病理技术的规范化发展培训课件.ppt

1、病理技术的规范化发展 回顾过去，病理学的重大发现，无一不是新技术的发明和应用的结果。同时新技术的应用，也受到病理学诊断水平和科研能力的制约。目前，我国病理技术主要还是以常规HE、特染和免疫组化为主，整体水平并不高，处于中等以下水平。在讲规范化的前面，我想先分析一下我国病理科存在的问题：一、技术员存在的问题 （1）技术员队伍整体素质不高，学历偏低。大多数病理科技术员都是中专毕业，也有的是由工人转的，有的是由护士或其它专业转的。我反对唯学历论，学历并不能完全代表一个人的能力，但在大多数情况下，学历还是能力的体现。经历了大学或研究生的培养和学习，他们的知识面和考虑问题的思路都不一样，他们更有发展潜力

2、。（2）、在主观上不求上进者甚多，我这样说会引起技术员的公愤，但事实的确如此，没有理想，不思改进，做一天算一天，已是很多技术员的通病。这就和我们的体制有关，只有通过岗位竞聘，才会让技术员认识到问题的严重性。（3）缺少正规的培养和学习的机会，很多技术员的技术都是师傅带徒弟式的方法教的，也有的自学了；有的尽管出去进修了，但学回来的并不一定是正确的。缺少相互交流的机会，技术会议少，技术员出来的机会就更少。（4）缺少比较：我到过很多片子做的很差的单位，我发现医生、技术员的自我感觉都很好，认为自己做的很不错，对“好”没有概念，如果不知道优秀的片子怎么样，那么对切片质量就不会有一个正确的认识。有的技术员出

3、去学习，也是走马观花，觉得没什么好学的，别人做的和自己没什么不一样。诸不知每一个人的动作都有细微的差异，正因为这些细微的差异，导致了每个人切片质量的不一样。诸不知每一个人的动作都有细微的差异，正因为这些细微的差异，导致了每个人切片质量的不一样。浓度低的酒精比浓度高的酒精更容易脱水，但也容易使伊红褪色，故脱水时间可短一点，每道13分钟，纯酒精每道510分钟。染液的更换也该应量化，苏木素1500张/500ml，依红3000张/500ml。5、抗原修复方法的选择我觉的任何事物都有主次，红花总要绿叶配，但不能因为绿叶重要就可以代替红花。2、脱水脱水液浓度，脱水的时间，温度。1）有科研能力的与没科研7、

4、阻断内源性过氧化物酶和内源性生物素（设立阳性片与阴性片）为增加酒精与二甲苯的相融性，切片更透彻，可在二甲苯前面增加一道正丁醇；重视技术，提高技术水平，可以减少由于制片质量引起的误诊，最终受益的是我们的医生和病人。5、切片、染色必须在10分钟内完成缺少相互交流的机会，技术会议少，技术员出来的机会就更少。还有一些技术员，把一些不规范的甚至是错误的东西当成了经验来宣传、使用和推广。（5）人的惰性 当技术发展到一定阶段，或者做了一段时间后，就会慢慢的产生惰性，墨守成规，不思更新，好的规章制度也会慢慢的消失，然后固步自封，业务水平停顿甚至倒退。（6）不能正确摆正自己的位置。程天民院士曾经说过，诊断与技术

5、是二个轮子，缺一不可，互为依存。我认为这个说法不够确切，容易让人主次不分。医生与技术员的风险与价值是不能等同的。而目前我国大多数的技术员（包括我自己）只是涉及到病理技术的一小部分，只学会了一点皮毛，要学好技术，和国际接轨，还有很长的一段路要走。有的尽管出去进修了，但学回来的并不一定是正确的。病理科也是一样，医生是主角，技术员是配角，技术员就是要配合医生做好工作，你既然干了技术这个工作，就应该有这样的思想准备，应该正确的面对现实。我们在实践中发现，室温在1215时，可作为一个临界温度范围。7、阻断内源性过氧化物酶和内源性生物素（设立阳性片与阴性片）重视技术，提高技术水平，可以减少由于制片质量引起

6、的误诊，最终受益的是我们的医生和病人。严重脱水不足的组织中间发软，甚至还会有水。病人来看病，总是冲着医生的诊断水平来的，不会因为你的片子做得好冲着你来。1、固定液的种类、浓度，固定的时间，温度。浓度低的酒精比浓度高的酒精更容易脱水，但也容易使伊红褪色，故脱水时间可短一点，每道13分钟，纯酒精每道510分钟。有的技术员什么事情都要和医生比，当二者出现差异后，医技关系就开始紧张，有的就和医生顶着干，有的自暴自弃，也有的目空无人，孤芳自赏。我觉的任何事物都有主次，红花总要绿叶配，但不能因为绿叶重要就可以代替红花。病理科也是一样，医生是主角，技术员是配角，技术员就是要配合医生做好工作，你既然干了技术这

7、个工作，就应该有这样的思想准备，应该正确的面对现实。病人来看病，总是冲着医生的诊断水平来的，不会因为你的片子做得好冲着你来。我觉得病理科更像一辆火车：主任是车头，医生是车箱，技术员是火车的轮子。技术是决定火车额定速度的动力。最终火车开的好不好，还要靠大家齐心协力。常听技术员说现在技术员的地位越来越低了，于是就感到技术工作没前途。我想这有二方面的因素：第一，你的工作是否已经做好。第二，随着社会的发展，改革的深入，对知识重视，医生与技术员之间的差异会增大，我想这也是正常的，我们不是整天叫中国要尊重知识吗，不能因为对自己不利就不满意了，我们只有服从这个社会，而不能叫社会服从我们。人与人、工作与工作之

8、间由于机遇不同，性质不同，社会地位就会不同，没必要比来比去。但如果你不用心去做每一件事，任何一个工作对你来说都不会有好前途。只要你把本职工作做好了，别人就会尊重你。工作只有分工不同，没有贵贱之分。在国外，很多国家的病理科技术员要比医生早上班4个多小时，也就是说在医生到科前，你就要把昨天取材的组织做好，放在他的桌上。我想迟早，中国也会走上这条路。工作是一个谋生的手段，敬业，也是为了更好的保住自己的饭碗。二、医生的原因 很多人会说，技术员工作做的不好，和医生没什么关系，其实不然。最简单的如取材，如果医生取材厚薄不均，组织就处理不好，HE切片和免疫组化质量都会有影响。（1）医生工作和学习的态度，在很

9、大程度上影响着技术员，如果医生不喜欢学习，技术员一般也不会学习。前面我说过新技术的应用，会受到病理诊断水平和科研能力的制约。如果医生什么都不懂，什么工作都不开展，技术员的业务水平也无法提高。2）将就 很多医生不管技术员切片做的多差，能将就的就将就，造就了技术员的惰性，我认为这是对病人的不负责，对技术员的不负责，也是对自己不负责。（3）看不起技术。这样的病理医生其实很多，认为技术员只是操作工，培养个2-3个月就可以做得很好（当然这很大程度也有我们技术员自己造成的，技术水平越差，医生就越看不起，你越看不起，就做的越差，这是一种恶性循环）。这就要求我们的医生与技术员，要懂得如何尊重别人。尊重别人，就

10、是尊重自己。要让别人尊重你，首先你要尊重别人。而目前我国大多数的技术员（包括我自己）只是涉及到病理技术的一小部分，只学会了一点皮毛，要学好技术，和国际接轨，还有很长的一段路要走。重视技术，提高技术水平，可以减少由于制片质量引起的误诊，最终受益的是我们的医生和病人。三、钱 金钱，是造成很多病理科医技关系紧张的原因之一。在中国，病理医生的高风险、高技术并未在价值上体现出来，与临床医生相比，相差甚远。于是有的医生就把目光投向了技术员的口袋，觉得技术员的业务水平与风险不能与自己相比，自己应该比技术员拿的多。这种观点对不对，应该说完全正确。但是，在中国这是一个社会体制问题，我们也认为医生的收入太少了，多

11、一点也应该。无论从社会地位，经济收入上，医生与技术员本身就存在差异，。如何解决 1、不断的向社会呼吁，提高人们对病理的认识，提高病理收费，价格是价值的体现。2、医技双方应该齐心协力，多想想如何从医院多争取钱，如何提高业务水平，用技术赚钱，在合法的条件下拓展业务赚钱。3、合理的分配医技人员比例，把医生从简单劳动中解放出来。最终以年薪制代替目前的工资奖金制。1、其他原因：1）有科研能力的与没科研 能力的病理科之间的差异2）大医院与小医院之间的差异3）经济发达地区与落后地区的差异 如何解决这些问题：1、首先技术员要正确认识自己，摆正自己的位置，树立远大的理想，要有责任感和紧迫感，懂得自尊，自强，自爱

12、。2、多学习理论知识，多向同行学习，学会总结经验，学会理论与实际相结合，学会新的技术，学会用脑干活。3、需要医生和科主任的大力支持，没有医生的支持，提高病理技术是一句空话。4、科学的管理和规范化操作，是解决质量问题的关键。病理技术很多是凭经验工作，由于经验的随意性较大，导致质量的不稳定性。和国际接轨，是我们的奋斗目标，在这背景下，中华病理学会提出了病理技术规范化操作。病理技术有很多小窍门，有的是在牺牲制片质量的前提下发明的，使用者往往自己不知道。每个地方操作方法不同，导致制片质量各不相同。规范化操作是病理制片质量的保证，而量化的管理增加了病理制片质量的稳定性。所谓规范化，就是在操作过程中，对使

13、用试剂种类、pH值、浓度、温度、时间以及操作的步骤都有详细的规定，尽可能的减少人为的影响，减少各种变量，减少影响制片质量的条件。特别是在做分子技术时，更应严格按操作规程做。所谓量化，就是把以前经验的东西用量来判定。下面我就讲一下病理技术的规范化操作一、建立完善的规章制度 没有规矩不成方圆，没有制度就没有质量的保证。有了制度最重要的是要去执行 二、建全监督机制 成立省质量控制中心，定期进行室间质控和室内质控检查 室间质控 全省各医疗机构的病理科都必须严格实施质量管理，按规定参与质控检查工作，接受室间质控的评价。组织专家定期对全省各级医院病理科进行基本设施、设备、人员结构、开展工作项目、完成质量进

14、行抽检考评，并与等级医院、文明医院评审挂钩。室内质控 各项制度、规范应该健全、完善，做到有章可依，落实到人。每天自检制片质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好评价、记录、以及整改措施。严格执行标本验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等规章制度。定期检查实验用试剂及仪器性能，并完整的作好维修、维护、库存等记录。HE切片的规范化管理 1、固定液的种类、浓度，固定的时间，温度。2、脱水脱水液浓度，脱水的时间，温度。以及更换试剂的方法。3、浸蜡的温度及包埋时的注意点。4、染色的控制和染色液的更换。5、脱水、透明、封片。检查切片（石蜡、冰冻）的完整性厚薄均匀、无皱褶、无刀痕、无污染、色彩分明、树胶适当

15、、无气泡、编号清楚。对有问题的重新处理，并做好记录。冰冻的规范化管理 1、快速冷冻，防止冰晶 2、合适的冷冻室温度 3、固定液的选择 4、切片必须快速固定 5、切片、染色必须在10分钟内完成免疫组化的规范化操作 1、固定液的选择和固定的时间 2、缓冲液的PH值 3、反应的温度与时间 4、适当的抗体稀释比及有效期 5、抗原修复方法的选择 6、合理的使用检测系统 7、阻断内源性过氧化物酶和内源性生物素（设立阳性片与阴性片）8、正确的阳性结果与定位特殊染色规范化操作 1、水质（蒸馏水或双蒸水）2、器皿要干净，不能使用金属镊子 3、注意试剂的有效期限和保存方法 4、注意pH值，温度，浓度和时间 5、镜

16、下控制分化 特别要注意的是 规范化不是教条，规范化不是一成不变，规范化不是墨守成规，规范化也应该不断地创新。谢谢 谢谢谢 谢固定 固定是技术室工作的第一步，也是在整个制片过程中无法补救的一步。所谓“固定”，就是组织离体后，用各种办法使其细胞内的物质尽量接近其生活状态时的形态结构和位置的过程。固定的目的是为了防止组织细胞自溶与腐败，防止细胞内的酶对蛋白质的分解作用，使细胞内的各种成分如蛋白质、脂肪、碳水化合物、酶类转变为不溶性物质，以保持原有的结构和生活时相仿。另外，组织固定后，均呈一定的硬化状态，增加了组织的韧性，而且不易变形，有利于以后的组织处理。所以组织一旦离体必需及时固定，固定液的量应为

17、组织的5倍以上。固定的关键主要与固定的及时性、固定液的选择、固定液的浓度、固定的温度和时间有关。最常用的固定液为10福尔马林。由于10福尔马林受到福尔马林的质量、使用时的挥发和取材时带入水分的影响，浓度容易被降低致组织固定不足，而高浓度的福尔马林，降低了对组织的穿透性，形成周围固定好而中央固定不到的现象。所以可以适当的增加福尔马林的浓度，以12左右为佳。pH7.0中性福尔马林对大多数抗原有很好的保存作用，普通福尔马林略差，通过大量实验证明，二者有差异但并不十分明显，通过对抗原修复液、检测系统和修复方法的不同选择，可以减少二者的差异。由于HE染色时细胞核的最佳着色点pH为3.54.5,中性福尔马

18、林对苏木素染色有一定影响,细胞核容易发灰。而病理诊断，主要还是以HE切片为主，就常规HE规范化而言，用普通福尔马林比中性福尔马林要好（这仅为我个人观点，争议会很大，需病理同仁们进一步探讨）。如果每95毫升12的福尔马林液内加入适量的冰醋酸效果会更佳。当然如果根据常规切片、免疫组织化学和分子生物学的需要不同选用二种或二种以上不同的固定液分开制片是最好的解决办法。脱水 所谓脱水就是利用脱水剂将组织内的水分置换出来，以利于有机溶剂的渗入，这一过程称为脱水。脱水是否彻底，直接关系到组织是否能充分透明。一般我们总认为脱水主要跟高浓度酒精有关，而忽视了与低浓度的酒精关系。低浓度的酒精可以减少细胞的收缩，使

19、组织更好切。脱水的关键是如何使低浓度的酒精脱水时间和高浓度的酒精脱水时间的正确搭配。其实7580%浓度的酒精具有极强的穿透力，在短时间内可以置换出大量的水份，而高酒精容易使蛋白质凝固，在组织的表面形成一层硬壳，使酒精难以渗透到组织块中间去，导致组织脱水不佳；其实高浓度酒精里只需脱去从低浓度到高浓度之间的水份，如果纯酒精时间过久，或在脱水时加温过高（超过36），使用丙酮等等，都容易导致组织收缩过度和组织发硬、发脆。组织脱水引起的组织发脆有二种原因一种是组织脱水过度，其现象是切起来组织如粉状或组织特别硬，出现一丝一丝的现象或出现一棱一棱的现象；另一种是假脆，是脱水不足引起的，切起来也是组织硬，也会

20、出现一棱一棱的现象，还会使组织整块整块往外崩，这种现象主要表现在子宫肌瘤和纤维结缔组织多的组织中；严重脱水不足的组织中间发软，甚至还会有水。为了使组织脱水恰到好处，大小标本应该分开脱水，一般情况下，大标本脱水时间（35），75酒精1.5小时，85酒精1.52小时、95酒精（2道）各1.52小时、纯酒精（2道）各1小时。小标本脱水时间应相应缩短。脱水时间长短，与室温高低、固定程度、组织类型、厚薄有密切的相关。纯酒精只需要脱去5%的水份，所以并不需要很长时间。组织在高浓度酒精里随着时间的延长，硬度、脆度也在不断增加。我们在实践中发现，室温在1215时，可作为一个临界温度范围。当室温高于此温度范围时

21、，组织容易脱水，可适当缩短脱水时间；而室温低于该温度范围时，应适当延长脱水时间。从规范化角度出发，应该尽可能的减少变量，也就是温度、浓度和作用时间。如果一年四季都在一个恒定的温度下（35）最好，有条件的应该买全封闭自动脱水机。更换脱水液，应以量为基础，定量更换。根据我科经验，如试剂用量为500ml，每500个蜡块更换一次为宜。在更换脱水液时，不提倡全部试剂向前退的方法，因为此法不能保证低浓度的酒精的浓度（往往会偏高），也不能用比重计去测量脱过水的酒精浓度，因为脱过水的酒精内含有大量的脂肪、蛋白质，比重计不能反映出酒精的真正浓度。所以我们认为85%的酒精不能退到85%的酒精里，95%的酒精不能退

22、到85%的酒精里，无水酒精不能退到95%的酒精里，而第二道的95%的酒精可以退到第一道95%的酒精里，第二道无水酒精也可以退到第一道无水酒精里。要保证各梯度酒精的真正浓度。只有这样才能做好每一批组织。脱水原则 合理调整各浓度酒精的脱水时间，在最短的时间内，把水份脱干净，使组织收缩最小，硬度最适中，切片最舒展、最好切。苏木素染色时间要根据染料的新旧、温度、切片的类型而定，一般为515分钟。经水略洗后，用盐酸酒精分化是关键，分化程度必须用显微镜控制。分化水洗后，可用温水或自来水蓝化，并充分水洗（流水冲洗5分钟以上），以防盐酸残留导致切片褪色。我们不提倡使用碱性溶液（释氨水、肥皂水等）促蓝，尽管蓝化

23、效果很好，但从实践的结果来看，用碱性溶液促蓝的切片容易褪色。染液的更换也该应量化，苏木素1500张/500ml，依红3000张/500ml。HE染色的关键在于深浅适度，对比鲜明，一般有经验的，肉眼就能判断，但偶而也会出现失误，所以用显微镜控制是最保险的方法。其关键的步骤在于苏木素染好后的分化及蓝化过程，在蓝化结束后，应在显微镜下观察细胞核着色是否合适，核结构是否清晰，胞浆内是否有残留的苏木素等等。染色理想的切片在显微镜下应是细胞核与细胞浆蓝红相映，鲜艳美丽；核浆对比明显，核膜及核染色质颗粒清晰可见。脱水和封片 切片脱水应从低浓度的酒精到高浓度的酒精，80%酒精1道，95%酒精2道，纯酒精2道，二甲苯2道。浓度低的酒精比浓度高的酒精更容易脱水，但也容易使伊红褪色，故脱水时间可短一点，每道13分钟，纯酒精每道510分钟。为增加酒精与二甲苯的相融性，切片更透彻，可在二甲苯前面增加一道正丁醇；石碳酸二甲苯液也有此效，但石碳酸是弱酸性液体，如不洗净，可引起切片的褪色，不利于切片久存，故不作推荐。