疼痛学课件：产科镇痛.ppt

1、产科镇痛产科镇痛 分娩痛 分娩疼痛是一种正常的生理现象，是产妇在临产时由于子宫收缩所引起的一种重要的生物学效应，提示产程的开始。但进而出现持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，以此为应激所产生的神经-内分泌反应，可引起一系列生理改变，最终对分娩过程和胎儿造成不利影响。分娩痛分娩痛“生孩子有多痛？没事给一刀，你什么感觉？可生孩子在你的会阴部切一刀，那个柔软而敏感的部位，你竟然一点都感觉不到。所以人家不是说，在监狱里叛变的人都是没生过孩子的人和男人那是种对人毅志力及生理上的极限考验。”产床吕铁力 WHOWHO的观点的观点（爱母行动计划）提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛提供分娩镇

2、痛服务，最大限度减轻分娩痛 维护和尊重产妇的自主权维护和尊重产妇的自主权 不要伤害（善待）产妇及她的孩子不要伤害（善待）产妇及她的孩子 鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂用麻醉剂、镇痛剂分娩的机制总产程分三个产程：第一产程规则宫缩到宫颈口开全（初产妇11-12H,经产妇6-8H）；第二产程：宫口开全至胎儿娩出（初产妇1-2H）第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出（5-15MIN）分娩的机制 分娩过程由产力、产道及胎儿三个因素决定 产力包括：子宫收缩力（主力，贯穿整个产程）、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力（辅力）。分娩疼痛的原因第一产程过

3、程中的分娩疼痛 原因：子宫强力收缩和宫颈扩张（缺血、缺氧）；宫颈扩张到78cm最剧烈 麻醉神经节段：T1112分娩疼痛的原因第二产程中的分娩疼痛 原因：盆底及会阴组织扩张 传导神经：耻神经、生殖股神经、股后侧皮神经、髂腹股沟神经 麻醉神经节段：骶神经。精神因素：害怕痛、出血、胎儿畸形、难产，担心母婴安危 恐惧和担忧害怕紧张疼痛综合征对疼痛的敏感性 社会因素：分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度孤独无援倍受关爱痛感。文化因素：产妇的家庭文化背景、信仰、价值和风俗疼痛的感知和处理方式 产妇的受教育情况 对分娩过程的认知处理方式分娩痛的影响因素分娩疼痛对母婴健康的影响分娩疼

4、痛对母婴健康的影响现代观念现代观念剧烈的分娩痛影响母婴健康 基础代谢率 氧需量 儿茶酚胺水平喊叫呻吟、过度通气、脱水、心动过速、血压升高等 胎儿氧合减少、酸中毒；产妇过度的身心消耗还会造成心理创伤 出现焦虑、恐惧、产后抑郁乃至产后精神病。认识分娩镇痛的意义 分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性 缩短产程缩短产程 减少手术产率减少手术产率 减少产后出血减少产后出血 降低胎儿缺氧降低胎儿缺氧 降低新生儿窒息降低新生儿窒息 支持产妇心理健康支持产妇心理健康麻醉性镇痛药对胎儿的影响（一）麻醉性镇痛药 哌替啶：其代谢产物抑制新生儿呼吸，生物降解2-3小时，胎儿娩出前1小时内或4小

5、时以上肌注。吗啡：易通过血脑屏障，呼吸抑制危险大 曲马多：可引起恶心、呕吐等不良反应，但无呼吸抑制作用麻醉性镇痛药对胎儿的影响 芬太尼：1）100ug硬膜外：脐血母血0.132）2040ug硬膜外：安全，可作为第二产程无痛分娩 3）1020ug蛛网膜：安全 舒芬太尼：硬膜外10ug 安全麻醉性镇痛药对胎儿的影响（二）局部麻醉药 1、母血与脐血几乎同时达到高峰 2、影响药物透过胎盘的影响因素：1）局麻药的蛋白结合率：罗哌卡因 布比卡因 利多卡因 2）局麻药的分子量酰胺常用局麻药比较 普鲁卡因：水解快，大部分在胎盘内破坏，对胎儿呼吸及宫缩无影响 利多卡因：胎儿血中浓度高，加肾上腺素降低浓度不降低速

6、率 布比卡因：维持时间长，通过胎盘少，常用 罗哌卡因：较好的感觉、运动分离，心脏毒性低，行走性麻醉。麻醉性镇痛药对胎儿的影响（三）全身吸入麻醉药 麻醉气体：NO2，镇痛作用，呼吸循环无影响，呼吸道无刺激；缺点：镇痛不全，低氧血症 挥发性麻醉药：抑制子宫收缩，出血，较少使用理想的分娩镇痛要求 1）易于给药；起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛需要；2）对母婴影响小；产妇清醒；运动阻滞轻，不影响宮缩；3）镇痛无禁食时间，止痛时间较长；必要时能满足手术需要。非药物性镇痛分娩1、精神预防性无痛分娩法 让产妇了解分娩生理过程，解除产妇对分娩的恐惧心理；指导产妇做深呼吸动作；待产室及分娩室布置舒适，配合音乐

7、等 2、物理学方法：腹壁减压器法；针刺法：位为合谷、内关 3、催眠术：需要长时间训练，只在少数人有效实施分娩镇痛术相关要求实施分娩镇痛术相关要求 向产妇详细介绍所能提供的各种分娩镇痛技术及其利弊 让产妇及支持者进行充分的知情选择。心理行为支持心理行为支持1 提供全程陪护：导乐陪产与家人陪伴。提供全程陪护：导乐陪产与家人陪伴。2 2 鼓励进食饮水、下床活动。鼓励进食饮水、下床活动。3 3 及时提供产程进展的相关信息，树立分娩信心。及时提供产程进展的相关信息，树立分娩信心。4 4 讲解分娩相关知识，分析分娩痛的原因及作用，讲解分娩相关知识，分析分娩痛的原因及作用，提高产妇对产痛的耐受能力。提高产妇

8、对产痛的耐受能力。5 5 给予情感关注，体贴关怀产妇并教会其丈夫参与给予情感关注，体贴关怀产妇并教会其丈夫参与分娩活动。分娩活动。6 6 提供各种分娩镇痛术供产妇知情选择。提供各种分娩镇痛术供产妇知情选择。介绍分娩环境与服务支持药物无痛分娩法 全身用药 吸入性止痛技术 区域性阻滞麻醉止痛 硬膜外腔（蛛网膜内）小剂量药物注射止痛 全身用药分娩镇痛（一）麻醉性镇痛药 1、缺点：1）可透过胎盘对新生儿产生镇静作用2）可引起产妇呼吸抑制3）影响产妇胃肠排空 2、用药方法：分次小剂量，密切观察病人全身用药1镇静剂：安定 2阿片类药物(1)(1)哌替啶：肌内注射后1 1小时内或4 4小时后分娩对婴儿无影响

9、。常用剂量可使胎心率减慢，使胎儿呼吸减少，儿氧分压降低(2)(2)吗啡、安依痛、芬太尼-呼吸抑制 全身用药分娩镇痛 3分离麻醉药分离麻醉药 氯胺酮：美国产科应用广泛。静脉给药可立即产生镇痛作用，小剂量0.25mgkg可以代替吸入麻醉药产生全身性止痛，一般不会影响子宫血流和子宫肌张力 氯胺酮可迅速通过胎盘，使用一般剂量(1mgkg)时可抑制新生儿呼吸。应用较大剂量(lmgkg)，可增强子宫收缩，甚至产生痉挛性收缩。吸入性止痛技术 应用在第一产程活跃期和第二产程 使产妇进入深睡眠或浅麻醉状态 通过病人自己或麻醉医师通过面罩或口器给药 产妇处于意识清楚，并能与医师合作的状态。可以间断或连续应用，剂量

10、随时调节 若患者出现嗜睡、烦躁不合作或昏迷时，吸入浓度应立刻减低或停止吸入。止痛吸入的主要危险是用药过量，患者丧失正常的生理反射 吸入性止痛技术 1、氧化亚氮1）优点：不影响胎儿及子宫收缩；起效迅速；对呼吸道无刺激；操作安全简便2）使用方法：浓度50 2、挥发性麻醉药1）优点2）常用药及常用浓度（E0.50.8%；I0.20.7%）3）缺点：透过胎盘减少子宫收缩力局部神经阻滞镇痛（一）宮颈旁神经阻滞1、方法：透过阴道穹窿0.5cm，510ml 2、缺点：胎心缓慢，局麻药中毒，效果较差（二）阴部神经阻滞 1、方法：坐骨脊1%Lidocarin 10ml 2、适应症 3、优点：简单；不影响宮缩 4

11、、缺点：局麻药中毒，效果较差区域性阻滞麻醉止痛 是最常用的止痛方法。特点：产妇清醒合作、对胎儿和新生儿无害 常用技术：会阴局部麻醉、阴部神经阻滞、宫颈旁局麻、腰麻、骶管阻滞和腰段硬膜外麻醉。应用硬膜外麻醉、腰麻、骶管阻滞时应做好静脉输液、供氧、喉镜和气管插管准备，同时应做生命体征监护和急救药物准备。目前应用较广的是硬膜外小剂量药物和联合麻醉镇痛方法分娩与椎管内注药镇痛（一）椎管内镇痛的作用机制和特点 1、作用机制：神经阻滞阿片受体激动 2、特点：神经阻滞程度、时间可控；全身影响较小特殊情况可满足手术需要硬膜外腔小剂量药物注射止痛 适应症 产力异常，尤其是高张性子宫收缩乏力 先兆子痈和子痫 产妇

12、有较严重的内科疾病，如伴有心脏病肺部疾病不宜过度屏气者 难产、试产或剖腹产前 早产或高危胎儿；胎儿窘迫 产妇积极要求；疼痛剧烈者硬膜外腔小剂量药物注射止痛 硬膜外小剂量滴注药物止痛分娩的优点 大幅度减轻分娩疼痛刺激，若保留导管可止产后阵缩痛；阻滞交感神经，减轻循环系统后负荷 缩短第一产程 对胎儿和新生儿几乎无不良影响。硬膜外腔小剂量药物注射止痛 缺点：对母体存在有局麻药中毒或导管误入蛛网膜下腔导致全脊麻危险；因交感神经阻滞而发生低血压 存在第二产程延长的可能性。病人自控镇痛术（PECA）是将镇痛治疗的控制权交给病人，消除了病人在疼痛时要“看着钟点”等待护士和下一次用药的情景，达到了有效的镇痛目

13、的。PECA的作用特点 疼痛的治疗方式得到改进 病人的独立性、主动性和疼痛 的可控性增加；病人的用药量和护理时间减少。PECA技术在分娩镇痛中的应用 产妇能根据自身宫缩情况在允许范围内主动调整给药时间与剂量，达到较好镇痛效果；能根据产妇产程的个体差异制定用药计划与镇痛维持时限。PECA应用成功的关键因素 用药计划 护理人员参与 进一步对镇痛效果的评估 护理专业队伍 有关知识的普及分娩镇痛应注意问题 1.时机：宫口开全2-3cm 2.严格控制用药量：不高于T10 3.如需要，及时使用催产素 4.蛛网膜下腔阻滞药至少卧床30min 5.加强监测蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞（CSEA）保留了蛛网膜

14、下腔阻滞快速性和硬膜外阻滞灵活性特点。镇痛更为迅速，疗效更佳 运动感觉分离，可行走 患者满意度高 针内针的法，一次完成 缺点：瘙痒、头痛、恶呕吐发生率比硬麻高；神经系统并发症、假性脑膜炎潜在危险可行走硬膜外麻醉5、可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural analgesia)1）优点：行走可缩短产程个、减轻产痛、减少了药物用量及不良反应，提高自然分娩的机会，有利于产妇和胎儿的健康：2）用药方法采用CSEA技术实施，2.5mg布比卡因+10-25ug芬太尼，PECA0.0625-0.25%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml让我们重拾对生命的虞诚、敬畏与感恩，让我们重拾对生命的虞诚、敬畏与感恩，将我们的技术与爱心献给即将分娩的母将我们的技术与爱心献给即将分娩的母亲！亲！47