医院感染目标监测制度及相关制度资料.docx

1、一 制定目的类别全院制度感染防控编号GRFK-1-004名称医院感染目标监测制度生效日期0000-01-01制定单位医院感染管理科制订日期0000-10-10版本第 2 版加强医院感染重点环节,重点人群与高危因素的管理,采用监控数据衡量管理效果,并采取控制措施，达到质量持续改进目的。二 适用范围全院重点科室、重点人群及感染高风险因素。三 主要内容1 目标性监测：针对高危人群高发感染部位等开展的医院感染监测及危险因素监测，包括 ICU医院感染监测手术部位感染监测细菌耐药性监测等。2 在做好全面综合性监测的基础上进行。3 由公共卫生与感染管理科依据医院感染监测规范的要求，结合本院实际制订切实可行的

2、医院感染目标监测计划与监测方案。4 医疗机构应为开展目标性监测提供物资、人员和经费方面的保障，积极稳妥的推动并逐步完善信息化监测工作，并把目标性监测指标数据纳入医疗质量安全管理体系。5 公共卫生与感染管理科及临床科室共同主动搜集监测资料，微生物实验室提供病原学监测资料，通过NIS 系统和手工填写相结合的方式，获得患者信息，感染信息，危险因素信息等。6 临床医务人员掌握各项监测要求，掌握各种感染诊断标准，认真做好各项电子医嘱和电子病历的书写，为院感监控系统抓取数据的准确性提供有力保障。7 对于公共卫生与感染管理科与临床科室对院感病例诊断有疑义时，双方进行沟通确认。8 公共卫生与感染管理科制定重点

3、科室，重要部位的医院感染预防与控制制度及措施，临床科室遵照执行，院感管理科及医务科、护理部等其他职能部门负责督导落实。9 公共卫生与感染管理科每季度汇总分析监测资料，以感控简报的形式通过 OA 下发到所有员工；重点科室的负责人组织科室人员学习了解本科室目标性监测情况，科室结合公共卫生与感染管理科的分析建议和科室日常预防与控制措施执行情况组织分析，制定整改措施并落实。10 公共卫生与感染管理科及重点科室一起结合每季度监测数据进行 1 次本科室感染高风险因素的评估，制定科室的感染风险项目及规避感染风险的具体措施并严格落实，达到持续改进。四 参考文献1 依据医院感染管理办法卫生部令 48 号，200

4、6 年 9 月 1 日实施。2 依据医院感染监测规范卫生部 WS/T312-2009，2009 年 4 月 1 日发布。3 依据医院感染诊断标准（试行）卫医发20012 号，2001 年 1 月 2 号发布通知。4. 依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480 号 2019 年 5 月 18 日发布。 一、目标性监测流程1、监测必须连续，熟悉病情，做到心中有数每日要知晓监测病例的病情变化及病例的转归情况、新入病人情况，通过信息系统预警或查阅电子病历，按照监测内容填写监测表，每份病历要标注查阅的时间、与感染相关的异常情况，（可以简化记录：如T、WBC或（-）或以提示重点关注等标记）以便

5、后期连续追踪和有异常时及时与主治医或主管医生沟通的依据。2、每周1-2次现场查看病房感控隐患包括手卫生、耐药菌隔离措施落实情况、环境物表消毒流程、消毒剂配制、医疗废物的分类与管理等；VAP、CLABSI、CAUTI、SSI预防措施落实情况，查看监测日志记录填写情况。NICU、新生儿病房查看沐浴流程、暖箱消毒、配奶流程、奶瓶奶嘴清洁消毒是否落实到位情况。现场随机查看各项诊疗操作有无隐患，如口腔护理、吸痰、各类标本的采集等，发现问题及时与护士长沟通讨论操作流程如何改进，宗旨是提出的建议要有可操作性，减少病人感染的风险。与主治医或主管医生沟通有异常感染的病例，明确感染部位，最终达成共识。二、数据反馈

6、1、每月反馈本月医院感染情况及相关数据，ICU设立各类导管数据红绿灯警示牌，使全科人员知晓各类导管每月的使用与感染情况，明确防控重点。 2、每季度整体反馈目标性监测数据，包括各类导管的使用率、感染率、感染部位、感染病原体及耐药菌情况以及本季度与上季度的差距，分析异常数据的原因，与主治医和护士长讨论下季度防控重点及努力方向。3、知晓现有预防措施落实情况，讨论可实施的措施，实施的措施一定要有可操作性，与临床医务人员达成共识，另外要及时记录好措施实施的时间，以便后期分析新增措施的效果，并及时反馈新增预防措施的效果，增加临床防控的信心及成就感。医院感染目标性监测的目标怎么定？医院感染监测规范包含： 5

7、.1.2目标性监测 5.1.2.1手术部位感染的监测。 5.1.2.2成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测。 5.1.2.3新生儿病房医院感染监测。 5.1.2.4细菌耐药性监测。等级医院评审的条款中也提到“监测医院感染监测规范要求的全部项目”，部分省市等级医院评审标准中的评价要素中明确要求医院需要提供上述目标性监测的资料。确定目标性监测的监测项目前，首先要理解监测的目的和意义是什么。美国CDC开展的SENIC项目科学地确立了医院感染监测是有效控制医院感染的重要元素之一，该项目还发现：拥有最低（医院感染）HAI发生率的医院具有强大的感染监测和预防控制项目。约三分之一的HAI涉及四个主要

8、的解剖部位：呼吸系统、泌尿系统、手术部位和血流，这些感染通常在缺乏感染监测及控制力的情况下发生，而又往往能通过较好的组织感染控制措施来预防。保持监测和控制的平衡是有效预防HAI的重要因素，至少每250张病床应配备一名感控专业人员和一名流行病学专家。未设立感染监测和实施控制项目的医院中，HAI发生率平均每年增长3%。不同类别的HAI需要不同的感染控制措施，而有效的感染控制措施不一定能随意应用到所有类型的HAI。由此可见，监测与干预并行是做好感控工作的两架马车。没有监测的干预属于无的放矢，虽然耗费大量的人力物力但效果可能会事倍功半，甚至看不到成效，这也是许多基础感控措施在临床推行不下去的主要原因。

9、同样，没有干预的监测只会造成数据的堆积浪费、人员精力的消耗，对感控工作没有任何意义，而表面“效果”还是有一点点的，就是可以应付检查。总之，只有基于本医疗机构HAI流行状况数据基础上的干预才会更有效的发挥感控的威力。医院感染监测规范中要求“新建或未开展医院感染监测的医院应先开展全院综合性监测，监测时间不少于两年”的目的也正在于此。通过相对较长时间的综合性监测可以发现本院医院感染发病基线及高危人群、高发感染部位。在明确这些问题后我们就可以选择相应的项目进行目标性监测。比如某医院监测数据显示高发感染部位为下呼吸道感染，而下呼吸道感染又多发生在神经外科住院患者中，那么感控科在确定下一步目标性监测项目时

10、就可以以神经外科的下呼吸道感染为监测目标。如果一段时间内医院的多重耐药菌检出率明显高于医院以往的水平或区域内的平均水平，也应将多重耐药菌监测纳入到医院的目标性监测体系，通过数据分析明确多多重耐药菌发生的重点科室和多重耐药菌的重点种类，分析原因并制定针对性的措施，遏制多重耐药菌在医院的流行。总之，通过更加系统的目标性监测，明确导致感染发生的危险因素，进而针对这些危险因素来选择恰当的干预措施，从而达到降低医院感染发病率的目的。因此，目标性监测的目标不是非四大监测项目不可，适合甲医院的目标性监测项目也并不一定适合于乙医院，每家医院应根据自己医院全院综合性监测结果来进行恰当的选择。这一点在对于一些专科医院来说具有更强的指导意义。