手术部位感染的预防控制课件.ppt

1、手术部位感染的预防与控制SSI是外科医生的“灾难”！SSI更是患者的“灾难”！安徽宿州眼球事件事件回放 2005年12月11日安徽省宿州市立医院眼科为10位患者做白内障手术，次日上午，10位患者相继出现眼部肿瘤等感染表现，17日，9日患者相继实施单眼眼球摘除手术。深度调查1、无菌手术室与污染手术是混用！2、手术器械未做到一人一用一灭菌！3、连台手术时间短，不能保证灭菌时间！4、采用浸泡法消毒，导致器械污染！5、操作过程存在污染！SSI更是患者的“灾难”！1998年4月至5月，深圳市妇儿医院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当做20%的稀释200倍供手术室使用，致使292例手术，

2、发生感染166例，切口感染率为56.85%。2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。2016年，伊能静，美国，二胎剖腹产，术后切口感染。SSI患者与非SSI患者比较死亡率ICU时间住院天数增加1倍增加7.5天增加60%40%60%SSI可预防!培训要点外科手术部位感染（SSI）概述外科手术部位感染防控要点=外科手术部位感染什么是SSI切口感染占外科病人感染的38%占医院感染的14%16%Surgical Site Infection切口浅部组织感染切口深部组织感染器官/腔隙感 染皮肤皮下组织深部组织器官/腔隙组织SSI的分类切口深层19.34%器官腔隙6

3、.99%切口浅层73.67%SSI的发病现状病人皮肤50%手术器械10%手术人员35%空气5%细菌的来源致病菌与SSI致病菌导致SSI的致病菌多种多样污染手术部位是前提SSI的危险=细菌污染剂量毒性患者抵抗力手术伤口有异物或坏死组织污染的缝合丝线10万个细菌/克200个细菌/克100个细菌/克SSI发病机制新观点结论异物或坏死组织远比细菌危险！SSI致病菌排行榜金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）阴性杆菌厌氧菌链球菌12345感染的影响因素患者方面肥 胖年 龄营养状况免疫功能健康状况感染的影响因素手术方面 术前住院时间、手术持续时间 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器

4、械的灭菌 手术过程的无菌操作 预防性应用抗菌药物手术切口的分类中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南1类2类4类3类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口分类与SSI的相关性1.5%4.2%清洁10%清洁污染10%20%污染20%40

5、%感染国家清洁切口感染率控制标准1.5%手术切口分类与SSI的相关性 仅限于切口涉及的皮肤及皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可做出临床诊断：1、表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 2、临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。表 浅手术切口感染SSI的诊断卫生部2001年颁布医院感染诊断标准（试行）无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述四条之一即可做出临床诊断：1、从深部切口引流或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外

6、。2、自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或发热38，局部有疼痛或压痛。3、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。4、临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。深 部手术切口感染SSI的诊断卫生部2001年颁布医院感染诊断标准（试行）无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可做出临床诊断。1、引流或穿刺有脓液 2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。3、由临床医生诊断的器官（或腔隙）感染。病原学

7、诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性器官或腔隙感染SSI的诊断卫生部2001年颁布医院感染诊断标准（试行）SSI诊断的相关说明浅部深部都感染深部感染经切口引流锁止的器官腔隙感染（不需手术）=深部感染外科手术切口创口感染细菌培养阴性没有感染切口针眼轻微炎症SSI切口脂肪液化SSI局限的刺伤切口感染SSI外阴切开术切口感染SSISSI诊断的相关说明切口脂肪液化SSI 常见于肥胖患者或脂肪丰富的部位，表现为切口愈合不良，中央出现黄色渗液，其中有脂肪滴及少许坏死组织；局部没有明显红肿等炎症反应；渗液镜检有大量脂肪颗粒；培养无细菌生长；场均检查正常。切口感染则局部有红肿热痛或有脓性分泌物，分泌物常规检查以

8、白细胞为主，细菌培养也可能有阳性结果。手术部位感染标本的采集办法及注意事项常规染色检查细菌培养注意事项 1、无菌盐水棉签擦拭切口表面两边，以去除表面污染菌；2、在用生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中；3、塞上试管塞，及时送检 1、无菌盐水棉签擦拭切口表面两遍，以去除表面污染菌；2、再用生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁 1、干燥、结痂伤口不做培养，除非有渗出物；2、标本应在1小时内送往实验室，厌氧菌培养要在10分钟内送检；3、不能用干棉签取样；4、厌氧菌培养时，要取深部标本而不能只擦拭表面。培训要点外科手术部位感染防控要点外科手术部位感染（SSI）概述SSI的防控目标减少微生物

9、暴露降低微生物毒力或耐药性为组织修复和愈合创造理想的微环境提高宿主的抵抗力SSI的术前防控 1、尽量缩短患者术前住院时间 2、有效控制糖尿病患者的血糖水平 3、正确准备手术部位皮肤 4、正确预防使用抗菌药物 5、手术人员要严格进行外科手消毒 6、重视患者术前的抵抗力SSI的术前防控尽量缩短患者术前住院时间 尽量缩短患者术前住院时间为12天可减少在等待手术期间院内固有致病菌定制与病人的机会。当然择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术SSI的术前防控有效控制糖尿病患者的血糖水平 围手术期血糖控制在8mmol/L。血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出

10、血及死亡的风险均更低。SSI的术前防控正确准备手术部位皮肤 1、手术区域无需备皮时，不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI；2、备皮和手术间隔越长，感染率越高；术前备皮应当在手术当日，最好是进入手术室前即刻进行；3、除非切口周围的毛发干扰手术操作，数钱尽量不要去除毛发，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。4、术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量，通常主张术前23天开始消毒沐浴。SSI的术前防控正确预防使用抗菌药物 1、正确的预防性使用抗生素可以有效降低SSI的发生率；2、抗生素不能替代精细的手术操作；3、【给药途径】大部分为静脉输注；4、【给药时间】应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻

11、醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。SSI的术前防控 5、【给药疗程】预防用药时间为24小时；污染手术必要时延长至48小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。当手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者出血量大于1500mL,术中应该追加一次。6、【给药选择】手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。SSI的术前防控重视患者术前的抵抗力 高血糖、营养不良、低蛋白血症、贫血及机体潜在的感染

12、病灶，均可增加术后感染的机会，术前应予积极纠正，使患者处于最佳状态。SSI的术前防控 1、空气、环境表面方面要求 2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平 3、严格遵循无菌技术原则和手卫生防范 4、良好的手术技术以减少损伤、出血、缺血、坏死 5、术中保持患者体位舒适、体温正常，防止低体温 6、科学、有效地放置引流SSI的术中防控空气、环境表面方面要求 减少人员数量，减少人员流动，保持正压通气，保持环境清洁，控制特殊人群。健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑；人员增加5名，微生物数量会增加15倍。SSI的术中防控预防术中低体温 【低体温的不良作用】切口感染；寒战和热不适感；心肌

13、缺血和心功能紊乱；凝血异常；药效延长或发生改变；死亡率增加；麻醉苏醒延迟。【术中保温措施】适宜的室温；保温装备；保温毯等；冲洗盐水加温至37；尽量缩短手术时间SSI的术中防控科学、有效的放置引流 1、不应常规使用引流来预防SSI的发生；2、引流首选密闭负压引流；3、尽早拔除引流；4、尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行只管引流；5、确保引流充分。SSI的术后防控 1、医务人员接触患者手术部位或更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管 4、定时观察手术部位切口情况，出现分泌物时应及时

14、进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测。医学不是万能，敬畏之心长存观念比能力重要，有眼界才有境界规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房

15、20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。和操作等临床工作能力。教学查

16、房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统性回对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断

17、思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达达到锻炼其临床思维。到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。房

18、记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的

19、主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、

20、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分分钟。钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；对患者进行重点突出的

21、查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检线检查、查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病

22、人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意进行启发式教学，注意临床思维培养。临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项