抗真菌药物不良反应的观察与护理课件.ppt

1、 抗真菌药物不良反应抗真菌药物不良反应的的 观察与护理观察与护理学习目标学习目标:熟悉并掌握抗真菌药物的分类熟悉并掌握抗真菌药物的分类掌握各种抗真菌药物的不良反应掌握各种抗真菌药物的不良反应 学习如何观察抗真菌药物的不良反应学习如何观察抗真菌药物的不良反应 掌握各种抗真菌药物不良反应的护理措施掌握各种抗真菌药物不良反应的护理措施 5124了解真菌感染的相关知识了解真菌感染的相关知识3一、概述一、概述什么是真菌什么是真菌?由单细胞或多细胞构成的一种真核细胞由单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物；具有细胞壁、细胞膜、细胞核、型微生物；具有细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、染色体等。核膜、核仁

2、、染色体等。靠寄生或腐生；行有性或无性繁殖；靠寄生或腐生；行有性或无性繁殖；包括酵母、酵母样菌、霉菌、蘑菇和锈包括酵母、酵母样菌、霉菌、蘑菇和锈菌（与医学的关系不大）。菌（与医学的关系不大）。真菌分类真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉浅表真菌感染浅表真菌感染 发病

3、率高发病率高 浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌 表皮毛发指（趾）甲引起的手、足、体和表皮毛发指（趾）甲引起的手、足、体和花斑癣花斑癣局部真菌感染局部真菌感染 致病菌为念珠菌致病菌为念珠菌 主要侵犯主要侵犯 口腔、阴道、肠道等口腔、阴道、肠道等深部真菌感染深部真菌感染 危害性大危害性大 隐球菌、念珠菌、球孢子菌和隐球菌、念珠菌、球孢子菌和组织胞浆菌组织胞浆菌 侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病真菌引起的感染分类真菌引起的感染分类真菌感染高危患者真菌感染高危患者n长期重度中性粒细胞减少长期重度中性粒细胞减少(血液病血液病/肿瘤肿瘤)n干细胞移植

4、干细胞移植n实体脏器移植实体脏器移植n艾滋病患者艾滋病患者n长期留置插管的免疫缺陷患者长期留置插管的免疫缺陷患者n高危环境高危环境n长期抗生素和长期抗生素和/或皮质激素的应用或皮质激素的应用I AM COMING一、概述一、概述依据药物性质分依据药物性质分:抗生素类抗生素类 咪唑类咪唑类 其它其它依据感染情况依据感染情况:n深部真菌治疗药深部真菌治疗药n浅表真菌治疗药浅表真菌治疗药n广谱真菌治疗药广谱真菌治疗药二、二、抗真菌药类型抗真菌药类型 抗菌作用抗菌作用 对所有真菌有抗菌作用对所有真菌有抗菌作用 体内过程体内过程 口服或肌注吸收少，临床缓慢静注口服或肌注吸收少，临床缓慢静注(0.65(0

5、.65mg/kg)4-6mg/kg)4-6小时小时,达峰时达峰时1.0-3.0,1.0-3.0,血清血清t1/2t1/2为为24-2824-28时时,经肾排泄经肾排泄.很少经血脑屏障很少经血脑屏障.临床应用临床应用 念珠菌食管炎念珠菌食管炎 0.15-0.2 0.15-0.2mg/kg/dmg/kg/d 进行性毛霉菌病和播散性曲菌病进行性毛霉菌病和播散性曲菌病 1.0-1.2 1.0-1.2mg/kg/dmg/kg/d 球孢子菌脑膜炎球孢子菌脑膜炎 鞘内注射鞘内注射0.05-0.10.05-0.1mg/kg/mg/kg/三天三天 隐性菌脑膜炎隐性菌脑膜炎 0.4-0.7 0.4-0.7mg/k

6、g/dmg/kg/d 1 1、两性霉素、两性霉素B B（amphotericin Bamphotericin B）抗生素类抗生素类:抗生素类抗生素类:两性霉素两性霉素B可抑制真菌细胞膜上麦可抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成，提高真菌细胞膜通透角固醇的合成，提高真菌细胞膜通透性，进而导致真菌死亡。性，进而导致真菌死亡。抗生素类抗生素类:两性霉素两性霉素B的不良反应的不良反应:1 1、高热、寒战、高热、寒战2 2、深、快呼吸，支气管哮喘，中度血压下、深、快呼吸，支气管哮喘，中度血压下降降3 3、肾毒性（常见）、肾毒性（常见）4 4、血液系统毒性反应、血液系统毒性反应 低色素红细胞性贫血低色素红细胞性

7、贫血5 5、肝毒性、肝毒性 偶发偶发6 6、心血管反应、心血管反应 滴速过快引起心室颤动或滴速过快引起心室颤动或骤停骤停 电解质紊乱电解质紊乱 出现心律失常出现心律失常7 7、眼毒性、眼毒性 偶见失明偶见失明 2、制霉菌素（制霉菌素（nystatinnystatin）抗生素类抗生素类:也是多烯也是多烯类抗真菌药，对深部真菌有明显抑制作用，类抗真菌药，对深部真菌有明显抑制作用，但吸收后毒性大，故主要用于治疗口腔、阴但吸收后毒性大，故主要用于治疗口腔、阴道和皮肤的白色念珠菌感染道和皮肤的白色念珠菌感染 。抗菌作用抗菌作用 与两性霉素与两性霉素B B相同，但作用弱相同，但作用弱 对皮肤癣菌无抗菌活性

8、对皮肤癣菌无抗菌活性 对阴道滴虫有一定作用对阴道滴虫有一定作用体内过程体内过程 口服后口服后98%98%自消化道排泄自消化道排泄 对全身真菌无作用对全身真菌无作用 皮肤粘膜局部用药不吸收皮肤粘膜局部用药不吸收 静脉毒性强，无注射剂静脉毒性强，无注射剂制霉菌素（制霉菌素（nystatinnystatin）抗生素类抗生素类:制霉菌素的不良反应制霉菌素的不良反应:1 1、口服较大剂量时可发生腹泻、恶心、口服较大剂量时可发生腹泻、恶心、呕吐和上腹疼痛等消化道反应，减量或停药呕吐和上腹疼痛等消化道反应，减量或停药后迅速消失。后迅速消失。2 2、局部应用可能发生接触性皮炎。、局部应用可能发生接触性皮炎。3

9、、灰黄霉素（灰黄霉素（griseofulvingriseofulvin）抗生素类抗生素类:主要用于浅主要用于浅表真菌感染的防治，对深部真菌和细菌无效。表真菌感染的防治，对深部真菌和细菌无效。其抑菌机制为竞争性抑制嘌呤进入其抑菌机制为竞争性抑制嘌呤进入DNADNA分子，分子，通过干扰真菌核酸合成而抑制其正常代谢通过干扰真菌核酸合成而抑制其正常代谢 。以口服为主，治疗头癣治愈率可达以口服为主，治疗头癣治愈率可达90%90%。抗生素类抗生素类:灰黄霉素的不良反应灰黄霉素的不良反应:1 1、神经系统：头痛较为常见，约神经系统：头痛较为常见，约10%患者可出现头痛，初时较重，继续用药可减患者可出现头痛，

10、初时较重，继续用药可减轻。其他尚有嗜睡、乏力等。偶有眩晕、共轻。其他尚有嗜睡、乏力等。偶有眩晕、共济失调和周围神经炎等发生。济失调和周围神经炎等发生。2 2、消化系统：少数患者可出现上腹不消化系统：少数患者可出现上腹不适、恶心或腹泻，一般系轻度，患者可耐受。适、恶心或腹泻，一般系轻度，患者可耐受。抗生素类抗生素类:3 3、过敏反应：约、过敏反应：约3%3%患者可发生皮疹，患者可发生皮疹，偶可发生血管神经性水肿、持续性荨麻疹、偶可发生血管神经性水肿、持续性荨麻疹、剥脱性皮炎，少数患者可发生光感性皮炎。剥脱性皮炎，少数患者可发生光感性皮炎。4 4、灰黄霉素偶可致周围血象白细胞减、灰黄霉素偶可致周围

11、血象白细胞减少。少。5 5、本品偶可引致肝毒性及蛋白尿。、本品偶可引致肝毒性及蛋白尿。1、克霉唑（、克霉唑（clotrimazole，三苯甲，三苯甲咪唑）咪唑）咪唑类咪唑类:抗菌作用抗菌作用 广谱抗真菌药，对白念最敏感广谱抗真菌药，对白念最敏感 对皮肤的抗菌谱与活性对皮肤的抗菌谱与活性=灰黄霉素灰黄霉素 深部感染深部感染 作用不及两性霉素作用不及两性霉素 阴道滴虫阴道滴虫 100 100mg/lmg/l始抑制作用始抑制作用临床应用临床应用 口服吸收差，不良反应多见口服吸收差，不良反应多见 糖锭片含化糖锭片含化 预防口腔念珠菌感染预防口腔念珠菌感染 目前仅治疗浅表真菌和阴道滴虫目前仅治疗浅表真菌

12、和阴道滴虫克霉唑的不良反应克霉唑的不良反应:约半数病人出现胃肠道反应，表现为约半数病人出现胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹上区痛及腹泻等，食欲不振、恶心、呕吐、腹上区痛及腹泻等，也有肝功异常、白细胞减少等。上述反应在也有肝功异常、白细胞减少等。上述反应在口服克霉唑时多见，外用时不良反应少，偶口服克霉唑时多见，外用时不良反应少，偶有局部烧灼感或过敏性皮炎。避免用于破溃有局部烧灼感或过敏性皮炎。避免用于破溃处，可减少不良反应。处，可减少不良反应。咪唑类咪唑类:2、咪康唑（咪康唑（miconazolemiconazole，二氯苯咪，二氯苯咪唑）唑）咪唑类咪唑类:对浅、深部真菌感染均有效，治

13、疗皮肤对浅、深部真菌感染均有效，治疗皮肤癣菌的效果优于克霉唑和制霉菌素癣菌的效果优于克霉唑和制霉菌素 。对深。对深部真菌感染，多用作两性霉素部真菌感染，多用作两性霉素B B的替代药。的替代药。口服吸性差，不易透过血脑屏障，口服吸性差，不易透过血脑屏障，T 1/2T 1/2约约24h24h，故多通过静脉给药治疗深部真菌感染。，故多通过静脉给药治疗深部真菌感染。但需注意静脉给药可致血栓性静脉炎。但需注意静脉给药可致血栓性静脉炎。咪康唑的不良反应咪康唑的不良反应:皮疹、发红、水疱、烧灼感和其他皮肤皮疹、发红、水疱、烧灼感和其他皮肤刺激症候。静脉炎、搔痒、药热、皮疹。可刺激症候。静脉炎、搔痒、药热、皮

14、疹。可引起胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振、引起胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。血细胞比容下降、白细胞减少、腹胀、腹泻。血细胞比容下降、白细胞减少、低钠血症低钠血症。咪唑类咪唑类:3、酮康唑（、酮康唑（ketoconazole）咪唑类咪唑类:临床应用临床应用 广谱抗真菌药，口服吸收个体差异大广谱抗真菌药，口服吸收个体差异大 慢性皮肤念珠菌慢性皮肤念珠菌二周（阴道二周（阴道5 5天）天）芽生菌病、组织胞浆菌病芽生菌病、组织胞浆菌病3-63-6月月 甲癣（局部无效甲癣（局部无效)疗程长，肝毒性疗程长，肝毒性 2%2%霜剂香波霜剂香波花斑癣花斑癣不良反应不良反应 消化道反应、过敏、药疹

15、消化道反应、过敏、药疹 高血压与水钠潴留（高血压与水钠潴留（800-1200800-1200mgmg）肝毒性肝毒性 最严重最严重(服药超过二周检测肝功）服药超过二周检测肝功）4、伊曲康唑（、伊曲康唑（itraconazole）咪唑类咪唑类:临床应用临床应用 口腔念珠菌感染口腔念珠菌感染口服口服100100mg/dmg/d，伴伴AIDS AIDS 200mg/d,15d.200mg/d,15d.阴道念珠菌阴道念珠菌200200mg/d,mg/d,一日一日 真菌性角膜炎真菌性角膜炎200200mg/d,21mg/d,21日日 AIDSAIDS或免疫功能低下的组织胞浆菌感染或免疫功能低下的组织胞浆菌

16、感染疗效好于氟康唑，但以两性霉素治疗稳疗效好于氟康唑，但以两性霉素治疗稳定后维持治疗为宜定后维持治疗为宜伊曲康唑的不良反应伊曲康唑的不良反应:1 1、不良反应较酮康唑发生率低，主要为胃、不良反应较酮康唑发生率低，主要为胃肠道不适、厌食、恶心、腹痛、便秘等。肠道不适、厌食、恶心、腹痛、便秘等。2 2、可有头痛、头晕等。、可有头痛、头晕等。3 3、可逆性肝功能损害。偶有肝衰竭死亡病、可逆性肝功能损害。偶有肝衰竭死亡病例。例。4 4、月经紊乱。、月经紊乱。咪唑类咪唑类:伊曲康唑的不良反应伊曲康唑的不良反应:5 5、变态反应如瘙痒、红斑、风团、血管性、变态反应如瘙痒、红斑、风团、血管性水肿等。水肿等。

17、6 6、长期使用可出现低钾血症、水肿、肝功、长期使用可出现低钾血症、水肿、肝功能损害、脱发等。能损害、脱发等。7 7、可有心脏毒性，偶见充血性心力衰竭，、可有心脏毒性，偶见充血性心力衰竭，甚至死亡。甚至死亡。咪唑类咪唑类:5、氟康唑（氟康唑（fluconazolefluconazole）咪唑类咪唑类:抗菌作用抗菌作用 广谱抗真菌药，对浅表、深部真菌均有广谱抗真菌药，对浅表、深部真菌均有作用作用 各种剂型均有相同药动学特性各种剂型均有相同药动学特性 口服吸收完全、不受口服吸收完全、不受PhPh和食物影响和食物影响 广泛分布、可通过血脑屏障广泛分布、可通过血脑屏障 首剂量加倍，可迅速达稳态浓度首剂

18、量加倍，可迅速达稳态浓度咪唑类咪唑类:临床应用临床应用 口腔、食道和阴道粘膜念珠菌感染口腔、食道和阴道粘膜念珠菌感染 白念所致的深部真菌感染白念所致的深部真菌感染 酮康唑无效的慢性皮肤粘膜念珠菌感染酮康唑无效的慢性皮肤粘膜念珠菌感染 治疗和预防治疗和预防AIDSAIDS念珠菌感染念珠菌感染 预防脑膜炎复发预防脑膜炎复发 不良反应不良反应 较少见，半数以上为消化道反应较少见，半数以上为消化道反应 禁用特非那定和西沙比利禁用特非那定和西沙比利1、特比萘芬（、特比萘芬（terbinafine）其它类其它类:属丙烯胺类口服抗真属丙烯胺类口服抗真菌药，抗菌谱广，对皮肤癣菌有杀菌作用，菌药，抗菌谱广，对皮

19、肤癣菌有杀菌作用，对念珠菌有抑菌作用。特比萘芬可选择性抑对念珠菌有抑菌作用。特比萘芬可选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇的制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇的合成，使真菌死亡。口服后主要分布于皮肤合成，使真菌死亡。口服后主要分布于皮肤角质并可长期留存，用于体癣、股癣、手足角质并可长期留存，用于体癣、股癣、手足癣及甲癣病癣及甲癣病 。不良反应较少，偶见消化道。不良反应较少，偶见消化道反应、暂时性肝酶升高等。反应、暂时性肝酶升高等。2、氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（flucytosineflucytosine）其它类其它类:口服吸收快且完全，口服吸收快且完全，分布广，脑脊液中浓度高分布广，脑脊液

20、中浓度高 。抑菌机制为其。抑菌机制为其转变为氟尿嘧啶后竞争性抑制胸苷酸合成酶，转变为氟尿嘧啶后竞争性抑制胸苷酸合成酶，干扰干扰DNADNA合成。主要用于治疗念珠菌和隐球合成。主要用于治疗念珠菌和隐球菌病，其疗效较两性霉素菌病，其疗效较两性霉素B B稍差，但两药合稍差，但两药合用时，疗效增加。不良反应以消化系统常见，用时，疗效增加。不良反应以消化系统常见，偶发再生障碍性贫血。偶发再生障碍性贫血。3、大蒜素（大蒜素（allitrideallitride）其它类其它类:为大蒜中挥发性杀菌成分，对多种球菌为大蒜中挥发性杀菌成分，对多种球菌杆菌、真菌、病毒、原虫有抑菌杀灭作用。杆菌、真菌、病毒、原虫有抑

21、菌杀灭作用。深部真菌如隐球菌、白色念珠菌对该药有一深部真菌如隐球菌、白色念珠菌对该药有一定敏感性，临床用于治疗肺部或消化系统的定敏感性，临床用于治疗肺部或消化系统的真菌感染真菌感染 。不良反应主要为静脉注射部位。不良反应主要为静脉注射部位疼痛、局部红肿。疼痛、局部红肿。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 1 1、寒战、高热、寒战、高热 首先区分疾病引起的还是药物所引起的首先区分疾病引起的还是药物所引起的寒战、高热。药物引起的寒战高热多发生寒战、高热。药物引起的寒战高热多发生在开始输注药物时在开始输注药物时30 min30 min到到2 h2 h，寒战发生，寒战

22、发生时减慢滴注速度或停止，给予保暖及异丙时减慢滴注速度或停止，给予保暖及异丙 嗪嗪(非那根非那根)肌肉注射，寒战会逐渐缓解。肌肉注射，寒战会逐渐缓解。高热时予物理降温：敷、酒精擦浴或肌肉高热时予物理降温：敷、酒精擦浴或肌肉注射复方氨基比林，症状缓解后继续输注。注射复方氨基比林，症状缓解后继续输注。预防性用药能减少寒战高热的发生，用药预防性用药能减少寒战高热的发生，用药前前30 min30 min肌肉注射异丙嗪、地塞米松或氢肌肉注射异丙嗪、地塞米松或氢化可的松加入药液中输注均可。化可的松加入药液中输注均可。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 2 2、静脉炎、静脉

23、炎 由于抗真菌药物如两性霉素由于抗真菌药物如两性霉素B B刺激性大，多次刺激性大，多次注射或药液渗漏常会引起周围组织炎症、坏死，注射或药液渗漏常会引起周围组织炎症、坏死，因此应做好预防措施：保护血管，四肢应从远因此应做好预防措施：保护血管，四肢应从远心端到近心端选择静脉，并多次更换注射部位，心端到近心端选择静脉，并多次更换注射部位，或选择深静脉置管。使用离子膜过滤输液器，或选择深静脉置管。使用离子膜过滤输液器，离子膜输液器能去除药液中的微粒，减少微粒污离子膜输液器能去除药液中的微粒，减少微粒污染，从而减轻寒战发热、静脉炎的发生。静脉染，从而减轻寒战发热、静脉炎的发生。静脉注射前后用生理盐水冲管

24、，确定针头在静脉内方注射前后用生理盐水冲管，确定针头在静脉内方能滴人药物。输完药液后冲洗生理盐水可减轻对能滴人药物。输完药液后冲洗生理盐水可减轻对血管的刺激损伤。用药期间经常巡视病房，输血管的刺激损伤。用药期间经常巡视病房，输注时疑有发生外渗，立即停止注入，拔掉针头，注时疑有发生外渗，立即停止注入，拔掉针头，局部用硫酸镁湿敷。局部用硫酸镁湿敷。预防用药；加入肝素药液预防用药；加入肝素药液中输注。中输注。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 3 3、低钾血症低钾血症 使用两性霉素使用两性霉素B B，常使尿中排出大量钾，常使尿中排出大量钾离子，从而引起低血钾。如果药

25、液中加入离子，从而引起低血钾。如果药液中加入糖皮质激素，更易引起低钾血症。有不同糖皮质激素，更易引起低钾血症。有不同程度低血钾症，指导病人日常进食高钾食程度低血钾症，指导病人日常进食高钾食物，如香蕉、番石榴、海带、木耳、冬菇物，如香蕉、番石榴、海带、木耳、冬菇等，并监测血生化，通等，并监测血生化，通 过过I I：I I服氯化钾、服氯化钾、静脉补钾均可纠正低钾血症静脉补钾均可纠正低钾血症.抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 4 4、肾功能异常肾功能异常 用药后大多数病人有不同程度的肾损害，用药后大多数病人有不同程度的肾损害，常因肾血管收缩、肾小球及肾小管损伤所常

26、因肾血管收缩、肾小球及肾小管损伤所至。应避免使用肾毒性药物，少量使用利至。应避免使用肾毒性药物，少量使用利尿剂，适当增加肾灌注量，观察尿色、量，尿剂，适当增加肾灌注量，观察尿色、量，记录记录24 h24 h出入量，出入量，3 d3 d5 d5 d检查尿素氮、检查尿素氮、肌酐，尿常规。积极采取攒施，病人一般肌酐，尿常规。积极采取攒施，病人一般能耐受治疗。能耐受治疗。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 5 5、消化系统消化系统 常见的消化道症状有恶心、呕吐、厌食、常见的消化道症状有恶心、呕吐、厌食、腹胀等，一般用药腹胀等，一般用药2 2周出现，大部分停药后周出现，

27、大部分停药后症状可消失，食欲恢复。症状可消失，食欲恢复。如改为下午、晚如改为下午、晚上输注药物，对饮食影响会减少，可增加上输注药物，对饮食影响会减少，可增加病人坚持完成整个疗程的机会。病人坚持完成整个疗程的机会。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 6、皮肤的护理皮肤的护理 观察皮疹形态、数量、部位，是否反观察皮疹形态、数量、部位，是否反复出现，可绘人体图形记录皮疹逐日变化复出现，可绘人体图形记录皮疹逐日变化情况。皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防情况。皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防擦伤，防小儿抓伤，如有破溃及时处理，擦伤，防小儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染。遵医嘱使用止血药、脱防止出血和感染。遵医嘱使用止血药、脱敏药等。敏药等。抗真菌药物不良反应的临床观察与护理抗真菌药物不良反应的临床观察与护理 7 7、其他其他 密切观察有无脉搏、心律不齐，重者感密切观察有无脉搏、心律不齐，重者感到胸闷、心悸，有心肌酶、心电图改变，到胸闷、心悸，有心肌酶、心电图改变，早期发现早期处理。多种药物的不良反应早期发现早期处理。多种药物的不良反应都与药物的浓度有关，减少药物的不良反都与药物的浓度有关，减少药物的不良反应，应严格控制药物输注速度。应，应严格控制药物输注速度。