抗生素合理应用资料课件.ppt
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- 抗生素 合理 应用 资料 课件
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1、PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine2内容 抗生素的分类抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine3合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念
2、为安全有安全有效效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织生素重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织浓度均较高的抗生素浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 PUMC Hospital2023-5-16D
3、ep.of Emergency Medicine41.有效控制感染,达到最佳疗效;有效控制感染,达到最佳疗效;2.有效预防和减少抗生素的毒副作用;有效预防和减少抗生素的毒副作用;3.剂量和疗程合理,防止产生耐药菌株;剂量和疗程合理,防止产生耐药菌株;4.避免导致病人体内正常菌群失调;避免导致病人体内正常菌群失调;5.选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine5目前临床抗生素使用情况 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物,药物资源浪费巨
4、大菌药物,药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学,药效学,随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程,随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程,使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用,不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用,不但是造成医药费用增加的重要原因,同时还可引发大量耐药菌产生,对社要原因,同时还可引发大量耐药菌产生,对社会造成危害会造成危害PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine6一一一一.抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作
5、用机制1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA 3.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇PUMC Hospital抗生素的作用抗生素的作用是要消除是要消除感染部位的病原菌感染部位的病原菌PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine8影响抗生素作用的因素 抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱 抗生素的药代动力学及药效学特点抗生素的药代动力学及药效学特点 抗生素的给药方式抗生素的给
6、药方式 抗生素的浓度抗生素的浓度 抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力 对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力 对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力PUMC Hospital 青霉素类青霉素类抗生素分类抗生素分类化学结构化学结构 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗真菌药合成抗真菌药 合成抗菌药合成抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类PUMC Hospital2023-5-1
7、6Dep.of Emergency Medicine10 一类为繁殖期杀菌,如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌,如青霉素类、头孢菌素类 二类为静止期杀菌,如氨基甙类、多粘菌素等,它们二类为静止期杀菌,如氨基甙类、多粘菌素等,它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用 三类为速效抑菌,如四环素类、氯霉素类与大环内酯三类为速效抑菌,如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素类抗生素 四类为慢效抑菌剂,如磺胺类等四类为慢效抑菌剂,如磺胺类等PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine11PUMC Hospital2023-5
8、-16Dep.of Emergency Medicine12时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Prac
9、tice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解吸收分布代谢排泄PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine13PAE(post-antibiotic effect):PAE也称抗生素作用后效应:是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应:是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间PUMC Hospital Time above MIC Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC
10、=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%PUMC HospitalTime above MIC血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间(T)是体内杀菌效果的重要预测指标。(不是血峰浓度)50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时,其杀菌活性即处于饱和,血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用,当血药浓度低于MIC时,细菌很快继续生长。最佳用药方案尽可能增大接
11、触时间。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine16-TMIC:血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%:血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值,即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine17-PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine18-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除:有效的细菌清除:青霉素:青霉素:TMIC%40%头孢菌素:头
12、孢菌素:TMIC%50%PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine19肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除:有效的细菌清除:青霉素:青霉素:TMIC%40%头孢菌素:头孢菌素:TMIC%50%PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine20PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine21参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MI
13、C氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC:血浆峰浓度与MIC比值PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine22PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine230123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢
14、唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,1984PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine24PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine25一1.Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,1982a2.L黷hy,19833.Richards et al.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,19
15、84;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine26头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067
16、.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后,总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后,总的药物浓度和游离药物浓度超
17、过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等,1986。B:药代动力学资料取自Vozeh等1980。C:这个数值很高,一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等(1993)测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine27MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC Hospi
18、tal2023-5-16Dep.of Emergency Medicine36细菌学治疗失败:细菌学治疗失败:63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%PUMC Hospital20
19、23-5-16Dep.of Emergency Medicine37 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降,临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降,临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后,不规范用药易所造成后,不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。PUMC Hospital2023-5-16Dep.o
20、f Emergency Medicine38PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine39我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查(美国使用率(美国使用率20%,WHO调查为调查为30%)PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine40药物分类药物分类药
21、物种次()药物种次()青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院02年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人113
22、8 458例使用抗菌药物例使用抗菌药物 使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine41合理使用抗生素理论要求 合理:绝对适应证;细菌对药物敏感;剂量、给药方合理:绝对适应证;细菌对药物敏感;剂量、给药方法正确、无配伍禁忌,疗程法正确、无配伍禁忌,疗程3 37 7天;预防用药为术前天;预防用药为术前2h2h,术后,术后33天天 基本合理:相对适应证;细菌对药物敏感或中度敏感;基本合理:相对适应证;细菌对药物敏感或中度敏感;剂量、给药方法正确,无配伍禁忌,疗程剂量、给药方法正确,无配伍禁忌,疗程
23、2 21010天;预天;预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。不合理:无适应证;细菌对药物不敏感;剂量、给药不合理:无适应证;细菌对药物不敏感;剂量、给药方法不妥,有不合理配伍;疗程方法不妥,有不合理配伍;疗程11010天;预防用天;预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine42合理使用抗生素理论要求 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)对患者而言,价格相对便宜对患者而言,价格相对
24、便宜PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine43改善抗生素的应用改善抗生素的应用降低抗生素的耐药性降低抗生素的耐药性改善病人的预后改善病人的预后减少抗生素的费用减少抗生素的费用PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine44急诊抗生素治疗特点PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine45急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁
25、不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况(年龄、既往病史、经济能力等)(年龄、既往病史、经济能力等)价格低价格低,毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案PUMC Hospital发热患者肯定存在感染,应使用抗生素发热患者肯定存在感染,应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染,应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染,应使用抗生素只要有炎症,就应使用抗生素只要有炎症,就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染,应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染,应使用抗生素使用激素患者,应使用抗生素使用激素患者,应使用
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