提高的护理文书写质量品管圈教学课件.ppt

1、品管圈成果汇报品管圈成果汇报 提高护理文书书写质量提高护理文书书写质量15/16/20232015.8.3成立品管圈小组，成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长，投票选举辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈责，并提议一周内选定圈名及圈徽名及圈徽为了更好地落实为了更好地落实优质服务，外二优质服务，外二科召开品管圈科召开品管圈 第一次会议第一次会议25/16/2023辅导员辅导员圈长圈长我们的圈成员我们的圈成员35/16/2023圈名及圈徽的选定圈名及圈徽的选定45/16/2023圈名意义圈名意义同心圈同心圈外二

2、科全体医护人员的同心协力，共同进步。外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。55/16/2023圈徽的意义圈徽的意义神经元代表神经外科体现了我们以病人为中心，把患者放到我们每位医护人员的心里一双手：对病人，我们用勤劳智慧的双手尽心呵护；对同事我们伸出援助之手，团结一致，共同进步65/16/2023阶段一阶段一主题选定阶段主题选定阶段（2015.8.10-2015.8.16）75/16/202320152015年年8 8月外二科月外二科 QCC QCC主题选定主题选定85/16/202320152015年年8 8月外二科月外二科 QCC QCC主题选定主题选定主题评价题目主题评价题目上级政上级政

3、策策可行性可行性 迫切性迫切性 圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提高患者健康健提高患者健康健康教育的成效康教育的成效25162516822提高留置针穿刺提高留置针穿刺成功率成功率15151516615提高住院病人手提高住院病人手腕带佩戴率腕带佩戴率15131523663提高护理文书书提高护理文书书写质量写质量25232525981提高出院病人的提高出院病人的健康宣教健康宣教16151513596降低压疮风险发降低压疮风险发生率生率19171315644注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。95/16/2023主题选定理由

4、主题选定理由对患者而言对患者而言对同仁而言对同仁而言对医院而言对医院而言正确及时的记录病情，有利于医生对正确及时的记录病情，有利于医生对患者病情的判断患者病情的判断可迅速提高个层级护士正确书写护理可迅速提高个层级护士正确书写护理文书的质量文书的质量减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因护理文书书写不当而引发的医疗纠纷护理文书书写不当而引发的医疗纠纷105/16/2023阶段二阶段二拟定活动计划书拟定活动计划书（2015.8.17-2015.8.30）115/16/2023活动拟定计划 时间时间 步骤步骤2015年年 8月月 2015年年 9月月 2015年年1

5、0 月月 2015年年11 月月 2015年年 12月月 2016年年1月月2016年年2 月月负责人负责人12 3 4 123周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周1周周2周周3周周4周周周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 罗申申罗申申温秀平温秀平活动计划活动计划拟定拟定 罗申申罗申申温西娜温西娜把握把握 温秀平温秀平温西娜温西娜 目标拟定目标拟定 龚彦妮龚彦妮温西娜温西娜解析解析 龚彦妮龚彦妮王丽霞王丽霞对策拟定对策拟定 王丽霞王丽霞王名洋王名洋 对策实施对策实施 与检讨与检讨 王名洋王名洋温秀平温秀平效果

6、确认效果确认 温西娜温西娜龚彦妮龚彦妮 标准化标准化 温秀平温秀平检讨与改进检讨与改进 王丽霞王丽霞成果发表成果发表 罗申申罗申申PDCA125/16/2023阶段三阶段三现状把握现状把握（2015.9.1-2015.10.18）135/16/2023书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查145/16/2023医院护理文书考核标准项目项目检查标准检查标准扣分细则扣分细则总要求总要求1515分分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一

7、，避免重复和矛盾.1/项医嘱单医嘱单2020分分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单体温单1010分分1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重

8、根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分155/16/2023医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理护理记录记录35分分新入院入院时间、入院方

9、式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/处/项6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、

10、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救

11、记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处165/16/2023医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单入院评估单5 5分分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本交班本5 5分分1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本

12、医嘱查对本5 5分分1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项其他其他5分分1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名1分/项175/16/2023改善前查检列表改善前查检列表 项目项目检查次数检查次数健康教育健康教育不合理不合理血压错记、血压错记、漏记漏记护理记录单护理记录单记录不

13、简洁记录不简洁主诉记录错主诉记录错误误交班本项目交班本项目漏填漏填特殊体温书特殊体温书写错误写错误首次评估错首次评估错误误总总 计计1 18 88 84 43 31 11 11 12 26 62 27 76 65 55 52 21 11 12 27 73 37 75 54 42 21 12 21 12222合计合计22221 19 9131310104 44 43 37575平均値平均値7.337.336.336.334.334.333.333.331.331.331.331.331 124.9824.98累计百分比累计百分比29%29%55%55%72%72%85%85%91%91%96%9

14、6%100%100%通过通过11月到月到12月期间，总共调查三次，共调查病历月期间，总共调查三次，共调查病历120份。份。185/16/2023查检数据总汇查检数据总汇项目项目累计次数累计次数累计百分比累计百分比健康教育不合理健康教育不合理22222 29 9%血压错记、漏记血压错记、漏记19195555%护理记录不简洁护理记录不简洁13137272%主诉记录错误主诉记录错误10108585%交班本项目漏填交班本项目漏填4 49494%特殊体温书写错误特殊体温书写错误4 49 96%6%首次评估错误首次评估错误3 3100100%195/16/2023护理文书改善前柏拉图护理文书改善前柏拉图何

15、为改善重点：柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。时，之前的项目则为改善重点。205/16/2023需改善的目标如下需改善的目标如下:1 1、健康教育不合理、健康教育不合理 2 2、血压错记、漏记、血压错记、漏记 3 3、护理记录不简洁、护理记录不简洁4 4、主诉记录错误、主诉记录错误215/16/2023阶段四阶段四目标设定目标设定（2015.10.19-2015.10.25）225/16/2023 圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长罗申申

16、罗申申 15 22.5专科 60 4 3272.5圈员王丽霞王丽霞 15 22.5专科 60 4 3272.5温西娜温西娜 10 15专科 60 4 32 65温秀平温秀平 7 10.5本科 80 4 32 66.5龚彦妮龚彦妮 46本科 80 4 32 62王名洋王名洋 3 4.5专科60 4 3254.5严小平严小平11.5专科60 43251.5平均63.5235/16/2023目标设定目标设定现状值现状值=平均次数平均次数=2=24.984.98圈能力圈能力=63.5=63.5改善重点改善重点=来自柏拉图累计百分比来自柏拉图累计百分比=8=85 5%目标值目标值=现状值现状值-（现状值

17、改善重点圈能力）（现状值改善重点圈能力）=2 =24.984.98-【2 24.984.988 85 5%63.563.5%】=1=11 1.5.5 增幅增幅=（现状值（现状值-目标值）目标值）/现状值现状值100%100%=（2 24 4.9.98 8-1-11 1.5.5）/2/24 4.9.98 8100%=100%=5454%245/16/2023目标设定柱状图2023-5-16255/16/2023阶段五阶段五原因分析原因分析（2015.10.26-2015.11.8）265/16/2023护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语

18、健康教育不合理健康教育不合理 年轻护士专科知识培训不全面护士长监管不到位护士书写 力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素其他原因一、健康教育不合理鱼骨图一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏书写马虎质控护士质控次数不够人员编制不足，缺乏实施健康教育的时间275/16/2023健康教育不合理评价表健康教育不合理评价表编编号号原原 因因王丽霞王丽霞温西娜温西娜温秀平温秀平龚彦妮龚彦妮王名洋王名洋严小平严小平总总分分1 1专科知识缺乏专科知识缺乏5 55 55 55 55 55 530302 2年轻护士培训不全面年轻护士培训不全面5 55 54 45 55 55 529293 3对病情评估不全面对病情评

19、估不全面5 54 45 54 45 55 52 28 84 4质控护士质控次数不够质控护士质控次数不够5 55 54 45 54 43 32 26 65 5内容缺乏针对性内容缺乏针对性2 21 11 10 01 11 16 66 6年轻护士责任心不强年轻护士责任心不强1 10 01 11 11 11 15 57 7不善于运用专业术语不善于运用专业术语1 11 11 11 10 01 15 58 8书写马虎书写马虎1 10 01 11 11 11 15 59 9错误次数未纳入绩效扣分错误次数未纳入绩效扣分1 11 10 00 01 11 14 41010直接使用模板直接使用模板1 10 01 1

20、1 11 10 04 41111缺乏实施健康教育的时间缺乏实施健康教育的时间1 11 10 01 11 10 04 41212护士长监管不到位护士书写力不够护士长监管不到位护士书写力不够0 01 10 00 01 11 13 3285/16/2023健康教育不合理（要因分析柏拉图）健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据根据80/2080/20原则，选定排名前原则，选定排名前4 4的为要因。的为要因。295/16/2023健康教育不合理主要原因有：健康教育不合理主要原因有：1 1、专科知识缺乏、专科知识缺乏 2 2、对年轻护士专科知识培训不全面、对年轻护士专科知识培训不全面 3 3、对病情评估不全

21、面、对病情评估不全面 4 4、质控次数不够、质控次数不够305/16/2023阶段六阶段六对策拟定对策拟定（2015.11.9-2015.11.22）315/16/2023对策拟定问问题题要要 因因对对 策策 方方 案案评评 价价提提案案人人实实 施施 计计 划划负负责责人人备备注注可可行行性性经经济济性性效效益益性性得得分分选选定定健健康康教教育育不不合合理理专科知识缺乏专科知识缺乏科室进行业务学科室进行业务学习习403030100执执行行罗申申罗申申2015.11.23-2016.1.3温秀平温秀平增加各个病种的增加各个病种的健康教育模板健康教育模板22242066温西娜温西娜2015.1

22、1.23-2016.1.3对病情评估不全面对病情评估不全面管床护士每天进管床护士每天进行病情询问行病情询问30302080龚彦妮龚彦妮熟悉各个药物的熟悉各个药物的副作用副作用40302494执执行行温秀平温秀平质控次数不够质控次数不够增加质控次数增加质控次数424030112执执行行温西娜温西娜2015.11.23-2016.1.3温秀平温秀平护士长每周检查护士长每周检查22242066温秀平温秀平温秀平温秀平年轻护士专科知识年轻护士专科知识培训不全面培训不全面安排新护士理论安排新护士理论学习学习40302494执执行行严小平严小平2015.11.23-2016.1.3温秀平温秀平科室专科病例

23、做科室专科病例做成教材成教材20222264王名洋王名洋325/16/2023对策拟定335/16/2023阶段七阶段七对策实施与检讨对策实施与检讨（2015.11.23-2016.1.3）345/16/2023 对策实施一对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导 2、科室组织学习次数少对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2.每个月安排12次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施

24、地点：外二科医生办对策处置：1.列为科室新入护士的必学课程2.形成规范化 对策效果确认：P D A C355/16/2023 对策实施二对策实施二 对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病情评估不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排高层级的或有经验的护士带教2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认：P

25、 D A C365/16/2023对策实施三对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善前：1、每月质控一次 2、质控内容不够全面对策内容：1.每周质控一次2.加强质控检查力度3检查及时发到科室微信群反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化 对策效果确认：P D A C375/16/2023 对策实施四对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士专科知识培训不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室

26、新入护士，安排高层级的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排12次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认：P D A C385/16/2023阶段八阶段八效果确认效果确认（2016.1.11-2016.1.24）395/16/2023效果确认检查检查次数次数项目项目总总 计计健康教育健康教育不合理不合理血压错记、血压错记、漏记漏记护理记录护理记录不简洁不简洁主诉记录主诉记录

27、错误错误特殊体温特殊体温书写错误书写错误首次评估首次评估错误错误评估记录评估记录95.2错误错误1343120013222000105310010013合计合计663221121平均次数平均次数2210.670.670.330.337累计百分比累计百分比28.6%57.1%71.4%81%90.5%95.2%100%通过通过9月到月到10月期间，总共调查三次，共调查病历月期间，总共调查三次，共调查病历126份。份。405/16/2023效效果果确确认认415/16/2023425/16/2023无形成果无形成果2023-5-16项目项目改善前改善前改善后改善后活动成长活动成长正负向正负向总分总

28、分 平均分平均分 总总 分分 平均分平均分品管手法品管手法2023031团队精神团队精神252.5353.51头脑风暴头脑风暴181.8252.50.7沟通协调沟通协调191.9252.50.6活动信心活动信心151.5252.51责任荣誉责任荣誉181.8292.91.1435/16/2023活动前后无形成果活动前后无形成果445/16/2023阶段九阶段九标准化标准化（2016.1.25-2016.2.7）455/16/2023类别：流程改善 提升质量 临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：外二科（一）操作流程（一）操作流程 1、新进人员到岗、新进人员到岗 2

29、、护理部岗前培训、护理部岗前培训 3、科室理论、操作培训、科室理论、操作培训 4、电脑操作培训、电脑操作培训 5、白班、夜班工作培训、白班、夜班工作培训6、考核、考核7、新进人员上岗、新进人员上岗不不合合格格合格合格465/16/2023阶段十阶段十检讨与改进检讨与改进（2016.2.8-2016.2.21）475/16/2023检讨与改进检讨与改进 把改善过程做全盘性的反省/评价 明确残留的问题或新发生的问题 把今后的计划具体整理出来 定期检查追踪标准化措施的遵守情况 定期核查是否有维持预期的效果485/16/2023检讨与改进检讨与改进2023-5-16 活动项目活动项目 优点优点 缺点或

30、今后努力方向缺点或今后努力方向 主题选定主题选定 紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点 与其他主题共同进行与其他主题共同进行 活动计划拟定活动计划拟定 详细、明确、及时详细、明确、及时 下次能更好的根据圈员能力进行特定工作安排下次能更好的根据圈员能力进行特定工作安排 现状把握现状把握 客观、准确、及时客观、准确、及时 对新来的护士进行多次培训对新来的护士进行多次培训 目标设定目标设定 与护理文书持续质量改进一致与护理文书持续质量改进一致 发挥圈员能力，挑战更高目标发挥圈员能力，挑战更高目标 解析解析 善用善用QCCQCC各种手法详尽的进行分析各种手法

31、详尽的进行分析 头脑风暴与临床实际更好的结合头脑风暴与临床实际更好的结合 对策拟定对策拟定 周密、个体化周密、个体化 新来的和责任心不强的护士会出现反复新来的和责任心不强的护士会出现反复 对策实施与检讨对策实施与检讨 能掌握对策要点能掌握对策要点 今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实 效果确认效果确认 认真收集数据认真收集数据 完善确保数据收集准确性制度完善确保数据收集准确性制度 标准化标准化 简易可行，使之成为常态化工作简易可行，使之成为常态化工作 每项标准不断进行，使之更安全每项标准不断进行，使之更安全 遗留问题遗留问题 护理

32、文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈员继续努力护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈员继续努力495/16/2023体会体会通过开展品管圈活动，不仅提高了自己的组通过开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我练要我练”到到“我要练我要练”的被动思想，提高了大的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种

33、困难运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。和问题。505/16/2023下期活动计划下期活动计划主题评价题目主题评价题目上级政策上级政策 可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 总分总分顺序顺序 选定选定降低压疮发生率降低压疮发生率25162516822提高留置针穿刺成功率提高留置针穿刺成功率15151516615提高住院病人手腕带佩提高住院病人手腕带佩戴率戴率15131523663提高护理文书书写质量提高护理文书书写质量25232525981提高出院病人的健康宣提高出院病人的健康宣教教16151513596提高患者健康健康教育提高患者健康健康教育的成效的成效19171315644515/16/2023525/16/2023谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位批评指导！让我们共同进步535/16/2023