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1、妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12指南推荐级别介绍指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊B推荐推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利局弊大于利E

2、反对推荐反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容

3、容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐推荐推荐7-1p孕早期血清孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的提示存在甲状腺毒症的可能可能p应当应当进一步测定进一步测定FT4、TT3和和TRAb、TPOAbp但是但是禁忌禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描碘摄取率和放射性核素扫描检查检查，更更不不能做能做131碘治疗碘治疗推荐级别：推荐级别：ATHD/201

4、4/SL01V1,有效期至2015.12SGH诊断标准的指南推荐诊断标准的指南推荐推荐推荐7-2血清血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值血清血清TSH参考值参考值(Abbott试剂试剂)孕早期：孕早期：0.03-3.6 mIU/L孕中期：孕中期：0.27-3.8 mIU/L孕晚期：孕晚期：0.28-5.07 mIU/L血清血清FT4参考值参考值(Ab

5、bott试剂试剂)孕早期：孕早期：11.49-18.84 pmol/L孕中期：孕中期：9.74-17.15 pmol/L孕晚期：孕晚期：9.63-18.33 pmol/LTHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征SGH临床特点是8-10周发病，其症状与体征如下：p心悸、休息时心率超过100次/分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加p腹泻p脉压50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实

6、验室检查实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：p血清血清FT4和和TT4升高升高、血清血清TSH降低或者不能测及降低或者不能测及、甲状腺甲状腺自身抗体阴性自身抗体阴性检查项目检查项目正常妇女正常妇女孕妇孕妇SGHBMR(%)30TT4(nmol/L)64-167轻度增高轻度增高明显增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高轻度增高明显增高明显增高TBG(mg/L)13-34轻度增高轻度增高明显增高明显增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高轻度增高明显增高明显增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高轻度增高明显增高明

7、显增高TSH(mU/L)2-20正常正常明显降低明显降低THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切与妊娠剧吐的关系密切pSGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以以上，伴有脱水和酮症，血清上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-10/1000THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠甲亢综

8、合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12小小 结结p实验室检查是诊断实验室检查是诊断SGH的重要手段，的重要手段，TSH和和FT4是重要指标是重要指标pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关与妊娠剧吐的发生密切相关p与与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质自身抗体的性质THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲

9、亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（妊娠甲亢综合症（SGH）与）与胎盘分泌过量的胎盘分泌过量的hCG有关，有关，治疗以治疗以支持疗法支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张不主张给予抗甲状腺药物治疗给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗对症治疗为主对症治

10、疗为主p治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期分娩期pSGH以对症治疗为主以对症治疗为主u妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡u不主张给予不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激周，血清甲状腺激素可以恢复至正常素可以恢复至正常p当妊娠当妊娠期期SGH与与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如如PTU）pGraves病甲亢不易缓解，需要病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治

11、疗进一步治疗THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局以减少妊娠不良结局推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.131碘消甲治疗前碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免以避免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴

12、度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用腺手术切除。因应用131碘治疗后，碘治疗后，TRAb保持高滴度持续保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量数月之久，影响胎儿的质量 2.甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘消甲碘消甲治疗后治疗后6个月方可怀孕个月方可怀孕。这个阶。这个阶段接受段接受L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3.Graves病患者选择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗碘治疗THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12Graves病妇女怀

13、孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换，改换PTU。妊娠早期优先选用。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母）对母亲和胎儿都有风险亲和胎儿都有风险 2.妊娠早期过后，再改换为妊娠早期过后，再改换为MMI，避免，避免PTU的肝脏的肝脏毒性发生毒性发生 3.Graves病患者选择病患者选择ATD治疗治疗THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关相关p甲状

14、腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12控制妊娠期甲亢控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐药物选择的指南推荐推荐推荐7-5p控制妊娠期甲亢控制妊娠期甲亢，孕早期优选，孕早期优选PTU，MMI为二线为二线选择选择p孕中、晚期孕中、晚期优先选择优先选择MMI推荐级别：推荐级别：E推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，不推荐不推荐ATD与与L-T4联合用药联合用药。因为这样。因为这样会增加会增加ATD的治疗剂量，的治疗剂量，导致胎儿出现甲减导致胎儿出现甲减推

15、荐级别：推荐级别：DTHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12控制妊娠期发生的甲亢控制妊娠期发生的甲亢如何选择如何选择PTU和和MMIp常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUuMMI可致胎儿发育畸形1uPTU可能引起肝脏损害2 p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMITHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期妊娠期甲亢甲亢控制目标控制目标的指南推荐的指南推荐推荐推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清首选血清FT4p控制控制的目标是使血清的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的

16、上接近或者轻度高于参考值的上限限推荐级别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用应用ATD治疗的妇女，治疗的妇女，FT4和和TSH应当应当1次次/2-6周周进行监测进行监测推荐级别：推荐级别：BTHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期妊娠期甲亢控制的甲亢控制的监测指标监测指标p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次次/4-6周周1p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外THD/2014/SL01V1,有效

17、期至2015.12使用最小剂量的使用最小剂量的ATD实现控制目标实现控制目标p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标p从从自然病程看，自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善改善u妊娠中、后期妊娠中、后期可以减少可以减少ATD剂量剂量，在在妊娠晚期有妊娠晚期有20-30%患者患者可停可停用用ATD1u但但伴有高水平伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到需持续应用直到分娩分娩uGraves病症状加重经常发生在分娩病症状加重经常发生在分娩后后2

18、THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期妊娠期甲亢甲亢手术手术选择选择的指南推荐的指南推荐推荐推荐7-9妊娠期间妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期孕中期的后半期推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12妊娠期妊娠期甲亢手术甲亢手术选择选择的的适应症及时间适应症及时间p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症u对ATD过敏u需要大剂量ATD才能控制甲亢u患者不依从ATD治疗p如果确定手术，妊娠中期是最佳时间u手术时测定孕

19、妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1u推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12小小 结结p妊娠早期优先选择妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先治疗，妊娠中、晚期优先选择选择MMI治疗治疗p孕妇血清孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的使用最小剂量的ATD实现其控制目标实现其控制目标p如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容容p妊娠期甲状腺

20、毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度意义滴度意义的的指南推荐指南推荐推荐推荐7-10如果如果Graves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有Graves病病史，病病史，应当在应当在妊娠妊娠22-26周周测定血清测定血清TRAb。此时的。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：BTHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义（1）TR

21、Ab滴度升高提示有并发症发生滴度升高提示有并发症发生pTRAb滴度是滴度是Graves病活动的主要标志THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义（2）TRAb滴度升高之并发症的依赖因素滴度升高之并发症的依赖因素THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义（3）妊娠妊娠Graves病需监测病需监测TRAb的适应症的适应症THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义（4）及时诊断和治疗及时诊断和治疗Graves病的重要性病的重要性p在活动性Graves病或者既

22、往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12孕妇孕妇TRAb滴度的意义滴度的意义（5）妊娠妊娠24-28周周测定测定TRAb有助评估妊娠有助评估妊娠结局结局pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作p多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12小小 结结pTRAb是是Graves病活动的标志病活动的标志p妊娠妊娠22-26周测定

23、周测定TRAb，有助于减少胎儿，有助于减少胎儿/新生儿新生儿甲亢的发病率及死亡率甲亢的发病率及死亡率THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12胎儿和新生儿甲亢诊断的胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐指南推荐推荐推荐7-11p对于存在对于存在高滴度高滴度TRAb的孕妇，的孕妇，需要从孕中期需要从孕中期开开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲

24、状腺体积体积p对于对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能甲状腺功能推荐级别：推荐级别：BTHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12胎儿和新生儿甲亢的诊断标准胎儿和新生儿甲亢的诊断标准pGraves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢 胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿甲亢的诊断和治疗p胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率。心率170/分，持续分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率周，心率1

25、40次次/分；分；妊娠妊娠31-40周，心率周，心率135次次/分）分）p胎儿甲状腺肿是另一个重要体征胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声，发生在心动过速前，可用超声检查发现检查发现1,2p胎儿和新生儿甲亢可给予胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈失后，甲亢即治愈THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12新生儿甲亢的症状和体征新生儿甲亢的症状和体征p新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现u由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后p具有甲亢高危因素的

26、新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能p出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗p新生儿甲亢的治疗u抗甲状腺药物u碘剂u其他支持对症处理p由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12甲亢哺乳期的治疗甲亢哺乳期的治疗及指南推荐及指南推荐p哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当哺乳期抗

27、甲状腺药物应当首选首选MMI，20-30mg/天剂量是天剂量是安全的。安全的。PTU作为二线药物作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用应当在哺乳后服用推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12指南推荐指南推荐怀孕前和妊娠早期怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择筛查指标选择血清血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在筛查时机选择在妊娠妊娠8周以前周以

28、前。最好是在。最好是在怀孕前筛查怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：ATHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值血清血清TSH参考值参考值(Abbott试剂试剂)孕早期：孕早期：0.03-3.6 mIU/L孕中期：孕中期：0.27-3.8 mIU/L孕晚期：孕晚期：0.28-5.07 mIU/L血清血清FT4参考值参考值(Abbott试剂试剂)孕早期：孕早期：11.49-18.84 pmol/L孕中期：孕中期：9.74-17.15 pmol/L孕晚期：孕晚期：9.63-18.33 pmol/LTHD/2014/SL01V

29、1,有效期至2015.12小小 结结p胎儿胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据体征是诊断的主要依据p胎儿和新生儿甲亢可给予胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿治疗。胎儿/新生儿新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈体内的抗体消失后，甲亢即治愈p哺乳期抗甲状腺药物首选哺乳期抗甲状腺药物首选MMITHD/2014/SL01V1,有效期至2015.12内内 容容p妊娠期甲状腺毒症的概述p妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准p妊娠期甲亢的治疗p孕妇TRAb滴度的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结THD/2014/SL

30、01V1,有效期至2015.12总总 结结p妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿p积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局结局p国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查妇女开展甲状腺疾病筛查THD/2014/SL01V1,有效期至2015.12谢谢 谢！谢！甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进主讲人：边德志副主任医师主讲人：边德志副主任医师2018-08-01教学查房教学查房目的教学查房目的教学查房重点和难点教学查房重点和难点l患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消

31、瘦1月余”入院。l1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*

32、109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。l1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？l2.甲亢的实验室检查、诊断思路？l3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？概概 念念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：l甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：l血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。甲状腺激素功能甲状腺激素功能甲亢分类甲亢分类Graves病病 lGraves病（简称病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、）又称弥漫

33、性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多的器官特分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病异性自身免疫性疾病l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万l女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性=4 6：1l特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿粘液性水肿临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大l甲亢眼症甲亢眼症l浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌

34、过多症候群l能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻l神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大l内分泌系统：内分泌系统：交感兴奋l消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多l肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎l生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育l造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；

35、老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻体重减轻体征体征 甲状腺：甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现）浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变l多见于胫前、足背l皮肤厚而硬，酷似橘皮眼部表现眼部表现 非浸润性突眼：非浸润性突眼：TH所致所致交感交感兴奋及兴奋及肾上腺素能样作用致肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有眼外肌和提上睑肌张力增高有关。关。浸润性突眼：浸润性突眼：

36、Graves眼病眼病（GO），眶后组织的自身免），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。状明显，预后差，可导致失明。甲亢眼症甲亢眼症非浸润性突眼非浸润性突眼1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫毫米米;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少,炯炯炯炯发亮发亮;3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼征：上睑挛缩，眼裂增宽裂增宽;4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症5.Joffr

37、oy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症6.Mobius6.Mobius征：辐辏无能症征：辐辏无能症见于见于50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降流泪、复视、斜视、视力下降2.2.眼球显著突出眼球显著突出,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米,多不对称，多不对称，少数患者仅有单少数患者仅有单侧突眼侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定5.5.眼睑闭合不

38、全眼睑闭合不全甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级NOSPECSl0级 无症状及体征 No signs or symptomsl1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内Only signsl2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvementsl3级 突眼度大于22mm Proptosisl4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvementl5级 角膜受累Corneal involvementl6级 视力下降，视神经受累 Sight loss实验室诊断实验室诊断lTT3、FT3、TT4、FT4升高ls-TSH下降,一般FT3FT4TT

39、3TT4l甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)lTRAb阳性（阳性率80-100%）l其他：TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）实验室及其他检查实验室及其他检查l影响TBG的因素l妊娠雌激素 TBGl糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG。TSH测定测定不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别131I 摄取率摄取率TRH兴奋试验兴奋试验诊断思路诊断思路l临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。l查血T3、T4、FT3、FT4、TSHl轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验l有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺

40、抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)l甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超l有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查l怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率GD的诊断标准的诊断标准l甲状腺功能亢进l甲状腺弥漫性肿大lTAOl胫前黏液性水肿lTRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件鉴别诊断鉴别诊断l与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿l单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤l神经症l其他 l结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现;甲状腺结节

41、性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节l自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影l亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果l桥本甲状腺炎l桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感l桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低治治 疗疗l一般治疗l甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗适应

42、症：适应症：病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者肝、肾疾病不能耐受手术者术前和术前和治疗前治疗前术后复发不宜术后复发不宜*反指症：反指症：l对药物过敏对药物过敏l甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大l难以长期服药或随访难以长期服药或随访l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢l哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）ATD目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物 咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他，他巴唑）巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲

43、亢平）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidlATD的作用机制：的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联氨酸的偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外周组型脱碘酶的活性，从而使外周组织中织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像，使其改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和

44、生长和生长可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗。复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。复发率复发率40-60。停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制试验、抑制试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴复发与停药复发与停药ATD的不良反应的不良反应

45、ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由检查，以

46、区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。严重不良反应包括严重不良反应包括粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症药物性肝损害药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应 l前前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等l一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。细胞药物。l白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞25岁岁ATD不良

47、反应严重，或不良反应严重，或长期治疗无效或复发长期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术拒绝手术高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女年龄年龄25岁岁严重心、肝、肾功能不严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核全或活动性肺结核外周白血病外周白血病3000或者或者中性粒细胞中性粒细胞1500重症浸润性眼病重症浸润性眼病甲亢危象甲亢危象甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘手术治疗手术治疗适应症适应症中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗无效者无效者停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢对周

48、围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效药物治疗效果差者果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）禁忌症禁忌症严重突眼患者严重突眼患者妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月个月之后之后全身状态差不能耐受手术者全身状态差不能耐受手术者术前准备术前准备应用应用ATDATD及普萘洛尔充分控制症状及普萘洛尔充分控制症状心率心率100100次需考虑。次需考虑。lHCGHCG相关性甲亢：见于相关性甲亢：见于

49、HCGHCG分泌显著增多时（如绒癌、分泌显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCGHCG浓度变浓度变化而消长。化而消长。妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 ATD治疗治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标维持血清FT4在正常值的上1/3范围*治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次*的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择*MMI则作为第二线药物，则作为第二线药物，可能导致胎儿发育障碍可能导致胎儿发育障碍甲亢性心脏病甲亢性心脏病诊断诊断 甲亢伴下述至少一项心脏异常 1.心脏扩大 2.心律失常 3.充血性心力衰竭 4.心绞痛或心肌梗死 排除同时存在其他原因致心脏改变排除同时存在其他原因致心脏改变治疗治疗 控制甲亢及心脏病的对症治疗（禁用普萘洛尔）亚临床型甲亢亚临床型甲亢谢 谢