神经科病历书写规范课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！w 首次病程记录（首程）w 授权委托+交待病情+廉洁行医w 大病历w 二线医师首次查房记录（首查）w 48小时主任查房w 病程记录w 出院诊断证明+出院小结w 首页w 病例特点w 定位诊断w 定性诊断w 鉴别诊断w 诊疗计划w 1.年龄、起病形式、病程w 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史w 3.既往史w 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征w 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。w 一般检查：意识、

2、精神、高级皮层功能w 12对颅神经w 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态w 感觉系统：浅、深、复合感觉w 反射：深、浅、病理反射w 脑膜刺激征w 自主神经w 脑梗死定血管脑梗死定血管w 脑出血定部位脑出血定部位 脑出血病因w SAH病因w CVT 病因w 脑梗死病因发病机制w w 脑血管病病因鉴别w 千万不要脑梗死与脑出血鉴别千万不要脑梗死与脑出血鉴别w 非脑血管病写明支持点与不支持点脑血管病病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别 如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。w 先诊断，后治疗w 根据每个患者的具体情况，如：阵发房颤的是否复律？血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？w 不要

3、套话：常规检查、相关检查、相应治疗统统的不要4295331、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。w 多个家属时w 授权委托书A签的，腰穿是B签的w 腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签w 在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致w先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历w 阳性体征心中有数w 与首程一致w 不要前后自相矛盾w 意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等w 尽可能使用规范的ICD-10编码诊断w 路径纳入w 单病种统计w 基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别

4、诊断、诊疗计划w 但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线w 善于整合二线医师零散的语言和指示w 及时、如实记录w 体现教学意识w 呈现最新进展、文献报道w w（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如w（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！w（4）会诊意见（如果有的话）；w（5）上级大夫查房意见。w 日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；w 病重患者每日记病程w 任何情况下如有病情变化随时记录w 出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明

5、日出院”；w 及时完成，别拖太长时间w 如实反映病情变化w 避免空话、套话w 重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素w 使用抗生素必须写明依据，必要时报院感w 涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数w 医保病人用药尤其要证据充分w 输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有w 危急值处理也有特定的模板w 有模板的都要用模板，否则质控不能识别w 很多电脑上不能导入的结果，如：眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。w 出院诊断不同于入院诊断时要特别注意w 诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药w 出院建议：w 1.饮食、康复、戒烟限酒w 2.血压、血糖、血脂等危险因素控制w 3.服药及主要事项w 4.合并症及就诊科室w 5.上班上学的写“全休一月”检查检查明确诊断明确诊断治疗治疗病情转归病情转归w音叉音叉振振动觉动觉w 写病历so easy，用心是关键！w 任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师w 花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！