直肠与肛管疾病下PP课件.ppt

1、 12内痔（内痔（internal hemorrhoid）肛垫支）肛垫支持结构、静脉从及动持结构、静脉从及动脉吻合支病理性改变脉吻合支病理性改变或移位或移位外痔（外痔（external hemorrhoid）齿状线）齿状线远侧皮下静脉从病理远侧皮下静脉从病理性扩张或血栓形成性扩张或血栓形成345内痔内痔：是肛垫支持结构、静脉丛及动静：是肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或血栓形成脉吻合支发生病理性改变或血栓形成外痔外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成性扩张或血栓形成混合痔混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相

2、应部位的外痔相互融合和相应部位的外痔相互融合6内痔的分度：内痔的分度：第一度：仅有便血，无痔块脱出；第一度：仅有便血，无痔块脱出；第二度：排便时痔块脱出，便后自第二度：排便时痔块脱出，便后自行还纳；行还纳；第三度：痔块需辅助还纳；第三度：痔块需辅助还纳；第四度：痔块不能还纳或还纳后又第四度：痔块不能还纳或还纳后又立即脱出立即脱出7便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔和便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔和混合痔的早期表现混合痔的早期表现痔块脱出：第二、三、四期的内痔或混合痔块脱出：第二、三、四期的内痔或混合痔可有此表现痔可有此表现疼痛：合并血栓形成、感染、嵌顿时出现疼痛：合并血栓形成、感染、嵌顿时

3、出现瘙痒、肛门不适：外痔，痔块脱出者常伴瘙痒、肛门不适：外痔，痔块脱出者常伴瘙痒瘙痒8直肠息肉直肠息肉多发生在排便后，为鲜红色，不多发生在排便后，为鲜红色，不与便相混。间歇性，出血量少与便相混。间歇性，出血量少直肠癌直肠癌大便表面带血及粘液，甚至有脓大便表面带血及粘液，甚至有脓血便血便肛裂肛裂排便时在粪便表面或便纸上见少排便时在粪便表面或便纸上见少量血迹，或滴血，大量出血少见量血迹，或滴血，大量出血少见内痔内痔无痛性间歇性便后出鲜血无痛性间歇性便后出鲜血91011诊断：通过肛门视诊、肛门镜等，诊断诊断：通过肛门视诊、肛门镜等，诊断不难不难鉴别诊断鉴别诊断直肠癌直肠癌：通过直肠指检和肠镜鉴别：通

4、过直肠指检和肠镜鉴别直肠息肉直肠息肉：实质性、有蒂：实质性、有蒂直肠脱垂直肠脱垂：肛门括约肌松弛：肛门括约肌松弛12（一）痔的治疗目的（一）痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗，主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂如脱出、水肿、出血、溃烂13一般治疗：改变饮食习惯、坐浴、热敷、一般治疗：改变饮食习惯、坐浴、热敷、应用痔疮栓等，适合于对早期轻症病人应用痔疮栓等，适合于对早期轻症病人注射疗法：向痔核中注入硬化剂，适用于注射疗法：向痔核中注入硬化剂，适用于一、二期内痔一、二期内痔胶

5、圈套扎疗法：适用于一、二、三期内痔胶圈套扎疗法：适用于一、二、三期内痔手术疗法：痔单纯切除术；痔环形切手术疗法：痔单纯切除术；痔环形切除术；血栓外痔剥离术除术；血栓外痔剥离术14A肛门肛门B外痔外痔C内痔内痔15适度扩肛后，置入适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔透明肛门镜，在痔核上方核上方11.5cm处套扎痔上组织。处套扎痔上组织。负压达到负压达到0.08mPa或以上时或以上时即可释放胶圈，完即可释放胶圈，完成套扎成套扎。16套扎术后，回复套扎术后，回复良好良好17用吻合器经肛门环形切除部分直肠用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的垂的、度

6、内痔和反复出血的度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症胀、肛门狭窄、感染等并发症181920212223套扎术后，回复套扎术后，回复良好良好2425v饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、少纤维素少纤维素 v 油炸、腌制食品中的化学因素油炸、腌制食品中的化学因素v 遗传因素遗传因素v 癌前病变：大肠腺瘤癌前病变：大肠腺瘤v 慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等v不良生活习惯：饮酒不良生活习惯：饮酒v其它：长期便秘、胆囊切除后，放射其它：长期便秘、胆囊切除后，放射 治疗后治疗后

7、2627溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤28 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高，机会比纯粹的管状腺瘤要高，多发性腺瘤的癌变机会要比单多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。个腺瘤为高。29大肠癌具备一定的遗传倾向大肠癌具备一定的遗传倾向性。目前比较常见的两种遗性。目前比较常见的两种遗传性大肠癌是传性大肠癌是“家族性腺瘤家族性腺瘤性息肉病（性息肉病（FAP）”和和“遗传遗传性非息肉性大肠癌（性非息肉性大肠癌（HNPCC）30遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传的综合症，占总的结直肠癌的的

8、综合症，占总的结直肠癌的1%6%。家族中。家族中20岁起岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，岁时，57%80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自家族成员多主张自25岁起，每岁起，每13年做一次肠镜检查年做一次肠镜检查是预防肠癌的最佳模式是预防肠癌的最佳模式。31有肠道症状的人群有肠道症状的人群大肠癌高发地区的中老年人

9、大肠癌高发地区的中老年人大肠腺瘤患者大肠腺瘤患者以前患过大肠癌的患者以前患过大肠癌的患者大肠癌患者的家庭成员，尤其是大肠癌患者的家庭成员，尤其是FAP和和HNPCC的家族的家族溃疡性结肠炎和克隆氏病溃疡性结肠炎和克隆氏病盆腔受过放射治疗的等盆腔受过放射治疗的等321.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。特别是盲肠。2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。阻，多发生于左侧结肠。3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，

10、是结肠癌常见类型。是结肠癌常见类型。3334腺癌：占结肠癌的大多数腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴未分化癌：易侵入小血管和淋巴 管，预后最差管，预后最差 35A期：癌仅限于肠壁内期：癌仅限于肠壁内B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者邻近脏器无法切除者 36直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移 主要途径主要途径血行转移血行转移种植性转移种植性转移371.排便习惯与粪便性状的改变

11、：排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。或为阵发性绞痛。383.腹部肿块：腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活

12、动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛痛4.肠梗阻症状：肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。完全性结肠梗阻为首先出现的症状。39 5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、

13、乏力、低热等低热等右侧结肠癌右侧结肠癌以全身症状、贫血、以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著腹泻、便血等症状为显著 40（1）初筛（高危人群）初筛（高危人群）:40 岁岁，符合下列，符合下列4项中的项中的1项或以上项或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一级亲属大肠癌史一级亲属大肠癌史(3)本人肠息肉或癌肿史本人肠息肉或癌肿史(4)有以下有以下5项中项中2项或以上项或以上:1 慢性腹泻慢性腹泻;2 慢性便秘慢性便秘;3 粘液血便粘液血便;4 慢性阑尾炎慢性阑尾炎;5 精神刺激史精神刺激史41

14、（2）复筛（肠镜）：）复筛（肠镜）：肠镜（肠镜（+）：）：诊治诊治 肠镜（肠镜（-）：上述上述1项（项（+）每每2-3 年复筛年复筛 上述上述 2 项或以上（项或以上（+）隔隔1 年复筛年复筛42大便潜血大便潜血检查在大肠癌检出率很高，是高危人检查在大肠癌检出率很高，是高危人群和大规模普查的初筛手段。群和大规模普查的初筛手段。抽血检查肿瘤标志物主抽血检查肿瘤标志物主要是癌胚抗原（要是癌胚抗原（CEA），），对诊断尤其是术后监测较有意义。对诊断尤其是术后监测较有意义。43内镜学检查内镜学检查包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目前普遍应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以前普遍

15、应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜对判断浸润深度有重要意义。对判断浸润深度有重要意义。影像学检查影像学检查包括钡灌肠检查、包括钡灌肠检查、CT 和和 MRI 检查来检查来进行术前分期，制定个体化治疗方案。进行术前分期，制定个体化治疗方案。44以外科治疗为主的综合治疗以外科治疗为主的综合治疗切除范围须包括：切除范围须包括：l癌肿所在的肠袢癌肿所在的肠袢l系膜系膜l区域淋巴结区域淋巴结45术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量数量,对降低术后感染有一定作用。对降低术后感染有一定

16、作用。肠道的机械清洗肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更比肠道的抗菌准备更重要。重要。采用清洗液采用清洗液:复方离子泻剂，在复方离子泻剂，在1h内饮入内饮入3-4L。口服甘露醇。口服甘露醇46 并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。474849胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等衡等适当的准备适当的准备后，后，早期施行手术。早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除右侧结

17、肠癌，可作有半结肠切除一期一期回肠结肠吻合术回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口断端造口50左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再条件下，再二期手术行根治性切除。二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性

18、结对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口肠造口515253近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利铂）、开普拓铂）、开普拓(CPT-11)等新药的问世，大大等新药的问世，大大地提高了化疗的效果地提高了化疗的效果54术前化疗术前化疗：新辅助化疗新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病灶，细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病

19、灶，减少术后复发减少术后复发5556非甾体消炎药非甾体消炎药舒林酸舒林酸维生素维生素E、C、A钙剂、大豆、蔬菜健康食品钙剂、大豆、蔬菜健康食品57定义：是乙状结肠直肠交界处至齿状定义：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤瘤58发病率占消化道癌的第二位，发病有发病率占消化道癌的第二位，发病有增加趋势增加趋势1直肠癌比结肠癌发病率高，约直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5:12低位直肠癌所占的比例较高，达低位直肠癌所占的比例较高，达75%3青年人直肠癌比例达青年人直肠癌比例达1015%59 大肠癌发病率大肠癌发病率:美国美国，中国，中国 II.老

20、年人的大肠癌发病率老年人的大肠癌发病率(女性更明显女性更明显):中国中国 III.直肠癌直肠癌 ，结肠癌，结肠癌：中国：中国IV.早期大肠癌早期大肠癌 2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险肠癌筛查，在美国进入医疗保险60（一）大体分型：（一）大体分型：1.溃疡型：约占溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转，此型分化程度较低，转移较早。移较早。2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。后较好。3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差后差61（二）组织学分型：（二）组织学分型：1.腺癌：约占腺癌：约占758

21、5，可分为乳头状和管状腺，可分为乳头状和管状腺癌，黏液腺癌癌，黏液腺癌10-20%，印戒细胞癌，印戒细胞癌 2.腺鳞癌腺鳞癌 3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后差未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后差 4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤62 ）。63 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶晚期转移症状：侵犯膀胱、前

22、列腺、骶前神经丛及肝转移前神经丛及肝转移64大便潜血检查大便潜血检查：部分病理呈阳性：部分病理呈阳性直肠指检直肠指检：是诊断的最重要方法，不可忽视：是诊断的最重要方法，不可忽视内镜检查内镜检查：可取病理；术前应行结肠镜检查，以：可取病理；术前应行结肠镜检查，以除外大肠多发癌除外大肠多发癌影像学检查：腔内影像学检查：腔内B超和超和CT有助于评估肿瘤的浸有助于评估肿瘤的浸润程度和转移、扩散情况润程度和转移、扩散情况肿瘤标志物：癌胚抗原（肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）有助于估计预后有助于估计预后和监测复发和监测复发其它检查：包括妇科检查、膀胱镜检查等其它检查：包括妇科检查、膀胱镜检查等65包括直肠镜

23、、乙状结肠镜和结肠镜检查，包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。同时可以取活检进行病检。临床上所说的临床上所说的“3P”检查是：检查是：直肠指检（直肠指检（Palpation）直肠镜检直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检咬取活检(Punch biopsy)66 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。肉病。腔内腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。的内镜治疗和局部切除提供依

24、据。CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRI检查：其诊断价值优于检查：其诊断价值优于CT，但费用较高，但费用较高67手术根治性切除仍是直肠癌主要的治疗方法；1.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）68经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术、Dixon手术）69经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术、Dixon手术）70.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）71化疗：辅助化疗能化疗：辅助化疗能明显提高明显提高-期结期结直肠癌的直肠癌的5年生存率年生存率放疗手术的辅助疗放疗手术的辅助疗法，术前提高手术法，术前提高手术切除率。术后提高切除率。术后提高局控率局控率72靶向治疗靶向治疗 Avastin等单抗等单抗生物治疗生物治疗 日达仙日达仙本章的复习内容 直肠肛管检查的常用体位 结肠癌的病理分型，Dukes分期 结肠癌的临床表现、诊断和手术术式选择 直肠癌的病理分型 直肠癌的临床表现、诊断和治疗