《外科学》乳房疾病-课件.ppt

1、ppt课件2 乳房的解剖和生理 乳房的正确检查方法 乳腺良性疾病 乳房肿瘤的鉴别诊断要点 乳腺癌的诊断和治疗原则ppt课件3乳房的解剖和生理乳房的解剖和生理 部位 淋巴引流 血液供应 生理特点ppt课件4部位部位 成年女性的乳房位于 胸壁浅筋膜前后叶之间 上起前胸第2-3肋骨 下至第6-7肋骨 内侧止于胸骨缘 外侧达腋中线ppt课件5ppt课件6输乳管窦乳管内乳头状瘤好发处乳房悬韧带（Coopers韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。ppt课件7淋巴引流淋巴引流lymphatic drainage 淋巴网非常丰富；乳头、乳晕、腺体中部的小部分 乳晕下淋巴丛大部分的腺体内淋巴管

2、胸大肌筋膜 深筋膜淋巴丛ppt课件8乳房淋巴输出的四个途径乳房淋巴输出的四个途径ppt课件9组：胸小肌外侧组：胸小肌外侧组：胸小肌深面组：胸小肌深面组：胸小肌内侧组：胸小肌内侧乳房乳房淋巴结分组淋巴结分组ppt课件10血液供应血液供应(blood supply)ppt课件11 胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外侧支；表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行；肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经 系统的一个途径。ppt课件12ppt课件13乳房的生理乳房的生理 乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎

3、盘激素的影响。正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化。ppt课件14乳房的正确检查方法乳房的正确检查方法 视诊 扪诊 特殊检查 自我检查ppt课件15乳房检查乳房检查 检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。ppt课件16 肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。动态的、必要时在月经周期后重复检查。ppt课件17视诊视诊 双乳的大小、位置和外型是否对称；乳房表浅静脉有无扩张 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。局限性凹陷(localized retraction)外观ppt课件18局限性隆起-较大的肿块存在局限性凹陷-深部肿

4、 瘤或脂肪坏死灶侵及 Coopers ligaments 并使之收缩ppt课件19乳头乳头 双侧对称，指向前方并略向外下。乳头凹陷 先天性、乳头深部Ca。乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease 乳头凹陷 Pagets disease ppt课件20乳房皮肤乳房皮肤 乳房皮肤发红化脓性炎症，皮肤大范围的 发红、充血、水肿超过 整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。皮肤暗红慢性炎症 橘皮样变（la peau dorange)皮下淋巴管阻塞所致（Ca）橘皮样变 炎性乳癌ppt课件21炎性乳癌 inflammatory breast cancerppt课件22触诊触诊 Palpation 重点了解

5、乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房 内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。禁忌用手指抓捏乳房组织 区域淋巴结ppt课件23腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结检查ppt课件24乳头溢液乳头溢液(nipple discharge)溢液来自哪一个乳管、有无肿块触及。溢液的性质和可能的原因 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌 棕褐色溢液 乳管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病ppt课件25 黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生 偶见于乳癌 乳样溢液终止哺乳后，药物或肿瘤使 泌乳素升高 浆液性无色溢液正常月经周期、早期 妊娠或乳腺囊性增生病乳头溢液乳头溢液(nippl

6、e discharge)ppt课件26特殊检查特殊检查 乳房X线检查 和干（硒）板静电摄影术 可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌ppt课件27 良性-块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移；恶性-块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状。正常 良性 恶性ppt课件28 恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；有时可见增粗的血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。ppt课件29 CT、MRI检查ppt课件30MRI 锁骨上淋巴结转移ppt课件31乳腺超声检查乳腺超声检查 Doppler超声可探测超声

7、可探测 肿瘤周围血流肿瘤周围血流恶性肿瘤ppt课件32 囊肿、纤维瘤ppt课件33 热图检查 近红外检查 乳导管造影/乳管镜检查 同位素闪烁乳腺造影ppt课件34细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺 细胞涂片ppt课件35切除、切取活切除、切取活检检 ppt课件36ppt课件37唯有病理诊断才是确诊的金标准ppt课件38自我检查自我检查Before A Mirror 90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。ppt课件39 洗澡时洗澡时ppt课件40 躺下躺下ppt课件41乳腺良性疾病乳腺良性疾病 乳房畸形 男性乳房发育症 急性乳腺炎 乳腺囊性增生病ppt课件4

8、2乳房畸形乳房畸形 多乳头 多乳房 乳腺完全缺如 无乳头ppt课件43男性乳房发育症男性乳房发育症 常见为单侧，并且是年轻人，与内分泌无关。双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺癌的最早表现。一般很少恶变。治疗：年轻人如数月不消退-手术治疗。老年人常需排除癌瘤。ppt课件44 急性乳腺炎急性乳腺炎乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在产后34周。ppt课件45病因病因 乳汁淤积、细菌入侵 乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的 主要途径 常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌ppt课件46临床表现临床表现 炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、

9、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC。脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿-波动感；深部脓肿-常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis），最后使乳腺组织遭到破坏。ppt课件47转归转归 表浅脓肿自行向外 溃破或穿破乳管自乳头流出脓液；深部脓肿缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿 感染严重者败血症。ppt课件48诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现诊断不难 急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别 皮肤 IBC病变范围广泛常累及乳房的1/3或 2/3以上，颜

10、色呈一种特别的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。腋下淋巴结 IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬；炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；体温 IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。ppt课件49辅助检查辅助检查 乳房X线检查 钼靶X线摄片可见局部密度升高，Coopers韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓肿）。正常 乳腺炎ppt课件50 乳房B超检查 可见局部回声减弱，形成低回声区。ppt课件51治疗治疗 炎症期 暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。脓肿期 及时切开排脓。切口应按轮辐方向切开；深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口

11、，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口ppt课件52 如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿；切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时 方法 炒麦芽60克，煎水服；雌激素。ppt课件53预防预防关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。ppt课件54乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生 女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。病因：可能与卵巢的功能失调有关，Estrog

12、en产生过多和Progesterone活性不足。ppt课件55 发病年龄：2540 岁最常见 病变部位：多在双侧乳房外上象限 病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁；导管周围 结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可伴有淋巴细胞 浸润；硬化性腺病。ppt课件56临床表现临床表现 症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性

13、，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢。ppt课件57 诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变 辅助检查 治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM；随访：自检 可疑病灶的活检ppt课件58乳房肿瘤乳房肿瘤 发病率占乳房疾病的50%。良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。ppt课件59乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤 青年妇女和女孩的常见肿瘤 发病年龄 2125岁最多见 15%病例是多发性纤维腺瘤 病因：雌激素水平过高 临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，

14、可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。ppt课件60 妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。诊断容易 巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别 辅助检查 治疗：手术切除+病理检查 随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cmppt课件61导管内乳头状瘤 可见于任何年龄的成年妇女，4050岁发病者最多 75%发生在乳晕下方的输乳管内 单个的导管上皮增生性肿瘤 瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛，极易出血 常不易被触及。ppt课件62 临床表现 乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。诊断和鉴别诊断 根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊

15、断。血性溢液+肿块 95%可能是本病ppt课件63 如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有导管浸润。如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿 可能。处理 应早期手术乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。ppt课件64乳腺癌乳腺癌 Breast CancerEvery 12 minutes a woman in America dies of breast cancerppt课件65发病率发病率 incidence 女性最常见的恶性肿瘤，目前其发病率呈上升趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。在世界各地有明显差别ppt课件66病因病因 Etiology 尚不

16、很清楚 某些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌 内分泌病因 女性激素 E2的作用 其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、饮食和营养状况 -高脂肪饮食、肥胖 电离辐射、乳腺瘢痕ppt课件67病理类型病理类型 pathological classification 非浸润性癌 导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS）小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）ppt课件68 早期浸润性癌 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌 浸润性特殊癌 乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌 浸润性非特殊癌 浸润性导管

17、癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌 此型是乳腺癌中最常见的类型，占80。ppt课件69特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer）ppt课件70Pagets 病病 乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌ppt课件71转移途径转移途径 spread of breast cancer 直接浸润 皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移 主要经腋窝途径，乳内淋巴结。血运转移 早期即有？转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位。ppt课件72 临床表现临床表现 clinical presentation 症状 无痛，单发的小肿块（66%）痛性乳房肿块（11%）乳头分泌（9

18、%）局部水肿（3%）乳头凹陷（3%）乳头结痂（2%）其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛 全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。ppt课件73体征早期 小肿块质硬，活动度稍差；生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少 晚期 皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬ppt课件74 转移 骨转移 骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜转移 无症状胸闷，呼吸困难，痰中带血 肝脏转移 早期可无症状，后期 肝脏肿大，一般状况迅速恶 化，腹胀，肝脏有大小不等 的结节。脑转移 颅内高压

19、症状，失语等。ppt课件75 诊断诊断 diagnosis 认真查询乳腺癌易患因素 乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。对乳腺出现的任何异常均应查明原因 乳头溢液、乳房腺体局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经反复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤局限性凹陷 乳癌的鉴别诊断 乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等ppt课件76辅助诊断辅助诊断 乳房X线摄片 超声 CT.MRI 组织活检 ppt课件77临床分期临床分期 TNM国际分期法ppt课件78原发肿瘤TTx原发瘤未确定To原发瘤未查出Tis 原位癌：导管内癌小叶原位癌或未触及肿块的

20、乳头Pages病。T1mic肿瘤最大径5.0cmT4肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨肋间肌 及前锯肌，但不包括胸肌）T4a侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）溃破或卫星状结节。T4cT4a和T4b并存T4d炎性乳腺癌ppt课件79区域淋巴结NNx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除）N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋淋巴结转移，可活动N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与 其它组织粘连N3 同侧内乳区淋巴结转移远处转移MMx 远处转移未确定Mo 无远处转移M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）ppt课件80分期分期分期ppt课件81治疗原则治疗原则 treatm

21、ent 全身性综合治疗，个体化乳腺癌外科治疗的发展 1894年 Halsted Radical Mastectomy 使乳腺癌术后复发率下降到6%。1950-1970 出现各种乳癌扩大根治术，手术并发症高，疗效不优。1932年 Patey报道了乳癌改良根治术 1960年代末 已有保乳手术治疗的报道 1980年代，欧美等国展开多中心前瞻性临床随机对照研究，肿块切除术+放疗在早期 乳癌的疗效同乳癌根治术。ppt课件82Fisher 理论 乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血道扩散更具有重要意义。前哨淋巴结的活检ppt课件8

22、3手术治疗手术治疗 适应症 DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期 及个别 IV期乳癌。是乳腺癌的主要治疗方法ppt课件84Stage 0分期及手术方法分期及手术方法ductal carcinoma in-situ（DCIS）lobular carcinoma in-situ（LCIS）ppt课件85Stage ppt课件86Stage ppt课件87Stage ppt课件88 放射治疗 Radiotherapy 辅助性，根治性、姑息性 化学治疗 Chemotherapy 辅助性 术后，淋巴结阳性，淋巴结阴性但有高复发危险的患者。新辅助化疗（术前化疗）局部进展期乳癌Advanced BC

23、转移性乳腺癌Metastatic BC 化疗的注意事项 全身状况，血象，肝肾功能等。ppt课件89 内分泌治疗适用于 ER，PR（+）者 去势治疗-卵巢切除或LHRH的类似物 TAM 芳香化酶抑制剂 孕酮类 雄激素 中药 单抗-HER2+,+Herceptinppt课件90预防预防 Prevention 乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险。90%的乳癌是由患者 本人发现的，定期 自我检查及对高危 人群的普查，有助 于早期发现。ppt课件91预后预后 Prognosis 与原发肿瘤的大小、淋巴结转移的数目，激素受体状况，患者的年龄及 HER2，p53，cath-D等有关。治疗的合理性五年生存率五年生存率ppt课件92想一想想一想:乳房肿块如何鉴别？乳腺癌如何经淋巴转移？急性乳腺炎如何处理？TNM分期法？ppt课件93