm，L5神经根3mm，S1神经根4mm，直腿抬高可达50-7023检查检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试

14、验和直腿抬高加强试验（）痛痛24 加强试验：直腿抬高试验出现放射痛时逐渐降低角度至疼痛消失，被动背屈踝关节，若放射痛再度出现为阳性 抬头屈颈试验：患者仰卧，双下肢伸直平放，慢慢抬头屈颈，此时出现下肢放射性痛即为阳性。25直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）26 屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛27挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛28下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛29 腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经根刺激神经根 棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾

15、肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 30诊断 腰椎间盘突出症的诊断主要依靠病史、症状、体格检查及影像学检查综合分析得出 诊断依据 1.病史 存在外伤或职业因素等致病因素。2.症状 腰痛:突发或逐渐发生腰痛,常呈钝痛,酸痛,当受到某种诱因如外伤、扭伤、劳累时疼痛加重。腿痛:一般为放射痛，疼痛部位在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部，呈锐痛,烧灼痛。3.体格检查 4.影像学检查 X线（正位片、侧位片）腰椎侧位片对于腰椎间盘突出症的诊断的重要价值要高于正位片 CT（诊断椎间盘突出的准确率为83100

16、）、MRI（对腰椎间盘突出的诊断准确率为89.5100）。31诊断标准 1.腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经痛；2.下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（腰5、骶1或腰4脊神经根分布区）；3.下腰脊神经根牵扯体征：直腿抬高试验小于50；直腿抬高加强试验为阳性；健腿抬高试验阳性 以上三种体征必需有一种为阳性。4.出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱)；5.与临床检查一致水平的影像学检查（X片/CT/MRI）发现首推MRI检查！以上五个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症的诊断。32 正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变

17、窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持神经电生理学等支持33鉴别诊断鉴别诊断 表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS检查检查直腿抬高直腿抬高/加强加强急性腰扭急性腰扭伤伤有有有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（）34 表二表二病名病名病程病程压痛点压痛点下肢下肢放射放射痛痛诱发因素诱发因素预后预后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂关节、骶髂关节、臀、下肢臀、下肢有有扭挫伤较多扭挫伤较

18、多良良腰肌劳损腰肌劳损长长腰骶、骶髂腰骶、骶髂关节部关节部无无劳累环境劳累环境尚可尚可35病名病名病程病程发病发病年龄年龄疼痛与体位疼痛与体位的关系的关系压痛点压痛点直腿抬直腿抬高试验高试验腰突腰突短短青壮青壮密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎长长老老无关无关腰背部腰背部（）表三表三36治疗目的治疗目的缓解局部组织疼痛，改善腰肌高张力状态缓解局部组织疼痛，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根

19、受压状态 促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物37非手术疗法非手术疗法基本疗法基本疗法适应症：1.年轻、初次发作、病程短2.症状、体征较轻3.突出不大4.有手术禁忌38非手术疗法非手术疗法 卧床休息 药物治疗 牵引疗法 物理治疗 推拿疗法 封闭疗法 针灸疗法39（一）祛除病因或诱因 1、纠正不良工作姿势，避免长时间在固定的，强迫体位下工作 2、避免受潮，受寒或受凉 3、加强安全意识，防止以外伤害40（二）、卧硬板床休息 卧床的姿势可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。患者仰卧时，可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲，可使肌肉充分放松。减轻腰椎间盘压力，防止

20、突出加重和腰椎畸形失稳。卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动，如四肢关节的屈伸和深呼吸等，以免发生肌肉的废用性萎缩。下床活动时，要用围腰以支持和制动，活动量和强度要循序渐进，运动部位要先四肢，后腰部，逐渐恢复到正常活动；最好能够持续卧床一段时间，一般为3周以上。不可操之过急。41（三）运动疗法 运动疗法是一种积极主动的疗法，对于改善腰椎间盘突出症患者的腰部功能和生活质量具有重要的作用，既经济又有效。运动疗法能有效改善腰椎及其周围组织的血液循环，促进代谢，改善营养，增加腰肌弹性及力量，改善关节活动度，加强脊柱的保护作用，阻止或延缓腰椎间盘突出症的发展，改善腰痛的症状，提高日常生活活动能力。4

21、2 第一阶段：（共3-5天）仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由 30开始，保持时间由15秒开始逐渐增加，10次/组，2-3组/天。踝关节背屈跖屈运动：每个动作保持 10秒，重复20次/组，3-4组/天。43 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼）5点支撑法：（系统治疗后5-7天）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。44 3点支撑法：（术后7-9天）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。45 4点支撑法：即拱桥支撑法（术后9-10天）平卧于硬板

22、床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。46 飞燕点水法：（术后 10-15天）俯卧于硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。（注意：严重腰椎骨折属于不稳定型骨折，应适当进行腰背肌锻炼，使骨折获得一定程度的复位，最后用腰围等支具下床活动）47 第三阶段：（系统治疗后30天）指导患者正确使用腰围，避免活动时造成脊柱扭曲。选择腰围与患者的体型相应，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧。佩戴腰围一般为46周，最长不应超过3个月。在佩戴腰围情况下练习下床活动，站立练习法，即站立时双脚分开

23、与肩同宽，双手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收缩。行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，坐位时必须端正，不要弯腰。4849腰围固定(1)制动作用 腰围一般用皮革或帆布衬以钢片或竹片制成，当佩戴上腰围时，对腰椎的活动，尤其是前屈活动会起到限制作用，使腰椎局部组织可以得到相对充分的休息，缓解肌肉痉挛，促进血运的恢复，消散致痛物质，使神经根周围及椎间关节的炎症反应得以减轻或消失。(2)保护作用 由于腰围能加强腰椎的稳定性，因此当腰椎间盘突出症的患者经卧床或牵引治疗后开始下地活动时，常佩戴腰围以加强保护，使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制，以巩固前期治疗效果。5051（四）、腰椎牵引 可使腰椎间隙增大，主要是

24、腰3、4、5，骶1间隙。腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.52.5mm，椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。牵引还可使腰椎得到充分的休息，减少运动的刺激，有利于组织充血、水肿的吸收、消退，还可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。牵引自体重的60%逐渐增至100%。每次持续到分钟，每日12次，710天为一疗程。孕妇及严重心脑血管病患者禁忌做牵引52 只有下列情况才可牵引治疗：初次发作并且病程较短的患者，一般病程不超过6个月。病程虽长(超过6个月)，但病状及体征较轻者

25、。由于其他疾病而不宜施行手术者。53 有下列情况的腰椎间盘突出症患者是不应进行牵引治疗的，以免发生意外：中央型腰椎间盘突出，患者双下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障碍及鞍区麻木者。腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者，如心血管系统、呼吸系统疾病，心肺功能较差的患者。腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。诊断不明确，怀疑有腰椎破坏性疾病，如肿瘤、结核或化脓性疾病的患者。有明显骨质疏松的患者。经确诊后可以进行牵引治疗，但牵引后即感症状加重，疼痛剧烈的患者。54自控脉冲牵引床 55骨盆持续牵引法 骨盆持续牵引法是脊柱牵引中比较简单安全的治疗方法。患者卧硬板床，

26、用骨盆牵引带绕腰部固定，带的左右两侧各连接一根牵引绳至床的足端，或用双下肢皮牵引引出牵引绳，牵引绳通过滑轮后每侧悬挂510kg重物，床脚抬高1015cm以产生反牵引力。牵引可24小时不间断，牵引重量可逐渐增加。一般卧床34周，随症状好转可允许每天少量起床活动，慢慢增加活动量，再巩固疗效23个月。若不抬高床脚，则须固定上身，以对抗下肢的牵引力。56（五）、麦肯基姿势疗法 持续伸展：利用治疗床在5-10分内慢慢强制上半身抬起，保持最大伸展10分钟，然后用2-3分回到原位 伸展俯卧位：用前臂支撑，保持5分钟 卧位伸展：用手腕支撑，然后下压，反复10回，能产生泵的作用，改善关节囊内的液体流动，促进纤维

27、环的修复57（六）、物理治疗 直流电药物导入 中频电疗 超短波 红外线 温水浴 急性发作期以调制中频，冷疗为主；缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主。58(1)镇痛作用 疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，表现为腰部疼痛向单侧或双侧下肢放射。理疗中的各种热疗及电刺激疗法，均能缓解疼痛，可起到对症治疗的作用。(2)消炎作用 腰椎间盘突出症的患者，由于纤维环破裂或突出物压迫神经根，局部往往出现炎性反应。热疗、短波、超短波、红外线等理疗手段，均有促进炎症消退、吸收的作用。(3)松解粘连、软化瘢痕的作用 理疗可以松解各种原因造成的粘连，尤其对接受手术治疗的腰椎间盘突出患者的恢复有一定作用。(4)兴奋神

28、经、肌肉的作用 患腰椎间盘突出症治疗不及时，可因神经根受压时间过长，引起下肢麻木、肌肉萎缩等症状。低、中频电疗等能刺激兴奋神经，使之修复再生，或作电体操使肌肉兴奋收缩，还能促使感觉恢复 59 腰椎间盘突出症患者进行理疗应注意 (1)急性扭伤诱发的腰椎间盘突出症，应在伤后12天后再进行理疗（磁疗除外）。(2)腰、腿部皮肤有湿疹或化脓性疾病，禁用低、中频电疗。局部有皮肤感觉障碍时，应慎用各种热疗，以免烫伤。(3)腰椎间盘突出症患者在高烧或患活动性肺结核时不宜进行理疗。(4)带有心脏起搏器者禁用高频电疗和磁疗。(5)妇女在孕期及经期不宜用理疗。(6)理疗过程中，如果患者症状加重，可暂停治疗，或考虑改

29、变物理因子继续治疗。60（七）、药物治疗以下几类西药在临床中较为常用。(1)乙酰水杨酸（阿斯匹林）是最常用的镇痛药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型，对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用，但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等，镇痛效果均强于阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应，对血象及肝、肾功能亦有一定影响，需在医生指导下服用。为减少不良反应，一些药物出现了新剂型，如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)

30、对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静点类固醇类药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药，也常在一些复方中使用。61（八）、封闭治疗 操作时患者取侧卧位，患肢在下，穿刺平面一般选在突出部位上两个间隙。先在封闭穿刺点作一皮丘，然后逐渐深入，针尖穿过黄韧带时可感到明显的突破感，经回吸及注气试验等证实在硬膜外腔后，即可缓慢注入药液。如常规后方正中穿刺入路失败，也可采用侧路穿刺或骶管操作方法。常用的封闭药液往往由激素类药物加普鲁卡因或利多卡因等麻醉药，用生理盐水稀释。如采用普鲁卡因封闭，应按常规作皮试，以防过

31、敏反应。6263（九）、推拿 部位及取穴部位及取穴 腰背部腰背部/下肢下肢 足太阳与足少阳经经穴足太阳与足少阳经经穴为主为主 手法手法 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等跷等64操作操作 解除肌肉痉挛解除肌肉痉挛 拉宽椎间隙，降低盘内压力拉宽椎间隙，降低盘内压力 增加盘外压力增加盘外压力 调整后关节，松解粘连调整后关节，松解粘连 促经损伤的神经根功能的恢复促经损伤的神经根功能的恢复65手术适应症手术适应症 非手术治疗无效，反复发作，严重影响工作生活 疼痛剧烈、体征严重如神经麻痹者 较大的中央型突出者 合并腰椎管狭窄者 椎间孔内或椎外侧型者66手术禁忌症

32、手术禁忌症“适应症”不强 影像学不支持 症状、体征、影像不相符 单纯椎间盘源性腰痛 非医疗因素67手术方法手术方法 髓核化学溶解疗法：骶管注射胶原蛋白酶，适合于椎间盘突出较轻，无钙化、无椎管狭窄者 经皮髓核切吸术 显微切除术 髓核激光气化术 微创(窥镜)手术 人工间盘、人工髓核 传统经典方法(后路)经腹切除术68降低危险因素（环境设计）避免将物品放置过高或过低 降低物品的重量和大小 安装把手 减少腰椎旋转 设计机械助力以减少弯腰的姿势69降低危险因素（举起的技巧）尽量将物体靠近身体 保持腰椎的生理弯曲度（屈膝、臀部后伸）旋转小腿和足部，不要旋转或侧弯腰部 避免突然运动，搬动特大或特重物品时请求

33、帮助 一足在另一足稍前方以增大支撑平衡面 开始举起时腹肌收缩 缓慢地放下物品70 用“推”不用“拉”用整个手掌抓握不用手指 在物品与放置位置之间保持清晰的视线 放低物品时保持腰椎生理弯曲 将物品放在台子的边缘然后推进合理位置 不要将物品举过肩部水平 不要抓掉下的物品71降低危险因素（家庭活动）当弯腰时需保持脊柱处于中立位（刮胡须、刷牙、给孩子洗澡、修车、用铲等 合理设计举起的动作（帮助、或用机械设计等）72Preventing Back Injury73Proper Lifting747576牵伸练习 有些牵伸练习有时可以加重症状，当出现不适感时不要坚持 因人而异选择适当的牵伸练习77 无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除时，应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。宜在坐位进行，以便固定骨盆，排除下肢替代腰椎的运动 78