护理安全警示教育案例--文本资料课件.ppt

1、 靖西市中医医院靖西市中医医院 护理部护理部 主讲人主讲人:黄丽菊黄丽菊 2017年年 6月月29日日 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞安全是一种责任安全是一种责任你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。如何让病人安全的走出我们这个医院护理安全-体现”四心”现今医院的护理理念:以人为本，体现爱心、细心、耐心、责任心，在四心中，责任心是占第责任心是占第一位。一位。人人一旦发生失误一旦发生失误不论大小、轻重立即汇报医生、不论大小、轻

2、重立即汇报医生、在场的护士、护士长、主任，在场的护士、护士长、主任，不隐瞒，并采取补救。不隐瞒，并采取补救。1.跌倒2例(其中1例跌倒后骨折)；2.用药错误2例(其中1例为旧患者出院后)3.压疮2例(院外带入)；4.坠床3例(其中1例上床栏后-)；5.管道脱落3例；6.外治导致烫伤一例；事件11、患者跌倒2例-均不同程度的造成不良后果 入院宣教是否到位入院宣教是否到位?过后是否追踪评估过后是否追踪评估?防滑措施是否到位防滑措施是否到位?事件2：2、张三的药给李四，护士未核对张三的药给李四，护士未核对 (2例例)护士核对给药、发药环节？是否就凭护士核对给药、发药环节？是否就凭印象印象?注注:用两

3、种方式核对身份没用两种方式核对身份没?带发药本带发药本了没了没?事件3：压疮-2例(院外带入)考虑如何改进考虑如何改进?交接班注意否交接班注意否?别以为能走就。别以为能走就。?护理到位护理到位?事件4事件5事件6 典型案例典型案例院内案例院内案例1.一患者要拔尿管，当班护士抽出水一患者要拔尿管，当班护士抽出水囊后确无法拔出，囊后确无法拔出，B超显示还有水囊，超显示还有水囊，最后检查发现尿管开关未打开。最后检查发现尿管开关未打开。2.有一位女性病人，医生医嘱：头孢有一位女性病人，医生医嘱：头孢曲松钠皮试。护士严格按操作规程配曲松钠皮试。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果置了试敏液并做

4、了试敏。结果“阴阴性性”。按医嘱为病人用。按医嘱为病人用头孢曲松钠头孢曲松钠。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧呼救，抢难受，呼吸费劲，护士赶紧呼救，抢救成功。救成功。3.患者常规输液，液体未滴完，护士患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针。拔了针。4.一位护士，把止血带扎在患儿的右一位护士，把止血带扎在患儿的右手上臂，扎完后忘记松开止血带，发手上臂，扎完后忘记松开止血带，发现液体滴不畅，检查不出原因，又是现液体滴不畅，检查不出原因，又是冷天，衣服盖住止血带，最后家属才冷天，衣服盖住止血带，最后家属才发现发现-。5.xxx病人的中药外洗误煮成

5、口服，护病人的中药外洗误煮成口服，护士未核对发给。士未核对发给。6.更换液体错误更换液体错误-打针错误。打针错误。为什么为什么-(1)未核对(2)病人提出疑问未核对 (3)共用一个输液架(4)加药后放错床号位置 13.自杀-(1)患者情绪不稳定，自行拿刀切割喉咙自杀未遂,喉颈部可见一长约3CM伤口.(2)走失自杀14.跌倒坠床导致外伤。15.抽血对象错误；16.巡房不到位导致患者什么时候死不知及外人进病房过夜。17.揭胶布致皮肤破损的案例分析。揭胶布致皮肤破损的案例分析。18.应用特殊药物泵忘记启动开关案例分析应用特殊药物泵忘记启动开关案例分析等等.院外案例院外案例1.、在同一个病房住着两位年

6、轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应-更换床位更换床位2、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓心动过缓”，而在，而在体温单上脉搏记录每天每次都是体温单上脉搏记录每天每次都是80

7、次次/分左右分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。-未认真落实各项工作未认真落实各项工作3.拔牙错误4.推速尿错误5.违反操作规程违反操作规程责任心不强责任心不强不遵守规章制度不遵守规章制度技术水平低技术水平低沟通不到位沟通不到位安全问题的相关因素8.护理知识技能的薄弱9.沟通不到位10.工作流程与实际情况不符合11.对可能引发的不良后果意识欠缺如何管理病人如何管理病人如何管理药品如何管理药品如何管理护士

8、如何管理护士如何管理重点人员如何管理重点人员如何进行输液安全管理如何进行输液安全管理对护理行为安全的建议对护理行为安全的建议学会找出工作中最具危险的事情学会找出工作中最具危险的事情让病人感到安全让病人感到安全对问题的分享对问题的分享当你准备实施护理行为时当你准备实施护理行为时:你正确的评估你正确的评估病人了吗病人了吗?你与病人进行有效的沟通了吗你与病人进行有效的沟通了吗?从中应该吸取的经验和教训从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。从中应该吸取

9、的经验和教训从中应该吸取的经验和教训4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。8.对你记录的每个数据负责。9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。从中应该吸取的经验和教训从中应该吸取的经验和教训10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确

10、不执行的医嘱及时请医生“DC”13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。从中应该吸取的经验和教训从中应该吸取的经验和教训14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。16.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。17.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。18.多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。从中应该吸取的经验和教训从中应该吸取的经验和教训 善于主动学习和借鉴他人经验善于

11、主动学习和借鉴他人经验1、别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。、别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。2、自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。、自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。3、自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，、自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。这是最可悲的教训。发药发药胰岛素胰岛素交接交接一次性一次性湿化瓶湿化瓶的使用的使用串岗串岗夜班不夜班不巡房巡房铃响铃响时时.病人少病人少时容易时容易出问题出问题更换液更换液体血反体血反流流轮转调轮转调科后带科后带情绪情绪氨茶碱氨茶碱案例案例安全警示句安全警示句 一提高一提高

12、提高对病人的生理、心理、社会、提高对病人的生理、心理、社会、精神、文化等全方位的整体护精神、文化等全方位的整体护理水平理水平 安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句安全警示句护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。事故的发生事故的发生是是量量的积累结果；的积累结果；是再好的技术，再完美的规是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面章，在实际操作层面-也也无法取代人自身无法取代人自身的素质和的素质和责任心。责任心。心有警钟，心有警钟，手捧安全手捧安全!