有效防治血栓规避出血风险课件.ppt
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1、有效防治血栓有效防治血栓 规避出血风险规避出血风险 ACS抗凝治疗的新问题抗凝治疗的新问题 ESC指南推荐ACS患者急性期治疗策略 ESC指南对出血并发症的新观点 ACS合并肾功能不全患者的LMWH使用特点 及中国ACS行PCI患者肾功能状态调查侵入性策略侵入性策略 vs.保守策略保守策略1.来自来自RITA-3、FRISC-2 试验的长期随访试验的长期随访和和Meta进行的荟萃分析进行的荟萃分析得到的新数据显示,死亡和得到的新数据显示,死亡和心肌梗死的风险显著降低心肌梗死的风险显著降低2.ICTUS 试验试验显示出显示出早期风险早期风险(紧急侵入性治(紧急侵入性治疗组血运重建后第疗组血运重建
2、后第1个月死亡和心肌梗死发生个月死亡和心肌梗死发生率增加)率增加)3.Meta荟萃分析荟萃分析显示出显示出早期风险早期风险ICTUS Lancet 2007;369:827RITA-3 Lancet 2005;366:914FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16Mehta JAMA 2005:293:2908Troponin elevatedTroponins elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment eleva
3、tion ACS with persistent ST-segment elevation治疗方案治疗方案 抗缺血药物抗缺血药物 抗凝药物抗凝药物 普通肝素(普通肝素(UFH)或低分子肝素()或低分子肝素(LMWHs)磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 血运重建血运重建处理策略处理策略确诊确诊常规临床生化检查,特别是肌钙蛋白常规临床生化检查,特别是肌钙蛋白(就诊时和(就诊时和6 12 小时后)和根据诊断流程的其他标志小时后)和根据诊断流程的其他标志物(如:物(如:D-二聚体、二聚
4、体、BNP、NT-proBNP)重复、或最好连续监测重复、或最好连续监测ST段变化(段变化(若条件若条件允许)允许)根据不同诊断进行超声心动图、根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测(如:或核医学检测(如:主动脉壁夹层、肺栓塞主动脉壁夹层、肺栓塞)抗心绞痛抗心绞痛治疗的效果治疗的效果风险评分评估风险评分评估出血风险评估出血风险评估 主要治疗措施主要治疗措施ESC指南的新观点指南的新观点新观点新观点1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2.NSTE-ACS的急性期,严重出血发生率与死亡率同的急性期,严重出血发生率与死亡率同样高样高3.预防出
5、血与预防缺血事件同等重要预防出血与预防缺血事件同等重要,并且可显著,并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议患者的建议(1)应该对每位应该对每位NSTE-ACS住院患者计算住院患者计算CrCl和和/或或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者,因为即使接需要特别关注老年、女性和低体重患者,因为即使接近正常的血清肌酐水平,也可能伴有低于预期的近正常的血清肌酐水平,也可能伴有低于预期的CrCl和和GFR水平水平(I-B)。
6、无禁忌无禁忌症的情况下,症的情况下,CKD患者应患者应该接受与其他患者相该接受与其他患者相同的一线治疗同的一线治疗(I-B)。对于对于CrCl30 ml/min或或GFR 90 正常 60-90适当减量 30-60减量监测 30 严密监测关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议患者的建议(2)CrCl30 ml/min或或 GFR 30 ml/min/1.73m 时,建议使时,建议使用用UFH,根据,根据aPTT调调整整剂量剂量(I-C)。肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量,应用阿昔单依替巴
7、肽和替罗非班需要调节剂量,应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估抗时建议进行出血风险的仔细评估(I-B)。CrCl60 ml/min的的CKD患者发生缺血事件的风险很患者发生缺血事件的风险很高,因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和高,因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术血运重建术(IIa-B)。建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。ACS合并肾功能不全患者的合并肾功能不全患者的LMWH使使用特点用特点?*P0.001GRACE研究中研究中LMWH对不同肾功能患者对不同肾功能患者30天死亡率的影响普遍优于天死亡率的影响普遍优于UF
8、HEuropean Heart Journal(2005)26,22852293*P0.001European Heart Journal(2005)26,22852293GRACE研究中使用研究中使用LMWH的不同肾功能患的不同肾功能患者主要院内出血事件的影响普遍少于者主要院内出血事件的影响普遍少于UFH普通肝素清除途径:普通肝素清除途径:大分子片断有更多的负电荷,主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除肾功能不全时,肾功能不全时,GFR 导致导致LMWH不易被清除,在体内不易被清除,在体内产生产生“蓄积效应蓄积效应”“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全
9、性问题的安全性问题Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积LMWHs亭扎肝素达肝素达肝素依诺肝素依诺肝素平均分子量平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗抗Xa/IIa比值比值1.6-12.1-1 2.8-1峰浓度维持时间峰浓度维持时间34小时小时2.8-3.8小时小时2.7-3.5小时小时半衰期半衰期3.4-4.1小时小时2.8-3.8小时小时3.5-4.1小时小时体内检测不到时间体内检测不到时间24小时小时24小时小时30小时小时Pedersen PC,et al.Thromb Res 1991;61
10、:477-87.Barrett JS,et al.Thromb Res 2001;101:243-54.肾功能受损时,肾功能受损时,LMWHLMWH分子量越小,分子量越小,清除率越低,蓄积效应越明显清除率越低,蓄积效应越明显Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005亭扎肝素用于肾功能不全患者中的安全性亭扎肝素用于肾功能不全患者中的安全性仅在严重肾功能不全的患者(GFR30ml/min)中,亭扎肝素清除率下降24 老年VTE,肾功能不全患者 187例 研究三1,2抗Xa水平与GFR无相关 GFR:5123ml/min (857 year)VTE/动脉栓塞患者
11、 治疗剂量 200例 Pautas E.Drug Safety 2002 抗Xa水平与GFR无相关提示低GFRGFR无蓄积和过渡抗凝 GFR:4115ml/min(876 year)VTE患者治疗剂量 30例 Lim W。JASN,2004结果结果患者基线特征患者基线特征患者数患者数研究研究1.Hull RD,et al.N Engl J Med 1992;326:975-82.2.Barrett JS,et al.Int J Clin Pharmacol Ther 2001;39:431-.达肝素在肾损害患者的应用达肝素在肾损害患者的应用研究目的:研究目的:评估达肝素应用中患者评估达肝素应用
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