新版《病历书写基本规范》解读课件.ppt

1、 为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于今年2 2月月5 5日颁布了日颁布了病历书写基本规范病历书写基本规范取代取代20022002年年8 8月月1616日颁布的日颁布的病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行），并，并于今年于今年3 3月月1 1日实施日实施 新新“规范规范”结合了当前医疗机构管理和医疗质量结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点管理面临的新形势和新特点新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 新版的病历书写规范继承了旧版病历书写规范新版的病历书写规范继承了旧版病历书写规范绝大部分的内容，根据试行后出现的新情

2、况，新版绝大部分的内容，根据试行后出现的新情况，新版病历书写规范与旧版相比病历书写规范与旧版相比改动改动归纳大致归纳：归纳大致归纳：第一，第一，增加了时间、日期书写规范，新版第增加了时间、日期书写规范，新版第9 9条规定，条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用2424小时制记录。小时制记录。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第二，第二，新新规范规范对门（急）诊病历记录的内容进对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼

3、要，并注明患者病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。救记录书写内容及要求执行。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第三，第三，增加了计算机打印病历的规范，新版第增加了计算机打印病历的规范，新版第4 4条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时

4、打印，由相应医务人员手写签打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第四，第四，新版对住院病历书写内容及要求更加详细、新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现严格、规范，对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。书写都作了具体的要求。新版新版病历书写基本

5、规范病历书写基本规范解读解读第五，第五，增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。麻醉术后访视记录。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第六，第六，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危输血治疗知情同意书、病危(重重)通知书。上述新增通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版加的规范事实上在实践中早已经实施，只不过新版规定对其进行了统一规范而已。规定对其进行了统

6、一规范而已。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 新版对原版条款新版对原版条款局部的表述变化局部的表述变化有很多处，有有很多处，有几处特别应该引起重视：几处特别应该引起重视：第一，第一，删除了删除了“住院志住院志”的表述的表述新版中没有了新版中没有了“住院志住院志”的规定，取而代之的是的规定，取而代之的是“入院记录入院记录”。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第二，第二，手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字签字新版第新版第2222条条(十一十一)规定，术前小结内容增加了规定，术前小结内容增加了“并记录手术并记

7、录手术者术前查看患者相关情况等者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。专家术前不看患者而直接上手术台规定的。新版第新版第2323条将手术同意书内容中的条将手术同意书内容中的“医师签名医师签名”细化为细化为“经经治医师和术者签名治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。新版

8、新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 第三，第三，知情同意书患者不仅签字还要签意见知情同意书患者不仅签字还要签意见新版第新版第2323条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第并增加了第2424条条麻醉同意书和第麻醉同意书和第2525条条输血治疗知情输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第同意书，均需患者签署意见并签名。新版第2626条规定，特殊条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。者签署是否同意检查、治

9、疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。分尊重的表现。新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读第四，第四，对于网上热议的对于网上热议的“卫生部卫生部:紧急手术时可由医院代患紧急手术时可由医院代患者签知情同意书者签知情同意书”，新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范规定：规定：“为抢救患者，

10、在法定代理人或被授权人无法及时签字的情为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一这一规定其实在规定其实在20022002旧版旧版病历书写基本规范病历书写基本规范就有表述：就有表述：“为为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”新版新版病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病

11、历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基

12、本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基

13、本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版

14、新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（

15、2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病

16、历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历

17、书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002

18、试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基

19、本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本

20、规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照

21、对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）新旧版新旧版病历书写基本规范病历书写基本规范对照对照病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002试行）试行）病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）首次病程记录日常病程记录上级查房记录交接班记录转出、转入记录阶段小结疑难病例讨论记录抢救记录会诊记录术前讨论记录术前小结麻醉记录病 程 记 录出院记录死亡记录死亡讨论记录入院记录再次入院

22、记录多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录手术记录首次术后记录入院记录手术知情同意书特殊检查治疗同意书自费项目使用同意书病人授权书医嘱单体温单检验报告单医学影像资料护理记录手术护理记录住院须知廉洁行医备忘录患方签署的医疗文书医疗护理住院病历首页住院病历首页病理资料v各种记录应根据“书写规范”要求使用标准名称。其它同意书各种检查结果 病历完成时限病历完成时限 入院记录再次入院记录多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录24小时内完成手术记录接班记录转入记录出院记录死亡记录入院8小时内完成首次病程记录 经治或值班医师经治或值班医师抢救后6小时内完成抢救记录 经治或值班

23、医师经治或值班医师术后即时完成实施期内完成首次术后记录 参加手术的医师参加手术的医师麻醉记录 实施麻醉的医师实施麻醉的医师病历完成时限病历完成时限入院48小时内完成上级首次查房记录 经治医师经治医师入院24小时内完成病危患者上级查房记录 经治或值班医师经治或值班医师术前24小时内完成术前小结 经治医师经治医师死亡后一周内完成死亡病例讨论记录 经治医师经治医师术后24小时内完成手术记录 手术者或第一助手，术者签名手术者或第一助手，术者签名对病危患者每1 1天天至少记录1次病程记录对病重患者至少2 2天天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记录日常病程记录入院前三日，手术前一日及出院前一日病程记录对病危患者每1 1天天1次对病重患者至少3 3天天一次对病情稳定的患者，至少5 5天天一次上级查房记录疑难危重病人必须有科主任或副主任医以上的查房记录病病程记录间隔程记录间隔时限时限谢谢 谢！谢！