（模板）新版作业票填写规范示例详细版参考模板范本.docx

1、动火安全作业证申请单位动火单位申请人动火人或作业负责人作业证编号WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001动火作业级别特级、一级、二级动火地点动火时间分为：特殊动火作业：8小时 一级动火作业：8小时二级动火作业：3天六车间6#窑炉焊接预热锅炉动火方式电焊焊接动火作业负责人张xx动火时间自2017年5月13日8时30分始 至 2017年5月13日16时30分止 动火人动火人特种作业工种焊工特种作业证件号T+身份证号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人：必须持有特种作业证动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称动火分

2、析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。分析数据分析人涉及的其它特殊作业临时用电、登高作业安全教育人车间安全员或主任危害辨识火灾、触电序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。车间安全员或主任2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。/3动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、

3、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。车间安全员或主任5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。/车间当班班长或安全员7距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。动火作业负责人9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。11现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。12其它安全措施：现场作业人员正确穿

4、戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人：车间安全员或主任动火作业负责人监护人：动火点区域人员班长或操作工工种：班长或操作工生产单位负责人车间主任相关单位监护人：作业方人员工种：电焊工申请单位意见同意相关单位意见同意签字：申请单位负责人 2017年 5月 13 日 8 时10 分签字：车间主任或安全员 年 月 日 时12 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见同意签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 时 15分安全管理部门意见同意签字：安全部门负责人 年 月 日 时 17 分企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 安全措

5、施到位，可以作业 签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 分完工验收 完工时间： 2017年 5月 13日16时00分申请单位签字：车间安全员动火单位：签字：作业人员或监护人动火作业：直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令）所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理备注：一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动

6、火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。安全交底和风险告知确认卡作业单位维修车间项目负责人所在车间安全员或主任作业内容六车间6#窑炉焊接预热锅炉作业时间2017年 5月13日8时30分至5月13日16时30分作业人员：动火人1、动火人2基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：

7、电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求作业风险：触电、火灾防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。应急措施： 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话6299226、6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。其他注意事项：高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注

8、意事项。 作业单位现场负责人签字：张XX 时 间：2017年5月13日天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%醋 酸：爆炸极限4%-17% 、闪点（oC）：39 煤油：闪点（oC）：46部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间等级分为（两级）：特殊受限空间作业一级受限空间作业受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（

9、山东省79号令）受限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001受限空间所在单位XX车间受限空间名称XX车间1#罐原有介质名称料液作业内容受限空间作业：不超过24小时对储罐内衬进行防腐作业时间自2016年3月 20日8时30分始 至 2016年3月20日16时30分止 作业单位现场负责人王xx监护人员姓名张xx工 种作业人员姓名作业人1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx 分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据动火分析与动火作业时间间隔30min，30m

10、in后，重新分析。一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。危害辨识中毒和窒息、触电序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析车间负责人或安全员2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出

11、口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 编制人：车间安全员或主任作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人 年 月 日 时 分签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分安全管理部门意见同意

12、签字：安全负责人 年 月 日 时 分审批人意见 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分完工验收完工时间：2016年5月13日16时20分动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。安全交底和风险告知确认卡作业单位XX建设有限公司/维修车间项目负责人所在车间安全员或主任作业内容XX车间1#罐内衬进行防腐处理作业时间 2016年 5月13日8时30分至5月13日16时30分作业人员：作业人1、作业人2基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底

13、和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。 应急措施： 发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时

14、，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字：张XX 时 间：2016年5月13日部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。高处安全作业证不超过7天申请单位作业单位申请人作业现场负责人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点高处等级分为（四级）：一级

15、高处作业（2mh5m）、二级高处作业（5mh15m）、三级高处作业（15mh30m）、特级高处作业（h30m）B1罐区管道架作业内容拆除废弃管线作业高度10m作业类别二级登高作业作业单位xx公司监护人xxx作业人王XX涉及的其他特殊作业动火作业等危害辨识高处坠落、灼烫序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求作业现场负责人对安全措施进行确认后签字3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯

16、子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 现场作业人员正确穿戴劳保用品 编制人：车间安全员或主任实施安全教育人作业现场负责人生产单位作业负责人意见 同意 签字：车间主任 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：设备管理部门 年 月 日 时 分完工验收 合格 签字：车间主任或安全员

17、 年 月 日 时 分吊运人员及作业证号，指挥人员及作业证号。部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号m40t，三级吊装40tm100t，二级吊装；m100t，一级吊装。小于10t不用办理作业证。不超过当天利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。吊装安全作业证吊装地点xx车间吊装工具名称吊车作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人xxx吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）20t（三级吊装）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容行吊横梁安装危害辨识物体打击、起重伤害序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结

18、构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业现场负责人对安全措施进行确认后签字5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指

19、挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现

20、场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（20）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30结合现场实际情况制定安全措施在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V

21、、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施： 编制人：车间安全员或主任实施安全教育人作业现场负责人生产单位安全部门负责人（签字）：xxx生产单位负责人（签字）：xxx作业单位安全部门负责人（签字）：xxx作业单位负责人（签字）：xxx审批部门意见 同意签字：设备管理部门 年 月 日 时 分部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号在化学品生产单位内交通主、支路与车间引道上进行工程施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。断路安全作业证申请单位断路所在部门申请人所在部门人员作业证编号作业单位xx施工单位涉及相关单位（部门）一个作业周期由于什么原因进行什么作业，需断路写明相关部

22、门断路原因断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识作业现场负责人签字机械伤害序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施： 编制人：实施安全教育人xxx申请单位意见 同意 签字：所在部门负责人 年 月 日 时 分作业单位意见 同意 签字：作业单位现场负责人 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负

23、责人 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：工程管理部门 年 月 日 时 分完工验收 同意 签字：所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。动土安全作业证动土作业审批人员申请单位动土所在单位申请人项目负责人作业证编号部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号监护人一个作业周期xxx作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点xx车间作业单位xx公司涉及的其他特殊作业所在单位填写并签字临时用电作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

24、签字： 年 月 日 时 分危害辨识机械伤害、车辆伤害序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防

25、、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施： 编制人：实施安全教育人项目负责人申请单位意见 同意 签字：所在部门负责人 年 月 日 时 分作业单位意见 同意 签字：作业单位现场负责人 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负责人 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：工程管理部门 年 月 日 时 分完工验收 同意 签字：所在部门负责人或安全员年

26、月 日 时 分部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号正式运行的电源上所接的非永久性用电临时用电安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业现场负责人作业证编号不超过15天，特殊情况不超过1个月作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点xx车间xx岗位电源接入点工作电压380V用电设备及功率电焊机+功率大小作业人王xx电工证号T+身份证号危害辨识触电序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证作业现场负责人2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电

27、线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9有点设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施： 编制人：实施安全教育人作业现场负责人作业单位意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分配送点单位意见 同意 签字：所在车间负责人 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分完工验收 同意 签字：所在车间负责人或安全员 年 月 日 时 分作业现场负责人部门拼音简写+作业名称简写+年份

28、+编号在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。盲板抽堵安全作业证申请单位xx车间申请人车间主任或安全员作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽硝酸管道硝酸25常压不锈钢501#XxxXxxXxxXxx生产单位作业指挥作业单位负责人Xxx涉及的其他特殊作业动火作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施： 编制人：实施安全教育人作业现场负责人生产车间（分厂）意见 同意 签字：车间负责人 年 月 日 时 分作业单位意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分 日审批单位意见 同意 签字：生产部门 年 月 日 时 分 日 盲板抽堵作业单位确认情况 合格 签字：作业现场负责人 年 月 日 时 分 日生产车间（分厂）确认情况 合格 签字：车间负责人或安全员年 月 日 时 分 日 11 / 11