神志瞳孔皮肤观察护理课件.ppt

1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问神神 志志 即患者的意识状态，指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。意识清醒状态的维持，依赖于大脑皮质及脑干网状结构功能状态的完整性，当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可以引起意识障碍。患者意识状态评估患者意识状态评估u意识清楚u嗜睡u昏睡u浅昏迷u深昏迷 意识清楚：对外界刺激有正常反应，对周围环境（时间、地点、人物）有健全的定向力，对事物有正确的理解判断力。嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后的正确回

2、答问题，不问时又入睡。昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，反应与判断多不正确。浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应。深昏迷：对任何强烈刺激均无 反应。特殊意识状态：意识模糊：又称反应性迟钝状态，病人对外界反应迟钝，思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，对时间、地点、人物有定向障碍。谵妄状态：在意识模糊基础上伴有知觉障碍，出现恐怖性错觉和幻觉，不协调性精神运动性兴奋。意识障碍的原因很多：中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、囊肿；脑血管疾病，如脑出血、脑 梗死、SAH；颅脑外伤、颅内肿瘤；中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要

3、脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。其它，如癫痫、晕厥、中暑等。瞳 孔 是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。虹膜内有两种不同方向的平滑肌：一种是环形，环绕在瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩小，称瞳孔括约肌，受动眼N支配；另一种是辐射状，收缩时使瞳孔开大，称瞳孔开大肌，受交感N支配。观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，

4、当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等；一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。注意：注意：主诉头痛、呕吐时；患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化；按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏

5、迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。皮 肤 评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。今天重点讲：1、颜色：肤色因不同种族，不同人而异。苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。2、湿度：皮肤的湿度与汗腺

6、的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。3、压疮各期的皮肤评估：期淤血红润期：局部受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，此期可逆行性改变。期炎性浸润期：局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成。期浅度溃疡期：水泡逐渐扩大、破溃，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，水泡扩大、破溃、有黄色渗出液或脓液覆盖。期坏死溃疡期：坏组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液多，坏死组织发黑。注意：对受压骨突处、石膏固定边缘、颈托边缘处皮肤注意保护、观察，对消瘦、肥胖、使用激素、腹泻患者皮肤重点观察。