有效防治血栓规避出血风险课件.ppt

1、有效防治血栓有效防治血栓 规避出血风险规避出血风险 ACS抗凝治疗的新问题抗凝治疗的新问题 ESC指南推荐ACS患者急性期治疗策略 ESC指南对出血并发症的新观点 ACS合并肾功能不全患者的LMWH使用特点 及中国ACS行PCI患者肾功能状态调查侵入性策略侵入性策略 vs.保守策略保守策略1.来自来自RITA-3、FRISC-2 试验的长期随访试验的长期随访和和Meta进行的荟萃分析进行的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的风险显著降低心肌梗死的风险显著降低2.ICTUS 试验试验显示出显示出早期风险早期风险（紧急侵入性治（紧急侵入性治疗组血运重建后第疗组血运重建

2、后第1个月死亡和心肌梗死发生个月死亡和心肌梗死发生率增加）率增加）3.Meta荟萃分析荟萃分析显示出显示出早期风险早期风险ICTUS Lancet 2007;369:827RITA-3 Lancet 2005;366:914FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16Mehta JAMA 2005:293:2908Troponin elevatedTroponins elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment eleva

3、tion ACS with persistent ST-segment elevation治疗方案治疗方案 抗缺血药物抗缺血药物 抗凝药物抗凝药物 普通肝素（普通肝素（UFH）或低分子肝素（）或低分子肝素（LMWHs）磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 血运重建血运重建处理策略处理策略确诊确诊常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白（就诊时和（就诊时和6 12 小时后）和根据诊断流程的其他标志小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：物（如：D-二聚体、二聚

4、体、BNP、NT-proBNP）重复、或最好连续监测重复、或最好连续监测ST段变化（段变化（若条件若条件允许）允许）根据不同诊断进行超声心动图、根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT 或核医学检测（如：或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞主动脉壁夹层、肺栓塞）抗心绞痛抗心绞痛治疗的效果治疗的效果风险评分评估风险评分评估出血风险评估出血风险评估 主要治疗措施主要治疗措施ESC指南的新观点指南的新观点新观点新观点1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2.NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高样高3.预防出

5、血与预防缺血事件同等重要预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议患者的建议(1)应该对每位应该对每位NSTE-ACS住院患者计算住院患者计算CrCl和和/或或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的CrCl和和GFR水平水平(I-B)。

6、无禁忌无禁忌症的情况下，症的情况下，CKD患者应患者应该接受与其他患者相该接受与其他患者相同的一线治疗同的一线治疗(I-B)。对于对于CrCl30 ml/min或或GFR 90 正常 60-90适当减量 30-60减量监测 30 严密监测关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议患者的建议(2)CrCl30 ml/min或或 GFR 30 ml/min/1.73m 时，建议使时，建议使用用UFH，根据，根据aPTT调调整整剂量剂量(I-C)。肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单依替巴

7、肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估抗时建议进行出血风险的仔细评估(I-B)。CrCl60 ml/min的的CKD患者发生缺血事件的风险很患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术血运重建术(IIa-B)。建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。ACS合并肾功能不全患者的合并肾功能不全患者的LMWH使使用特点用特点？*P0.001GRACE研究中研究中LMWH对不同肾功能患者对不同肾功能患者30天死亡率的影响普遍优于天死亡率的影响普遍优于UF

8、HEuropean Heart Journal(2005)26,22852293*P0.001European Heart Journal(2005)26,22852293GRACE研究中使用研究中使用LMWH的不同肾功能患的不同肾功能患者主要院内出血事件的影响普遍少于者主要院内出血事件的影响普遍少于UFH普通肝素清除途径：普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被清除，在体内不易被清除，在体内产生产生“蓄积效应蓄积效应”“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全

9、性问题的安全性问题Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积LMWHs亭扎肝素达肝素达肝素依诺肝素依诺肝素平均分子量平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗抗Xa/IIa比值比值1.6-12.1-1 2.8-1峰浓度维持时间峰浓度维持时间34小时小时2.8-3.8小时小时2.7-3.5小时小时半衰期半衰期3.4-4.1小时小时2.8-3.8小时小时3.5-4.1小时小时体内检测不到时间体内检测不到时间24小时小时24小时小时30小时小时Pedersen PC,et al.Thromb Res 1991;61

10、:477-87.Barrett JS,et al.Thromb Res 2001;101:243-54.肾功能受损时，肾功能受损时，LMWHLMWH分子量越小，分子量越小，清除率越低，蓄积效应越明显清除率越低，蓄积效应越明显Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005亭扎肝素用于肾功能不全患者中的安全性亭扎肝素用于肾功能不全患者中的安全性仅在严重肾功能不全的患者（GFR30ml/min）中，亭扎肝素清除率下降24 老年VTE,肾功能不全患者 187例 研究三1,2抗Xa水平与GFR无相关 GFR：5123ml/min (857 year)VTE/动脉栓塞患者

11、 治疗剂量 200例 Pautas E.Drug Safety 2002 抗Xa水平与GFR无相关提示低GFRGFR无蓄积和过渡抗凝 GFR：4115ml/min(876 year)VTE患者治疗剂量 30例 Lim W。JASN,2004结果结果患者基线特征患者基线特征患者数患者数研究研究1.Hull RD,et al.N Engl J Med 1992;326:975-82.2.Barrett JS,et al.Int J Clin Pharmacol Ther 2001;39:431-.达肝素在肾损害患者的应用达肝素在肾损害患者的应用研究目的：研究目的：评估达肝素应用中患者评估达肝素应用

12、中患者肾功能受损肾功能受损与与 达肝素抗达肝素抗 Xa 活性的关系活性的关系试验设计：试验设计：开放、前瞻性、对照研究开放、前瞻性、对照研究 治疗药物：治疗药物：达肝素达肝素100 U/kg，皮下注射，每，皮下注射，每12 h 入选标准：入选标准：Clcr 80 ml/min.a calculated Clcr(by using the C-G method)研究结论：研究结论：两组抗两组抗 Xa 活性峰值无显著性差异活性峰值无显著性差异肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗Xa来调整达肝素剂量来调整达肝素剂量Adam R.Sh

13、precher,Pharm.D.,Pharmacotherapy 2005;25(6):817822)研究中达肝素组患者年龄偏大而且肾功能状态差研究中达肝素组患者年龄偏大而且肾功能状态差Adam R.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy 2005;25(6):817822)入选患者基线：入选患者基线：包括包括2765名名65岁患者和岁患者和897名名75岁患者的研究结岁患者的研究结果中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人果中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人无差异无差异 因此，因此，FDA2003年批准达肝素可应用于老年人，并年批准达肝素可应用于老年人

14、，并且无须调整剂量且无须调整剂量 FDA Approves New Label informationSupporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003达肝素达肝素ACS研究荟萃分析研究荟萃分析 主要出血发生率与安慰剂相似主要出血发生率与安慰剂相似NSTE-ACS患者接受治疗剂量依诺肝素后患者接受治疗剂量依诺肝素后CCr和依诺肝素清除率呈强烈线和依诺肝素清除率呈强烈线性相关性相关(r 0.85，p0.001)药代动力学研究药代动力学研究Am Heart J 2002;143:753759研究目的：研究目的：评估肾功能受损时enoxapari

15、n对抗 Xa 活性的影响入选患者肾功能水平：入选患者肾功能水平：轻度(Clcr 50 but 30 but 50 ml/min),重度(Clcr 30 ml/min).治疗：Enoxaparin 预防剂量，qd X 4 d.主要结论：抗 Xa因子清除随肾功能受损程度的加重而降低.与正常对照组比较，用药第四天时，肾功能严重受损患者抗 Xa因子清除显著性降低(39%)依诺肝素在肾功能不全患者中的应用依诺肝素在肾功能不全患者中的应用Sanderink GJ,.Thromb Res 2002;105:22531依诺肝素在肾功能正常及肾功能不全依诺肝素在肾功能正常及肾功能不全患者中的出血并发症患者中的出

16、血并发症Pharmacotherapy 2000;20(7):771-775 过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出血风险。果，有一定的出血风险。Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price 也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素)的剂量的剂量Also notable that LMWH dose was a

17、djusted in elderlyFergusonHeartbeat ACC2006 75 y:30 mg 负荷剂量负荷剂量 静推静推 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h 2-8天天 75 y:无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h 28天天CrCl 30 ml/min:1.0 mg/kg q24 h75岁岁(n=17,814)75岁岁(n=2,513)RR 1.67P0.0001RR 1.44p=0.06RR 1.15P=0.52RR 0.95P=0.85不同治疗组患者肾功能与疗效及安全性终点的不同治疗组患者肾功能与疗效及安全性终点的关系关系1.监测抗监测抗Xa

18、水平：水平：皮下注射LMWH 4小时后监测：LMWH：抗Xa水平目标值为0.6-1.0IU/mL抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR30ml/min)患者 尤为重要2.其他方法：其他方法：患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当 确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测 避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药）3.使用使用“蓄积效应蓄积效应”风险较低的风险较低的LMWHWendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005ACS行行PCI患者肾功能状态患

19、者肾功能状态多中心注册研究多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司赞助单位：辉瑞制药有限公司n背景：背景：肾功能不全是影响肾功能不全是影响ACS病人预后的独立危险因病人预后的独立危险因素，但目前我国对素，但目前我国对ACS病人合并肾功能不全缺乏足够病人合并肾功能不全缺乏足够重视，同时也缺乏相关方面的大规模重视，同时也缺乏相关方面的大规模 临床研究。临床研究。n目的：目的：通过回顾性分析通过回顾性分析,了解我国行介入治疗的了解我国行介入治疗的ACS病病 人的肾功能现况，并进一步分析肾功能状态与病人人的肾功能现况，并进一步分析肾功能状态与

20、病人院内并发症的发生及预后的关系。院内并发症的发生及预后的关系。n对象对象：18个省，个省，39家心脏介入中心，每个中心连续入家心脏介入中心，每个中心连续入选选100名从名从2007年年2月月1日以前接受介入治疗的日以前接受介入治疗的ACS病人，病人，运用运用MDRD公式对病人的肾功能状况进行评估。公式对病人的肾功能状况进行评估。肾功能状态肾功能状态eGFR（mL/min）例数（例数（%）肾功能肾功能正常正常901339（37.4%）轻度肾功能不全轻度肾功能不全60-901778（49.5%）中度肾功能不全中度肾功能不全30-60434（12.1%）重度肾功能不全重度肾功能不全3038（1.0

21、%）2212例例（61.6%）*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154 x年龄-0.23 x(0.72,女性)其中血肌酐(P=0.0058P=0.041P=0.0013P=0.0509n肾功能不全在肾功能不全在ACS病人中发生率高，病人中发生率高，63.6%的病人存在不同程度的肾功能不全，的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有但临床中自我报告率只有2.51%。n高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史、病人入院时的心功卒中及心肌梗死病史、病人入院时的心功能及血压水平均与病人的肾功能状态密切能及血

22、压水平均与病人的肾功能状态密切相关，并影响病人的临床表现。相关，并影响病人的临床表现。n肾功能状态与病人冠脉病变复杂程度有相肾功能状态与病人冠脉病变复杂程度有相关性。肾功能越差，关性。肾功能越差，CTO的比例增加，而的比例增加，而需要行需要行CABG的病人比例也相对增加。的病人比例也相对增加。n肾功能状态与需行肾功能状态与需行 PCI 的的 ACS病人院内死病人院内死亡率及出血事件发生率密切相关。亡率及出血事件发生率密切相关。n在任何抗栓治疗的方案中，肾功能状态都在任何抗栓治疗的方案中，肾功能状态都与是否发生出血相关。与是否发生出血相关。n多元多元logistic回归分析显示肾功能状态及回归分

23、析显示肾功能状态及年龄是影响接受年龄是影响接受 PCI 的的 ACS 病人出血病人出血事件发生的独立危险因素事件发生的独立危险因素。小小 结结预防出血与预防缺血事件同等重要预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分正确评估肾功能可帮助合理用药，减少出血事件，尤正确评估肾功能可帮助合理用药，减少出血事件，尤其是那些易被忽略的轻中度肾功受损的患者其是那些易被忽略的轻中度肾功受损的患者肾功能受损的患者应该选择蓄积风险较低的肾功能受损的患者应该选择蓄积风险较低的LMWH，或适当减量，减少出血或适当减量，减少出血