一例多发伤患者的护理查房课件.ppt

1、目的n掌握多发伤的护理要点掌握多发伤的护理要点n了解多发伤的相关知识了解多发伤的相关知识n患者及家属否认有传染病史患者及家属否认有传染病史n 入室时入室时T 35T 35，P 85,BP 124/56,P 85,BP 124/56,神志深昏迷，双神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧侧瞳孔不等大，左侧5mm5mm对光反应消失，右侧对光反应消失，右侧3mm3mm对光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿对光反应灵敏，带入经口气管插管一根，距门齿24cm,24cm,带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均带入尿管一根，引流出澄清淡黄色小便，均予妥善固定。入室后立即予心电血压氧饱和度监予妥善固定。入室后立即

2、予心电血压氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，模式：测，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV SIMV 参数参数FiO2:60%,VT:490ml,F:14FiO2:60%,VT:490ml,F:14次次/分，分，PEEP:5,PEEP:5,保留胃保留胃管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处管，回抽见胃液，予妥善固定，患者颜面部多处擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦擦伤，口唇处缝线缝合，后背部及臀部大面积擦伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包伤，表面有渗出，右下肢多处擦伤，残端敷料包扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分扎，表面干燥，入室后皮肤压疮评分1111分，管道分，管道滑脱危险评分滑脱危

3、险评分7 7分。分。n 3.233.23号患者出现体温高，住院期间体温一直升高号患者出现体温高，住院期间体温一直升高最高达最高达39.339.3，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用，遵医嘱予冰块物理降温及遵医嘱用药，目前体温药，目前体温n 患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸,予妥善固定予妥善固定，可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部，可自气道内吸出中等量的粘痰略带血性，颈部颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前颈托应用中，颈部皮肤完好，背部破损皮肤较前好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右好转，表面有少许渗液，贝复济喷雾应用中。右下肢残端敷料包扎，有少许陈

4、旧性的渗血。目前下肢残端敷料包扎，有少许陈旧性的渗血。目前心电监护心率心电监护心率80-13080-130次次/分，血压氧饱和度基本在分，血压氧饱和度基本在正常范围内。正常范围内。日期日期钠钠 mmol/L mmol/L 白蛋白白蛋白 g/L g/L 血小板血小板 109/L 109/L 红细胞红细胞总数总数 1012/L 1012/L 血红蛋血红蛋白白 g/L g/L NEU%NEU%3.233.23136.8 136.8 15.715.747472.212.2170.070.089.989.93.243.24132.5 132.5 24.824.851512.412.41757582.88

5、2.83.273.27132.5132.527.927.980803.723.7211611678.878.8n 3.22.3.22.肺部肺部CTCT提示：提示：双肺挫伤双肺挫伤n 3.24.颈部颈部CT示：示：颈颈7可见骨皮质不连续，无明显移位，髓可见骨皮质不连续，无明显移位，髓腔未见明显狭窄腔未见明显狭窄n 3.24，3.25.床边超声动态监测：床边超声动态监测：腹腔肠间隙内见少许液暗腹腔肠间隙内见少许液暗区区n 3.26.纤支镜检查：纤支镜检查：少许血性痰，气管内未见明显新生物少许血性痰，气管内未见明显新生物病史汇报饮食及心理状态n 尿管：一根，固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口尿管：一根，

6、固定在位，尿色淡黄澄清，尿道口清洁清洁n 下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，下肢：左下肢外观正常，右下肢小腿以下离断，残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢残端无菌敷料包扎，外观少许陈旧性渗出，末梢循环良好循环良好n 皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表皮肤检查：背部及双侧臀部大面积皮肤擦伤，表面干燥。面干燥。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。压疮评分，管道滑脱危险因素评分。n 肌力：左下肢肌力肌力：左下肢肌力5级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级，双上肢级，双上肢肌力肌力5级级n 感觉平面：正常感觉平面：正常n 输液通道：正常输液通道：正常n 七、沟通障碍七、沟通障碍与气管插管有

7、关与气管插管有关n 目标：目标：患者能简单的表达出自己的意愿患者能简单的表达出自己的意愿n 措施：措施：n a.a.教病人一些简单的手语。教病人一些简单的手语。n b.b.指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿n 评价：评价：患者能简单的表达出自己的意愿，日常生患者能简单的表达出自己的意愿，日常生活需求基本得到满足活需求基本得到满足 n 十、舒适的改变十、舒适的改变与强迫体位有关与强迫体位有关n 目标：目标：患者不适感减轻，日常生活需求得到满足患者不适感减轻，日常生活需求得到满足n 措施：措施：n a.Q2ha.Q2h翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、

8、病员服翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥n b.b.及时清除气道及口腔分泌物及时清除气道及口腔分泌物n c.c.保持病室安静，光线适宜，以利于休息保持病室安静，光线适宜，以利于休息n 评价：评价：患者不适感较前减轻患者不适感较前减轻潜在并发症潜在并发症n 1 1）出血的可能）出血的可能n 措施：措施：n a.a.加强右下肢残端肢体的观察加强右下肢残端肢体的观察n b.b.发现渗血要及时换药发现渗血要及时换药n c.c.注意观察患者的循环情况注意观察患者的循环情况n 评价：评价：无出血的发生无出血的发生潜在并发症潜在并发症n 2 2）有继发感染的危险

9、）有继发感染的危险n 措施：措施：n a.a.定时检测血象的变化定时检测血象的变化n b.b.右下肢有渗血渗液及时更换右下肢有渗血渗液及时更换n c.c.加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁加强皮肤的护理，保持背部及臀部皮肤清洁n d.d.n 评价：评价：面部及背部臀部破损皮肤未见明显的脓性渗出，右下肢残端无红肿，皮温正常潜在并发症潜在并发症n 3)3)多脏器功能衰竭的危险多脏器功能衰竭的危险n 措施：措施：n a,多发伤多发伤n 定义：定义：指在同一伤因的打击下，人体同时或相继指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严有两个或两个以上解剖部位的组织或器官

10、受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。生命。n 病因：病因：多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致多由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。胸部、腹部损伤。主要损伤部位：n 头颅伤：头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤颅骨骨折合并颅脑损伤 n 颈椎部：颈椎部：如颈椎损伤、大血管损伤等。如颈椎损伤、大血管损伤等。n 胸部：胸部：多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸 肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等肺挫裂伤、大血

11、管损伤、气管损伤、膈肌破裂等n 腹部：腹部：腹腔大出血或内脏器官破裂腹腔大出血或内脏器官破裂 n 骨盆：骨盆：骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤骨折伴休克，椎体骨折伴神经系统损伤 n 软组织：软组织：广泛撕裂伤广泛撕裂伤临床特点：n 1.伤情变化快、死亡率高伤情变化快、死亡率高n 主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤 n 2.伤情严重、休克率高伤情严重、休克率高n 伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命扰呼吸和循环系统功能而威胁生命 n 3.伤情复杂、容易漏诊伤情复杂、容

12、易漏诊n 4.伤情复杂、处理矛盾伤情复杂、处理矛盾 n 5.抵抗力低、容易感染抵抗力低、容易感染多发伤的三个死亡高峰：n 第一死亡高峰：出现在第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。伤后数分钟内，为即时死亡。死亡死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂等大血管撕裂n 第二死亡高峰：出现在第二死亡高峰：出现在伤后伤后6-8h之内，这一时间称为抢救之内，这一时间称为抢救的的“黄金时间黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大的血肿

13、、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。这类病人是抢救的主要对象。出血。这类病人是抢救的主要对象。n 第三死亡高峰：出现在第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周伤后数天或数周，死亡原因为严重，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。感染或器官功能衰竭。紧急救护原则n（一）先处理后诊断、边处理边诊断（一）先处理后诊断、边处理边诊断n（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理 护理要点：n 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞n 建立静脉通道建立静脉通道：外周，中心静脉外周，中心静脉n 重症监护：重症监护：生命体征，神志瞳孔的观察，出入量

14、，出血的观察，循环生命体征，神志瞳孔的观察，出入量，出血的观察，循环系统的监护，皮肤的护理，骨折部位系统的监护，皮肤的护理，骨折部位 护理等护理等n 辅助检查：辅助检查：协助医生完善相关检查，配合各项治疗协助医生完善相关检查，配合各项治疗n 做好术前准备做好术前准备：配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等配血，皮试，备皮，保留胃管，尿管等n 手术部位护理及异常情况的预防和处理措施手术部位护理及异常情况的预防和处理措施n 并发症的预防和处理并发症的预防和处理n 术后恢复期的功能训练术后恢复期的功能训练n 重视心理支持，提高急救护理效应重视心理支持，提高急救护理效应 护理要点：n 呼吸系统监测：上呼吸

15、道堵塞最常见。取出假牙，清除口鼻腔分泌物和填塞物 吸氧，鼓励咳嗽咳痰，必要时给予吸痰 不能维持自主呼吸的予呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅 护理要点：n 循环系统监测：讨论n 如何做好面部及背部臀部如何做好面部及背部臀部 皮肤护理皮肤护理我们目前的努力：我们目前的努力：眼部：眼部：n 受伤后，立即以受伤后，立即以0.9%NS或大量洁净清水（凉水为或大量洁净清水（凉水为宜）冲洗受伤眼。禁忌擦拭或按压受伤眼球。涂宜）冲洗受伤眼。禁忌擦拭或按压受伤眼球。涂抗生素眼药水或眼药膏，并以冷水毛巾敷眼抗生素眼药水或眼药膏，并以冷水毛巾敷眼 n 无菌辅料（凡士林纱布）覆盖双眼无菌辅料（凡士林纱布）覆盖双眼n 遵医

16、嘱使用抗炎抗病毒药物，外涂眼药膏遵医嘱使用抗炎抗病毒药物，外涂眼药膏n 保持环境清洁安静，房间温湿度适宜，忌辛辣饮保持环境清洁安静，房间温湿度适宜，忌辛辣饮食，保证充足睡眠等食，保证充足睡眠等n 损伤较重者，炎症控制半年以后，应考虑整形或损伤较重者，炎症控制半年以后，应考虑整形或复明手术复明手术 建议和意见：提问：n多发伤的三个死亡高峰分别在什么时间段多发伤的三个死亡高峰分别在什么时间段？n多发伤的护理要点？多发伤的护理要点？总结：n非常感谢各位各位护士长和老师们在百忙非常感谢各位各位护士长和老师们在百忙之中挤出宝贵的时间来参与指导此次护理之中挤出宝贵的时间来参与指导此次护理查房！通过此次查房，我们共同回顾了多查房！通过此次查房，我们共同回顾了多发伤的相关知识，结合具体病例，具体问发伤的相关知识，结合具体病例，具体问题具体对待，更好地指导我们的护理工作题具体对待，更好地指导我们的护理工作。由于技术和条件有限，我们的工作还有。由于技术和条件有限，我们的工作还有很多不足和亟需改进的地方，希望大家共很多不足和亟需改进的地方，希望大家共同努力，将工作做得更好更完善！同努力，将工作做得更好更完善！谢谢！谢谢！