《医疗保障基金使用监督管理条例》解读课件.pptx

1、医疗保障基金管理使用中的医疗保障基金管理使用中的 法律法律责任责任 【立法概述立法概述】医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金使用监督管理条例 国务院国务院于于20212021年年2 2月月1919日日发布发布 20212021年年5 5月月1 1日日起实施起实施。【医疗保障医疗保障】人力人力资源和资源和社会保障部社会保障部-城镇城镇职工和城镇职工和城镇居民居民 基本基本医疗保险、生育医疗保险、生育保险保险国家国家卫生和计划生育卫生和计划生育委员会委员会新型新型农村合作农村合作医疗医疗国家国家发展和改革发展和改革委员会委员会药品药品和医疗服务和医疗服务价格价格民政部民政部医疗救助医疗救助【立

2、法概述立法概述】加强加强医疗保障基金监督医疗保障基金监督管理管理 保障保障基金基金安全安全 提高提高基金使用基金使用效率效率 维护维护医疗保障相关主体的合法医疗保障相关主体的合法权益权益两两定办法定办法 20202020年年1212月月3030日日 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（医保局令（医保局令2 2号号）零售药店医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法（医保局令（医保局令3 3号号）【立法概述立法概述】20202020年年7 7月月9 9日日 国务院办公厅国务院办公厅关于关于推进推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导医疗保障基金监管制度体

3、系改革的指导意见意见（国办发（国办发202020202020号号）医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。2020年检查了定点医药机构6060余万家，一半以上存余万家，一半以上存在基金使用问题在基金使用问题。共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，去年追回医保基金追回医保基金223.1223.1亿元。2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。PART 02审计全覆盖审计全覆盖PART 01问题导向审计问题导向审计审计全覆盖审计全覆盖问题导向审计问题导向审计问题导向审计问题导向审计01审计全覆盖关于

4、四川省2019年度省级预算执行和 其他财政收支的审计工作报告 对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计，并延伸调查34家医院。01审计全覆盖 一是控费政策效果不明显一是控费政策效果不明显。违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次。二是扩大报销费用较高二是扩大报销费用较高。扩大范围报销费用415.18万元。三是个别医院存在套取医保基金行为三是个别医院存在套取医保基金行为。有5家医院职工2018年入住本院比例偏高，其中1家住院职工人数占全部职工人数的25.29%；有6家医院11名医生在本院住院期间，仍有正

5、常上班的诊疗记录，涉嫌挂床住院，涉及医保基金7.3万元。处理处罚了6家医院，收缴违规金、违约金21.9万元。管好用好医保基金管好用好医保基金看大势看大势国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见 国办发201767号关于推动公立医院高质量发展的意见做好事做好事公立医院内部控制管理办法国卫财务发202031号公立医院全面预算管理制度实施办法国卫财务发202030号公立医院运营管理的指导意见国卫财务发202027号公立医院成本核算规范国卫财务发20214号强自律强自律大数据会让你裸奔【指导思想指导思想】加快加快推进医保基金监管制度体系推进医保基金监管制度体系改革改革 构建构建全领域、全领域、全

6、流程全流程的基金安全防控的基金安全防控机制机制 严厉严厉打击打击欺诈骗欺诈骗保保行为行为 维护维护社会公平社会公平正义正义 不断不断提高人民群众获得提高人民群众获得感感 促进促进我国医疗保障制度健康持续发展。我国医疗保障制度健康持续发展。【目标目标】到到20252025年，基本建成医保基金年，基本建成医保基金监管制度体系监管制度体系和执法和执法体系体系 法治化法治化 专业化专业化 规范化规范化 常态化常态化【格局格局】以以法治法治为为保障保障 信用信用管理管理为为基础基础 多多形式形式检查、大检查、大数据监管数据监管为为依托依托 党委党委领导、政府监管、社会监督、行业自领导、政府监管、社会监督

7、、行业自律、个人守信相结合的全方位监管律、个人守信相结合的全方位监管格局格局【重要举措重要举措】强化强化政府政府监管监管 充分充分发挥政府在基金监管法治建设、标准发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。监督制度监督制度“双随机、一公开双随机、一公开”日常日常巡查、专项检查、飞行检查

8、、重点检查、专家巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查审查建立建立部门联动机制部门联动机制，联合，联合检查检查，监管合力，监管合力行刑衔接行刑衔接信息信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金等第三方力量参与医保基金监管监管加强加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核审核法律责任法律责任医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金使用监督管理条例第第四十八四十八条条 违反违反本条例规定，构成违反治安管理本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成行为的，依法给予治安管理处罚

9、；构成犯罪的，依法追究刑事责任。犯罪的，依法追究刑事责任。违反本条例规定，给有关单位或者个人违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。造成损失的，依法承担赔偿责任。刑事法律责任刑事法律责任 中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法第二百六十六第二百六十六条条 诈骗诈骗公私财物，公私财物，数额较大数额较大的，处三年以下的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大数额特别巨大或者有

10、其他特别严重情节的，处十年以上有期或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。诈骗罪诈骗罪20142014年年4 4月月2424日第十二届全国人民代表大会常日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的务委员会第八次会议通过的关于关于 第二百六十六条的解释第二百六十六条的解释 以以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、养老、医疗医疗、工伤、失业、生育等、工伤、失业、生育等社会保险社会保险金金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条的诈骗

11、公私财物的行为百六十六条的诈骗公私财物的行为。最高最高人民法院、最高人民检察院人民法院、最高人民检察院关于解决关于解决诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释 第一第一条诈骗公私财物价值条诈骗公私财物价值三千元至一万三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的的，应当分别认定为刑法第二百六十六条限定，应当分别认定为刑法第二百六十六条限定的的“数额较大数额较大”、“数额巨大数额巨大”、“数额特别数额特别巨大巨大”。法律责任法律责任第二条第二条诈骗诈骗公私财物达到本解释第一条限公私财物达到本解释第一条限定的数额准

12、则，具有下列情形之一的，能够定的数额准则，具有下列情形之一的，能够依照刑法第二百六十六条的限定酌情从严惩依照刑法第二百六十六条的限定酌情从严惩处：处：（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、移民、救济、医疗款物医疗款物的；的；案例案例新疆新疆维吾尔自治区某中医院欺诈骗保维吾尔自治区某中医院欺诈骗保案案举报举报 法人法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、用、滥用抗生素滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额保金额10.4410.44万元。案件移交公安后，该案

13、涉案人员杨万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。经当地法院审理判追回并返还至医保中心基金账户。经当地法院审理判决如下：被告人医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期决如下：被告人医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币1010万元。万元。案例案例湖北省湖北省黄冈市某中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案黄冈市某中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案 经当地经当地医保局与公安局联合调查，发现该卫生院国医保局与公安局联合调查，发现该卫生院国

14、医堂医堂(康复治疗科康复治疗科)员工曾某某于员工曾某某于20182018年年8 8月月1 1日至日至20192019年年5 5月月2525日，通过日，通过伪造病历文书伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。经该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币币1010万元。万元。案例案例江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案江苏省连

15、云港市朱某某欺诈骗保案 经经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通故意隐瞒第三方责任并通过伪造过伪造外伤审批表外伤审批表等等手段使用医保基金报销医手段使用医保基金报销医疗费用疗费用22859.8222859.82元元(该费用不应由医保基金支付该费用不应由医保基金支付)的的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。经当地法院审理公安分局后，查证以上情况属实。经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六判决

16、如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币个月，缓刑一年，并处罚金人民币2 2万元，退还万元，退还22859.8222859.82元至医保中心基金账户。元至医保中心基金账户。单位犯罪单位犯罪诈骗罪？诈骗罪？渎职罪？渎职罪？国有单位人员滥用职权国有单位人员滥用职权罪？罪？国家企业事业单位工作人员失职罪？国家企业事业单位工作人员失职罪？案例案例 海南省海南省某医院在明知没有实际收治能力的情况下，通过伪某医院在明知没有实际收治能力的情况下，通过伪造患者挂床住院病历和虚构医院诊疗费的方式利用病人信息造患者挂床住院病历和虚构医院诊疗费的方式利用病人信息资料为病人办理住院治疗手

17、续，虚开、增开检查项目以套取资料为病人办理住院治疗手续，虚开、增开检查项目以套取医疗保险资金为目的，其行为已构成医疗保险资金为目的，其行为已构成合同诈骗罪合同诈骗罪，符某健身，符某健身为医院院长对单位犯罪行为支持和纵容致使医保资金被非法为医院院长对单位犯罪行为支持和纵容致使医保资金被非法套取，严重扰乱社会保障秩序，遂将其提起公诉。海口市中套取，严重扰乱社会保障秩序，遂将其提起公诉。海口市中级人民法院判处海南省某医院犯合同诈骗罪，罚金人民币三级人民法院判处海南省某医院犯合同诈骗罪，罚金人民币三百万元；符某健犯合同诈骗罪，判处有期徒刑十二年，剥夺百万元；符某健犯合同诈骗罪，判处有期徒刑十二年，剥夺

18、政治权利二年，并处罚金人民币十万元；政治权利二年，并处罚金人民币十万元；刑事法律责任刑事法律责任 刑法刑法第二百第二百二十四二十四条条 是是指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，采指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，采取虚构事实或者隐瞒真相等欺骗手段，骗取对方当事人的财物，取虚构事实或者隐瞒真相等欺骗手段，骗取对方当事人的财物，数额较大的行为。数额较大的行为。法条链接法条链接第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额

19、和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订要，与定点医药机构协商签订服务协议服务协议，规范医药服务行为，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。监督。行政法律行政法律责任责任第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，第三十八条定点医药

20、机构有下列情形之一的，（一）分解住院、挂床住院一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利接受返还现金、实物或者

21、获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。行政法律行政法律责任责任“训训”由由医疗保障行政部门责令改正，并可以医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关约谈有关负责人负责人“退退”造成造成医疗保障基金损失的，责令医疗保障基金损失的，责令退回退回“罚罚”处处造成损失金额造成损失金额1 1倍以上倍以上2 2倍以下的倍以下的罚款罚款“停停”拒拒不改正或者造成严重后果的，责令定不改正或者造成严重后果的，责令定点医药

22、机构暂停相关责任部门点医药机构暂停相关责任部门6 6个月以上个月以上1 1年以下涉年以下涉及医疗保障基金使用的医药及医疗保障基金使用的医药服务服务违反违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理处理：行政法律行政法律责任责任 第三十九第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处责人；拒不改正的，处1 1万元以上万元以上5 5万元万元以下的罚款；以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法违反其他法律、行政

23、法规的，由有关主管部门依法处理处理：行政法律行政法律责任责任（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；有关数据；（

24、四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。法律责任法律责任 第四十第四十条

25、定点医药机构通过下列方式条定点医药机构通过下列方式骗取骗取医医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额处骗取金额2 2倍以上倍以上5 5倍倍以下的罚款以下的罚款；责令责令定点医药机构暂停相关责任部门定点医药机构暂停相关责任部门6 6个月以上个月以上1 1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至直至由由医疗保障经办机构解除服务协议医疗保障经办机构解除服务协议；有有执业资格的，由有关主管部门依法执业资格的，由有关主管部门依法吊销吊销执业资执业资格格：法律责任法律责任（一）诱导、协助他人冒名或者虚假

26、就医、购药，一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基本条例第三十八条规定行为之一，造成

27、医疗保障基金损失的，按照本条规定处理金损失的，按照本条规定处理。法律责任法律责任 社会保险法社会保险法第八十七第八十七条社会保险经办机构以及医疗条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五二倍以上五倍倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管

28、人员和其他直接责任人员有执业资格的，依直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。法吊销其执业资格。法律责任法律责任第四十一第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算人员的，暂停其医疗费用联网结算3 3个月至个月至1212个月：个月：法律责任法律责任（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（二）重复享受医疗保障待遇

29、；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目

30、等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额金额2 2倍以上倍以上5 5倍倍以下的罚款以下的罚款。法律责任法律责任第四十三第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人的，其法定代表人或者主要负责人5 5年内禁止从事定年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。点医药机构管理活动，由有关部门依法

31、给予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分和其他直接责任人员依法给予处分。基金使用规范基金使用规范第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名实名就医和就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供提供合理、必要合理、必要的医药服务，

32、向参保人员如实出具费用单据的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的定点医药机构应当确保医疗保障

33、基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，支付范围以外的医药服务的，应当应当经参保人员或者其近亲属、经参保人员或者其近亲属、监护人同意。监护人同意。法律规定法律规定出入院管理：出入院管理：不得分解住院、挂床住院不得分解住院、挂床住院诊疗专业技术的规范性：诊疗专业技术的规范性：不得违反诊疗规范过度诊不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查疗、过度检查临床药事管理：临床药事管理：分解处方、超量开药、重复开药分解处方、超量开药、重复开药收费管理：收费管理：不得重复收费、超标准收费、分解项目不得重

34、复收费、超标准收费、分解项目收费收费，串换，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施设施诱导诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购、协助他人冒名或者虚假就医、购药药知情告知知情告知药事管理药事管理 医保医保病人出院带药：只能开具与疾病相关的药品病人出院带药：只能开具与疾病相关的药品（限口服药），一般不得超过（限口服药），一般不得超过7 7天量，长期慢性病不天量，长期慢性病不得超过得超过1515天量，品种数不得超过天量，品种数不得超过5 5个。个。度度罗西汀，出院带药罗西汀，出院带药20mg20mg*2020*2 2，出院医嘱，出院医嘱1 1次次1 1片，片，1 1日日2

35、 2次，超过次，超过1515天量。天量。养养血清脑颗粒出院带药血清脑颗粒出院带药4 4盒，一盒盒，一盒1515袋，一天三袋，一天三次，超过次，超过1515天量天量串换行为串换行为 将将中国灸（镇痛灸）治疗费用收取为隔物中国灸（镇痛灸）治疗费用收取为隔物灸治疗费用灸治疗费用、肾小球滤过率挂靠收费为内生肾小球滤过率挂靠收费为内生肌酐清除率肌酐清除率试验试验分解住院分解住院 将未达到将未达到出院标准等病人办理出院结算手出院标准等病人办理出院结算手续后再办理续后再办理入院；入院；同一同一诊断在诊断在2424小时内办理出、小时内办理出、入院入院；2424小时内办理出、入院病人的出、入院病小时内办理出、入

36、院病人的出、入院病历记录和出院证明书记录情况不符合医保协历记录和出院证明书记录情况不符合医保协议规定议规定；挂床住院挂床住院医保监管的重点监管行为医保监管的重点监管行为病历真实性的重大瑕疵病历真实性的重大瑕疵面临行政处罚和民事赔偿的双重风险面临行政处罚和民事赔偿的双重风险挂床认定挂床认定 1 1.参保人员住院期间仍正常工作或务工的。参保人员住院期间仍正常工作或务工的。2.2.住院期间无特殊原因不在院、不在床的。住院期间无特殊原因不在院、不在床的。3.3.参保患者无固定床位或未在病历记载的床位输液的，或同一床位有参保患者无固定床位或未在病历记载的床位输液的，或同一床位有2 2位及以位及以上患者；

37、患者、医护人员提供的床位号与实际不符的，或超出规定标准床号数的上患者；患者、医护人员提供的床位号与实际不符的，或超出规定标准床号数的（临时床位或加床除外）。（临时床位或加床除外）。4.4.参保患者办理入院参保患者办理入院2424小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其规范化小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱的，或管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱的，或4848小时内小时内无实质性检查、治疗的。无实质性检查、治疗的。5.5.询问、电话联系或入户核实患者或家属口述未真正住院的，或病历中医护询问、电话联系或

38、入户核实患者或家属口述未真正住院的，或病历中医护记录的住院内容与患者实际情况不符的。记录的住院内容与患者实际情况不符的。6.6.医院（病区）一天中请假外出人数超过该医院（病区）总住院人数协议规医院（病区）一天中请假外出人数超过该医院（病区）总住院人数协议规定比例的。定比例的。7.7.其他可以认定为挂床住院的行为。其他可以认定为挂床住院的行为。挂床监管挂床监管“过筛子过筛子”，现场检查，现场检查现场检查，既耗费了大量稽核人力，也在一定程现场检查，既耗费了大量稽核人力，也在一定程度上影响了医院的正常住院诊疗工作。度上影响了医院的正常住院诊疗工作。建立移动查房系统建立移动查房系统即通过即通过“微信微

39、信+人脸识别人脸识别+定位定位”手段。通过由医院医护人员登录手段。通过由医院医护人员登录微信公众号在手机移动端开展入院病人实时核对，确认医保参保微信公众号在手机移动端开展入院病人实时核对，确认医保参保人的真实性。人的真实性。关联信息印证关联信息印证通过大数据获取住院病人其他信息，以印证住院通过大数据获取住院病人其他信息，以印证住院的真实性。的真实性。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查违反诊疗规范过度诊疗、过度检查基本医疗卫生和健康促进法基本医疗卫生和健康促进法第五十四第五十四条条 医疗医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及守有关

40、临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗过度医疗。民法典民法典第一千二百二十七条第一千二百二十七条 医疗机构及医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的不必要的检查。检查。什么叫什么叫“过度诊疗过度诊疗”医疗医疗机构或医务人员违背临床医学规范机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，在治疗过程中不恰当、不规范甚至不道德，在治疗过程中不恰当、不规范甚至不道德

41、，脱离病人病情实际而扩大进行脱离病人病情实际而扩大进行的的、徒增徒增医疗医疗资源耗费的诊治行为。资源耗费的诊治行为。如何避免被认定为如何避免被认定为“过度过度”？问诊和触诊的规范性问诊和触诊的规范性是否有相关症状的主诉？是否有相关症状的主诉？是否有相关既往史？是否有相关既往史？是否有相关阳性体征或者和症状不符合的相是否有相关阳性体征或者和症状不符合的相关体征？关体征？如何避免被认定为如何避免被认定为“过度过度”？辅助检查辅助检查 在症状典型、体征明显且体征和症状相在症状典型、体征明显且体征和症状相符合的情况下是否还有必要进行辅助检查？符合的情况下是否还有必要进行辅助检查？是否有必要多次重复检查

42、？是否有必要多次重复检查？是否有必要提高检查级别？是否有必要提高检查级别？在没有会诊的情况下开具其他专科的相在没有会诊的情况下开具其他专科的相关检查的依据？关检查的依据？如何避免被认定为如何避免被认定为“过度过度”？药物使用：是否有必要使用适应症相同的多药物使用：是否有必要使用适应症相同的多种药物？种药物？三级查房是否有分析且依据充分？三级查房是否有分析且依据充分？手术适应症是否具备？手术适应症是否具备？术前讨论是否完善？术前讨论是否完善？患者的手术意愿是否在病历中得到体现？患者的手术意愿是否在病历中得到体现？不得诱导、不得诱导、协助协助他人冒名或者虚假就医、购药他人冒名或者虚假就医、购药明知

43、明知或有足够理由认定医务人员明知或有足够理由认定医务人员明知主动协助主动协助被动协助（不拒绝、不报告、不制止）被动协助（不拒绝、不报告、不制止）如何如何认定临床医务人员存在认定临床医务人员存在“协协助助”的行为？的行为？不得诱导、不得诱导、协助协助他人冒名或者虚假就医、购药他人冒名或者虚假就医、购药 患者身份患者身份未未核实核实 病历病历缺身份证和（缺身份证和（或）社保卡复印件或）社保卡复印件 病区病区身份识别卡未签字身份识别卡未签字非经告知不得擅开具医保外项目非经告知不得擅开具医保外项目 除除急诊、抢救等特殊情形外，提供急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务医疗保障基

44、金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意护人同意。非经告知不得擅开具医保外项目非经告知不得擅开具医保外项目 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第三十三条第三十三条 医疗医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在无法取得患者意见又无家属或者关系人在场

45、，或者遇到其他特殊情况时，经治医师场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。负责人或者被授权负责人员的批准后实施。非经告知不得擅开具医保外项目非经告知不得擅开具医保外项目 动脉动脉止血压迫器自费未告知止血压迫器自费未告知；有有限制性条件的限制性条件的用药在相应条件不具备用药在相应条件不具备的情况下对患者使用，需要患者自费；的情况下对患者使用，需要患者自费；法律规定法律规定 七吻合七吻合医嘱医嘱病程记录病程记录处方处方辅助检查结果辅助检查结果治疗记录（医嘱执行记录、手术记录、理疗治疗记录（医嘱

46、执行记录、手术记录、理疗记录等）记录等）票据票据费用清单费用清单监督管理监督管理第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：列措施：（一）进入现场检查；（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。（七）法律、法规规定的其他措施。