抗生素合理应用资料课件.ppt

1、PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine2内容 抗生素的分类抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine3合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念

2、为安全有安全有效效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 PUMC Hospital2023-5-16D

3、ep.of Emergency Medicine41.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine5目前临床抗生素使用情况 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨

4、大菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害会造成危害PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine6一一一一.抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作

5、用机制1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA 3.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇PUMC Hospital抗生素的作用抗生素的作用是要消除是要消除感染部位的病原菌感染部位的病原菌PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine8影响抗生素作用的因素 抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱 抗生素的药代动力学及药效学特点抗生素的药代动力学及药效学特点 抗生素的给药方式抗生素的给

6、药方式 抗生素的浓度抗生素的浓度 抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力 对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力 对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力PUMC Hospital 青霉素类青霉素类抗生素分类抗生素分类化学结构化学结构 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗真菌药合成抗真菌药 合成抗菌药合成抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类PUMC Hospital2023-5-1

7、6Dep.of Emergency Medicine10 一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类 二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用 三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素类抗生素 四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine11PUMC Hospital2023-5

8、-16Dep.of Emergency Medicine12时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Prac

9、tice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解吸收分布代谢排泄PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine13PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间PUMC Hospital Time above MIC Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC

10、=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%PUMC HospitalTime above MIC血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。最佳用药方案尽可能增大接

11、触时间。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine16-TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine17-PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine18-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头

12、孢菌素：TMIC%50%PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine19肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine20PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine21参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MI

13、C氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine22PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine230123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢

14、唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,1984PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine24PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine25一1.Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,1982a2.L黷hy,19833.Richards et al.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,19

15、84;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine26头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067

16、.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超

17、过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine27MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC Hospi

18、tal2023-5-16Dep.of Emergency Medicine36细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%PUMC Hospital20

19、23-5-16Dep.of Emergency Medicine37 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。PUMC Hospital2023-5-16Dep.o

20、f Emergency Medicine38PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine39我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine40药物分类药物分类药

21、物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院02年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人113

22、8 458例使用抗菌药物例使用抗菌药物 使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine41合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天天 基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程

23、2 21010天；预天；预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine42合理使用抗生素理论要求 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对

24、便宜PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine43改善抗生素的应用改善抗生素的应用降低抗生素的耐药性降低抗生素的耐药性改善病人的预后改善病人的预后减少抗生素的费用减少抗生素的费用PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine44急诊抗生素治疗特点PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine45急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁

25、不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低,毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案PUMC Hospital发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用

26、抗生素PUMC Hospital 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素PUMC Hospital 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级PUMC Hospital 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反

27、应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加PUMC Hospital1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+G-G+G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-

28、G-）PUMC Hospital 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使PUMC Hospital19401940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感感染性疾病的

29、斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。药界面临严重挑战。PUMC Hospital90700050806040GOBLA酶青霉素ESBLsFQRENTVREMRSA，VISASPNRPRBLA酶AG修饰酶MRSA青霉素类AG，头孢头霉菌素FQ，3GC,？PUMC Hospital细菌学

30、失败细菌学失败!临床失败临床失败细菌学失败细菌学失败(R的播散)PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine55 严格按照适应证选药严格按照适应证选药 及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素 感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不宜用抗菌药宜用抗菌药 抗生素剂量剂量要适当，给药方式要科学，疗抗生素剂量剂量要适当，给药方式要科学，疗程应足够。程应足够。应尽量避免局部应用抗菌药应尽量避免局部应用

31、抗菌药 严格掌握抗生物预防性应用及联合应用严格掌握抗生物预防性应用及联合应用PUMC HospitalPUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine57一、针对特异性病原体的病因治疗PUMC HospitalPUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine59二、根据 抗生素分布和药代动力学 抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度达不到治性，若感染部位达不到足够组织浓度达不到治疗目的。如氨基糖苷类不作为疗目的。如氨基糖苷类不作为G G-

32、菌肺炎的首选菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine60 三、充分考虑抗生素的毒性何副作用 临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生加肾毒性发生PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine61 四、合理利用 目前联合用药后的作用

33、分为“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种 抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。1+2协同，2+3累加或协同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4累加。PUMC Hospital各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。PUMC Hospital20

34、23-5-16Dep.of Emergency Medicine63 五、兼顾抗生素的费用和用法：危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。其他：细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。军团菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。PUMC Hospital PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine65 增强疗效增强疗效 更有效地控制感染更有效地控制感染 降低毒副作用降低毒副作用 延迟或减少耐药菌株的

35、产生延迟或减少耐药菌株的产生 提高抑菌或杀菌效果。提高抑菌或杀菌效果。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine66 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等慢性骨髓炎等

36、 用以减少药物毒性反应，如两性霉素用以减少药物毒性反应，如两性霉素B B和氟胞嘧啶合用治疗和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine67 一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类 二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用 三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内三类为速效抑菌，如四环素

37、类、氯霉素类与大环内酯类抗生素酯类抗生素 四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine68 第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎；心内膜炎；第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。霉素类与氯霉素或四环素类合用。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用第二类和第三类合用可获得增强

38、或相加作用 第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。而提高疗效。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine69 所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应 要考虑细菌对药物的耐药性要考虑细菌对药物的耐药性 要考虑药物的吸收、分布等特性要考虑药物的吸收、分布等特性PUMC Hospital 肝肾功能障碍时的抗生素应用原则PUMC Hospital2023-5-16Dep.o

39、f Emergency Medicine71 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。PUMC

40、 Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine72 某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素烟肼、磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。药物经肝、

41、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。基糖甙类、青霉素、万古霉素。PUMC Hospital抗生素治疗新概念-降阶梯治疗PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine74早期适当治疗：早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。覆盖所有致病菌。应用早期适当的抗生素治疗进行“重锤

42、猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine75早期适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。谱抗生素进行经验性治疗。选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Eme

43、rgency Medicine76：根据感染部位，严重程度，医生对疾病根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。治疗。联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分早期的抗生素选择应能充分覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协覆盖致病菌，

44、避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。同作用。PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine77早期适当治疗的步骤早期适当治疗的步骤PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine78具有严重感染的危重病患者，如下列患者：具有严重感染的危重病患者，如下列患者：呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎 血行性感染血行性感染 重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 脑膜炎脑膜炎 PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine79

45、 抗生素不能覆盖感染致病菌。抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量不足。剂量不足。进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。1Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为早期治疗是不充分的：PUMC Hospital早期不充分治疗：可以增加严重感染患者的病死率。早期适当的治疗：即开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案。不应该保留广谱抗生素。应根据患者的特点、当地细菌的流行病学

46、资料和药敏情况选择治疗。包括选择适当的药物、剂量和疗程。降阶梯治疗允许医生治疗危重病患者时，早期应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免耐药性发生，并挽救患者生命PUMC Hospital 广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难PUMC Hospital滥用举例3岁小儿发热、咳嗽、流涕-处方为：复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每日

47、一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂量均为6001000万单位，症状好转停药。理由是病人忙，不可能一天2-3次来院输液，而且为了见效快，用药剂量必须大，一、二次见效。PUMC Hospital医院重症感染时常见细菌革兰阴性菌 革兰阳性菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属 粪肠球菌枸橼酸杆菌属 链球菌群绿脓杆菌 棒状杆菌群鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌PUMC Hospital医院重症感染时常见耐药性3,4代头孢 产ESBL,AmpC革兰阴性菌,绿脓杆菌卡巴培能类 绿脓杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮类 葡萄球菌,革兰阴性杆菌糖肽类 肠球菌,耐糖肽类葡萄球菌氨基糖苷类

48、 肠球菌,葡萄球菌,革兰阴性杆菌PUMC HospitalPUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine86 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病

49、变加重需要机械通气需要机械通气 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine87 青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、

50、优立新、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深、特治星PUMC Hospital2023-5-16Dep.of Emergency Medicine88 氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物物TMP/SMX、替门汀、替门汀 头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌