最新妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读课件.ppt

1、 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以的原则，以ATA2011ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。编撰原则编撰原则 指南推荐级别介绍指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐强力推荐。证据

2、肯定，能够改善健康的。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊结局，利大于弊B推荐推荐。有很好证据，能够改善健康的结。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐不做推荐或者不作为常规推荐。有很好。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等接近均等D反对推荐反对推荐。因为证据不够有力或者对于。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利健康结局弊大于利E缺乏证据，或者证据质量差，或者证据缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化妊

3、娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化v血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加v血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加v胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加v肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加TBGTBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响vTBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高，天开始升高，20-2420-24周达高周达高峰，维持到产后数周峰，维持到产后数周vTBGTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍v血清血清TT4TT4和和TT3TT3增加增加 v血清血清TT

4、4TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍Mandel SJ,et al.Thyroid,2005;15:44-53hCGhCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊

5、娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）一一 .妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义v甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidismhypothyroidism，简称甲减）

6、是由于甲状腺激素简称甲减）是由于甲状腺激素合成和合成和分泌减少分泌减少或或组织利用不足组织利用不足导致的导致的全身全身代谢减低代谢减低综合征。综合征。妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：推荐级别：B中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.2

7、8-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析

8、法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269血清血清TSHTSH在诊断中的应用在诊断中的应用v妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%30-50%v正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/Lv部分学者提出部分学者提出2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的上正常范围的上限限v本指南没有推荐本指南

9、没有推荐2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的正常范围的上限，而是采用上限，而是采用妊娠期特异血清妊娠期特异血清TSHTSH参考范围参考范围1.Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-532.Hollowell JG,et al.Thyroid,2005;15:72-76 3.J Clin Endocrin Metab.2007妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前

10、例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险p证据肯定，证据肯定，必须给予治疗必须给予治疗p指南指出：临床甲减对妊娠结局的指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害肯定危害肯定推荐级别：推荐级别：AvAbalov

11、ichAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流流产的风险增加产的风险增加60%60%vLeungLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%22%vAllenAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高v妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不也可能有不良影响良影响v妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减增加增加妊娠不良结局的妊娠不良结局的发生风险发生风险妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童

12、智力发育妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低显著减低纳入纳入62例甲减妊娠期妇女（其中例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表文儿童智力量表-III评估评估Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减指南推荐：妊娠期临床甲减必须接必须接受治疗受治疗妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减接受治疗接受治疗后后对儿童智力发育对儿童智力发育无影响无影响Haddow JE,et

13、al.N Engl J Med,1999;341:549-555p当妊娠期临床甲减当妊娠期临床甲减接受有效治疗接受有效治疗后，后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也的胎儿也不需要任何额外的监测措施不需要任何额外的监测措施二、妊娠亚临床甲减二、妊娠亚临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清血清TSHTSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.597.5thth），血清），血清FT4

14、FT4在参考值范围之内（在参考值范围之内（2.52.5thth-97.5-97.5thth）推荐级别：推荐级别：A妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减妊娠妇

15、女亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗推荐级别：推荐级别：I未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女不良妊娠结局风险不良妊娠结局风险显著增加显著增加回顾性研究。共纳入回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例例(

16、2.3%)为亚临床甲减为亚临床甲减早产早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低胎盘早剥胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM,et al.Obstet Gynecol,2005;105(2):239-245TSHTSH水平增加的孕妇流产风险水平增加的孕妇流产风险显著增高显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低TSH水平加倍水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共纳入研究。共纳入2497例妇女例妇

17、女Benhadi N,et al.Eur J Endocrinol,2009;160:985-991妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减显著增加显著增加流产发生率流产发生率国内研究，共纳入国内研究，共纳入756例孕早期妇女。例孕早期妇女。Wang S,et al.J Endocrinol Invest,2012，35：322-325亚临床甲减妇女亚临床甲减妇女后代智力和运动发育评分后代智力和运动发育评分显著减低显著减低在中国，回顾性调查，对在中国，回顾性调查，对1268例妊娠例妊娠16-20周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女18 例，对其后代的例，对其后代的智力和运动发育

18、采用贝利量表智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。进行研究。Li Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829TSH3.93mIU/LTSH3.93mIU/L组后代的组后代的智力和精神运动评分智力和精神运动评分显著降低显著降低薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920本研究结果提示：孕妇本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限上限3.93mIU/L，而不应当是，而不应当是2.5mIU/L。TSHTSH水平升高水平升高显著增加显

19、著增加亚临床甲减妇女亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的后代智力和精神运动发育减低的风险风险薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920风险增加风险增加风险降低风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vs TSH2.5 mlU/L)。对研。对研究对象的后代在究对象的后代在20-30月

20、龄时进行智力和运动发育指数测评月龄时进行智力和运动发育指数测评二、妊娠亚临床甲减的治疗二、妊娠亚临床甲减的治疗妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4L-T4治疗治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左

21、甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减伴妊娠期亚临床甲减伴TPOAbTPOAb阳性者阳性者推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗v一项一项RCTRCT研究表明对于妊娠研究表明对于妊娠9 9周亚临床甲减伴周亚临床甲减伴TPOAbTPOAb阳性阳性妇女给予妇女给予L-T4 L-T4 干预干预，会减少不良妊娠结局会减少不良妊娠结局v另一项另一项RCTRCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/LTSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g

22、/dTSH10mIU/L母体对甲状腺激素需要量的增加母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠发生在妊娠4-64-6周周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK,et al.N Engl J Med,2004;351:241-249正在治疗中的甲减妇女，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后妊娠后L-T4的剂量的剂量需要增加，需要增加，大约增加大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间妊娠时间(周周)

23、游离甲状腺素指数游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间妊娠时间(周周)L-T4剂量改变比例剂量改变比例特殊人群需要增加更多特殊人群需要增加更多L-T4L-T4剂量剂量各组人群各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA,et al.Thyroid,2009;19:269-275由于甲状腺切除和由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期孕晚期35302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期P0.001P0.001P0.001L

24、-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)全体入组人群全体入组人群2520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)原发性甲减原发性甲减接受过接受过GD或甲状腺肿治疗的患者或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)甲癌患者甲癌患者甲减妇女一旦怀孕

25、立即增加甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4L-T4剂量剂量可可显著有效降低显著有效降低孕早期孕早期TSHTSH水平水平Yassa L,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010;95:3234-3241151015300风险增加风险增加风险降低风险降低妊娠期妊娠期L-T4剂量：剂量：100 g/d5.6妊娠期间初始妊娠期间初始L-T4校正后，校正后，TSH0.5mIU/L的风险的风险(95%CI)甲减合并妊娠后应立即甲减合并妊娠后应立即增加增加L-T4L-T4剂量剂量推荐推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及

26、时调整剂量。推荐级别：推荐级别：Bp美国波士顿的一项美国波士顿的一项RCTRCT研究提示，最简单的方法是：研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加每周立即额外增加2 2天的剂量天的剂量（即较妊娠前增加（即较妊娠前增加29%29%）p这种方法能够尽快有效地防止这种方法能够尽快有效地防止T1T1期发生低甲状腺素血症期发生低甲状腺素血症临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？v临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4L-T4替代治替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常疗将甲状腺激素水平恢复至正常v具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH

27、2.5 mIU/LTSH2.5 mIU/L，更，更理想的目标是达到理想的目标是达到TSH1.5 mIU/LTSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B妊娠前妊娠前TSHTSH水平水平影响孕早期影响孕早期L-T4L-T4剂量的增加剂量的增加研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围正常范围不应超过不应超过1.2mIU/L。回顾性研究。纳入回顾性研究。纳入53例妊娠前已经开始服用例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究的妇女进行研究Abalovic

28、h M,et al.Thyroid,2010;20:1175-1178妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：推荐级别：B妊娠前半期血清妊娠前半期血清TSHTSH水平监测：水平监测：1 1次次/4/4周周优于优于1 1次次/6/6周周Yassa L,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010;95:3234-3241临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4L-T4剂量应降至孕前水平剂量应降至孕前水平v妊娠期临床甲减对甲状腺激素

29、需求量增加是妊娠妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致本身的原因所致v产后产后6 6周母体血清周母体血清TSHTSH水平应下降至妊娠前水平，水平应下降至妊娠前水平，增加的增加的L-T4L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B三、妊娠低甲状腺素血症三、妊娠低甲状腺素血症妊娠期单纯低甲状腺素血症定义妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐推荐4-1p血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期

30、特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症p单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性推荐级别：推荐级别：B中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.

31、00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269中国妊娠妇女中国妊娠妇女FT

32、4FT4参考值的参考值的5 5th th和和10 10th th切点值切点值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法5th10th5th10th5th10thDPC 113.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法Abbott 212.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche 213.7214.0710.2510.549.579.99电化学免疫分析测定法Bayer 312.1012.710.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志

33、 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269妊娠期单纯低甲状腺素血症妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达发生率达25.4%25.4%，大多发生，大多发生在孕中期在孕中期Moleti M,et al.Eur J Endocrinol,2009;160(4):611-617对对220例妊娠妇女连续测定例妊娠妇女连续测定FT4和和TSH周周/阶段阶段单纯低甲状腺素血症发生率单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期8

34、07060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve妊娠期采用特异诊断标准诊断低妊娠期采用特异诊断标准诊断低T4T4血症发生率血症发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-42四、妊娠甲状腺抗体阳性四、妊娠甲状腺抗体阳性五、甲状腺自身抗体阳性（五、甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）5

35、-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清期间需要定期监测血清TSHTSH。妊娠前半期，。妊娠前半期，血清血清TSHTSH应该每应该每4-64-6周检测一次，在妊娠周检测一次，在妊娠26-26-3232周至少检测一次。如果发现周至少检测一次。如果发现TSHTSH升高超过升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4L-T4治疗。治疗。B推荐条款推荐条款五、甲 状 腺 自 身 抗 体 阳 性（五、甲 状 腺 自 身 抗 体 阳 性（P o s i t i v e t h y r o i d P o s i t

36、 i v e t h y r o i d autoantibodiesautoantibodies）甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的的RCTRCT研究甚少，所以不推荐也不反研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。对给予干预治疗。CThangaratinam S,etal:Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of evidence英国伦敦女王玛丽大学，健

37、康科学中心英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析原始资料：原始资料：p 抗体与流产抗体与流产：31项研究（项研究（19项队列研究，项队列研究，12项病例对照），项病例对照），N=12,126；p 抗体与早产抗体与早产：5项研究，项研究，N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性BMJ，2011，342：d2616甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析p 抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90p 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。p 补充L-T4使流产减少52%（2项研究），

38、使早产减少 69%（1项研究）Thangaratinam S,BMJ 2011，342：d2616妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷 妊娠结局 甲状腺病变 患病率（%）对照 组（%）OR自发性流产自发性流产 单纯高单纯高T4T4血症血症 6.7 6.7 1.3 1.3 6.02 6.02胎儿死亡胎儿死亡临床甲减临床甲减 11.1 11.1 0.8 0.8 44.24 44.24 流产流产临床甲减临床甲减 22.2 22.2 2.2 2.2 44.24 44.24 循环系统畸形

39、循环系统畸形临床甲减临床甲减 11.1 11.1 1.3 1.3 10.44 10.44 低体重儿低体重儿临床甲减临床甲减 14.3 14.3 1.8 1.8 9.05 9.05 早产早产 亚临床甲减亚临床甲减 12.8 12.8 4.1 4.1 3.32 3.32 呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 亚临床甲减亚临床甲减 15.4 15.4 4.7 4.7 3.65 3.65 视力发育障碍视力发育障碍 亚临床甲减亚临床甲减 5.1 5.1 1.0 1.0 5.34 5.34 神经发育障碍神经发育障碍亚临床甲减亚临床甲减 2.6 2.6 0.2 0.2 10.49 10.49 低体重儿低体重儿低低T

40、4T4血症血症 7.0 7.0 2.3 2.3 3.55 3.55 听力发育不良听力发育不良临床甲亢临床甲亢 5.6 5.6 0.5 0.5 12.14 12.14 免费孕前优生健康检查项目免费孕前优生健康检查项目 温家宝总理在温家宝总理在20122012年年政府工作报告政府工作报告中指出：中指出：“将免费孕前优生健康检查试点范围将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至扩大至60%60%的县（市、区）。的县（市、区）。检查项目（15项）：阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声五五.妊娠甲状腺疾病筛查

41、妊娠甲状腺疾病筛查推荐条款推荐条款妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查(Screening)(Screening)筛查高危妊娠人群有筛查高危妊娠人群有30-80%30-80%的甲状腺疾病漏诊的甲状腺疾病漏诊A1 11 1-2 2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 B推荐条款推荐条款妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查(Screening)(Screening)根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾

42、病筛查。筛查指标选择血清选择血清TSHTSH、FT4FT4、TPOAbTPOAb。筛查时机选择在妊娠。筛查时机选择在妊娠8 8周以周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。治疗后再择机怀孕。A筛查的理由筛查的理由p 育龄妇女高发育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438n=4438）的临）的临床甲减、亚临床甲减和床甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb阳性的患病率分别为阳性的患病率分别为0.77%0.77%，5.32%5

43、.32%，12.96%12.96%p 妊娠妇女高发妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和亚临床甲减和TPOAbTPOAb的患病率分别为的患病率分别为0.6%0.6%、5.27%5.27%和和8.6%8.6%；p 负面作用负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；的负面影响；筛查的理由筛查的理由p 诊断手段：诊断手段：血清血清TSHTSH、FT4FT4、TPOAbTPOAb，价格便宜，广，价格便宜，广泛可得，指标可靠泛可得，指标可靠p 治疗手段：治疗手段：L-T4 L-T4 经济、有效、安全经济、有效、安全p 患者筛查治疗意愿强烈：患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目我国的国情、政府项目p 成本成本-效益分析：效益分析：筛查优于不筛查筛查优于不筛查 66 结束语结束语