生殖医学-拮抗剂添加时机课件.ppt

1、目前国内多数生殖中心使用目前国内多数生殖中心使用GnRHa方案方案COS，以长方案为经典方案以长方案为经典方案理论上理论上GnRHant更适用于卵巢反应低下、卵巢更适用于卵巢反应低下、卵巢过度刺激高风险的人群过度刺激高风险的人群u根据根据GnRH拮抗剂开始使用的时间：拮抗剂开始使用的时间：u固定方案：固定方案：Gn使用的第使用的第5 5或第或第6 6天开始加用天开始加用GnRH拮抗剂，每天一拮抗剂，每天一 次至次至hCG扳机（包括扳机（包括hCG日）日）u灵活方案：灵活方案：符合以下标准开始加用符合以下标准开始加用GnRH拮抗剂，拮抗剂，尚无统一标准：尚无统一标准：1 1、优势卵泡直径在、优势

2、卵泡直径在14/15mm；2 2、优势卵泡直径、优势卵泡直径12mm和血清和血清E 300pg/ml;/ml;3 3、LH10mIU/mlmIU/ml和和/或优势卵泡平均直径或优势卵泡平均直径12mm、和和/或血清或血清E 150pg/ml/ml从以下几各方面总结一添加拮抗剂日LH水平及其与妊娠的关系二添加拮抗剂日卵泡大小及其与妊娠的关系三病历分享目的寻找拮抗剂添加最佳时机拮抗剂添加时机拮抗剂添加时机我中心的数据我中心的数据1.1.调阅调阅2012.1-2015.122012.1-2015.12年于我中心行拮抗剂方案年于我中心行拮抗剂方案IVF/ICSI-ET者，病例数者，病例数2150215

3、0人群选择：卵巢功能低下、曾有过人群选择：卵巢功能低下、曾有过IVFIVF失败、多囊卵失败、多囊卵巢综合症、急需要进入周期的来院不方便的病人巢综合症、急需要进入周期的来院不方便的病人2.所有所有GnRHant的患者均采用多剂灵活方案。的患者均采用多剂灵活方案。一.拮抗剂添加日LH水平及其对妊娠的影响 拮抗剂启动日LH值水平：平均LH值为7.42 mIU/mlmIU/ml 基础LH平均水平：4.84 mIU/mlmIU/ml 添加拮抗剂时LHLH平均升高：平均升高：2.58mIU/ml2.58mIU/ml 1.以LH 7.42mIUmIU/ml/ml为分界进行统计A组 LH7.42mIUmIU/

4、ml/mlB组 LH7.42-10mIUmIU/ml/mlC组LH10mIUmIU/ml/ml 1.1三组患者一般资料 A（n=1372）B(n=338)C(n=440)P年龄32.785.4933.705.9333.766.080.001体重指数23.355.4623.464.2322.673.090.145基础FSH10.275.659.526.0810.126.550.942基础LH4.291.625.243.765.033.690.023不孕年限5.234.485.310.201年龄两两比较：年龄两两比较：A组和组和B组、组、A组和组和C组有统计学差异，组有统计学差异，B组和组和C组间

5、无差异组间无差异基础基础LH值两两比较：值两两比较：A组和组和B组、组、A组和组和C组有统计学差异，组有统计学差异，B组和组和C组间无差异组间无差异 1.2 三组对应的HCG日血值比较A（n=1372）B(n=338)C(n=440)PHCG日LH值3.363.045.614.946.446.250.005HCG日E2值2186218521200.610HCG日P值1.191.091.601.541.6131.420.001HCG日日LH值的两两比较：值的两两比较：A组和组和B组、组、A组和组和C组有统计学差异，组有统计学差异，B组和组和C组间无差异，组间无差异，HCG日日P值的两两比较：值的

6、两两比较：A组和组和B组、组、A组和组和C组有统计学差异，组有统计学差异，B组和组和C组无差异组无差异1.3对妊娠的影响A（n=1372）B(n=338)C(n=440)P临床妊娠临床妊娠44.1%（485/1101）44.5%（98/220）33.7%（96/285）0.005两两比较：两两比较：A组和组和C组间（组间（P=0.002）、）、B组和组和C组间（组间（P=0.013）有统计学差异，）有统计学差异，A组和组和B组间无差异组间无差异2.考虑年龄差异会影响妊娠率，故选取40岁者1843个周期 具体分组同前A组 LH7.42mIUmIU/ml/mlB组 LH7.42-10mIUmIU/

7、ml/mlC组LH10mIUmIU/ml/ml A（n=1223）B(n=255)C(n=365)P年龄31.564.4332.174.4931.864.610.079体重指数23.123.5522.833.3122.923.150.157基础FSH9.504.658.993.399.766.410.875基础LH4.333.025.093.485.674.330.055不孕年限4.894.725.010.345三组统计学差异三组统计学差异 2.1三组患者一般资料 A（n=1223）B(n=255)C(n=365)HCG日E值2284.252263.422320.310.889HCG日P值1.

8、211.011.692.301.611.870.001HCG日LH值3.192.814.523.565.946.590.001 HCG日LH值的两两比较：A组和B组、A组和C组有统计学差异，B组和C组间无差异HCG日P值的两两比较：A组和B组、A组和C组有统计学差异，B组和C组无差异2.2 三组三组HCG日血清日血清E、P、LH水平水平 A（n=12231223）B(n=255255)C(n=365365)获卵总数获卵总数8.158.155.705.707.757.756.736.738.668.667.667.660.1620.162IVFIVF受精率受精率75.4%75.4%（5851/7

9、7645851/776471.4%71.4%（1148/16071148/1607）69.6%69.6%（1697/24381697/2438）0.001ICSIICSI受精率受精率85.4%85.4%（2332/27302332/2730）85.3%85.3%（354/415354/415）87%87%（648/745648/745）0.5430.543IVFIVF可移植胚胎数可移植胚胎数3.313.312.672.673.153.153.133.133.413.413.313.310.5980.598ICSIICSI可移植胚胎数可移植胚胎数3.483.482.52.53.033.032.3

10、52.353.623.622.802.800.3340.334临床妊娠临床妊娠48.6%48.6%（485/998485/998）49.2%49.2%（96/16596/165）37.8%37.8%（93/24693/246）0.024临床妊娠两两比较：A组和C组间（P=0.013）、B组和C组间（P=0.016）有统计学差异，A组和B组间无差异IVF受精率两两比较：A组和B组间（P=0.001）、A组和C组间（P0.001）有统计学差异，B组和C组间无差异2.3实验室及临床数据实验室及临床数据 分析：添加拮抗剂时若添加拮抗剂时若LHLH升高升高10 mIU/ml10 mIU/ml时，时，P

11、P水平可水平可能升高伴能升高伴妊娠率下降妊娠率下降3.LH升高多少会影响妊娠率？3.1 拮抗剂启动日LH值与基础LH值的差值：差值0：以差值组距为2分组0-2组、2-4组、4-6组、6-8组、8-10组、10组 结果：基线无差异 妊娠率：0-2组组n=5482-4组组n=4444-6组组n=3056-8组组n=1978-10组组n=13410组组n=237P临床妊临床妊娠率娠率45.1%172/38143.2%140/32445.2%95/21039.8%51/12832.2%29/9032.5%40/1230.052在在LH差值升高超过差值升高超过6mIU/ml，妊娠率呈递减趋势，妊娠率呈递

12、减趋势，P=0.052小结：若若LHLH升高到升高到10 mIU/ml10 mIU/ml内，内，LHLH的升高对妊娠的升高对妊娠率无影响率无影响若LH升高到10mIU/ml时，建议立即添加拮抗剂！对LH升高情况进一步分析1.LH升高对妊娠的影响在促排期间第一次出现在促排期间第一次出现LH10mIU/ml 和（或）和（或）P2ng/ml当天记录被纳入当天记录被纳入。p A A组为组为LH10mIU/ml组组p B B组为组为P2ng/ml组组p C C组为组为LH10mIU/ml且且P2ng/ml组组p 对照组：为样本量均衡，从除外上述情况的拮抗剂对照组：为样本量均衡，从除外上述情况的拮抗剂方案

13、者中随机选取方案者中随机选取30%30%纳入纳入A组（n=420）B组(n=68)C组(n=20)对照组(n=485)P年龄34.366.0035.325.2634.353.7635.165.810.237体重指数22.693.3922.553.5322.673.0323.153.410.780基础FSH10.125.728.863.269.605.768.824.060.466基础LH4.973.515.666.134.581.024.282.930.512不孕年限5.314.745.564.570.5571.1 LH1.1 LH升高患者一般资料的比较升高患者一般资料的比较A组（n=420）

14、B组(n=68)C组(n=20)对照组(n=485)P获卵数5.252.326.975.144.672.046.564.360.021IVF受精率87.5%82.3%86.9%84.3%0.008ICSI受精率96.6%93.8%92.6%96.7%0.384可移植胚胎数3.373.22.982.52.841.943.333.030.503临床妊娠率32.5%（106/326）34.2%（13/38）16.7%（2/12）45.9%（203/443）0.0351.2 1.2 LHLH升高患者升高患者实验室数据和妊娠结局的比较实验室数据和妊娠结局的比较两两比较两两比较获卵数：获卵数：C与与A、C

15、 C与与B、C与与D组均统计学差异，组均统计学差异，D D与与A、D D与与B、D与与C组均组均统计学差异，统计学差异，A A和和B组无差异。组无差异。临床妊娠率：临床妊娠率：C与与A、C C与与B、C与与D组均统计学差异，组均统计学差异，D D与与A、D D与与B均统计均统计学差异，学差异，A A和和B组无差异组无差异 分析：分析：LH LH10mIU/ml10mIU/ml或或P P2ng/ml2ng/ml均较对照组妊娠率下均较对照组妊娠率下降，尤其降，尤其LHLH10mIU/ml10mIU/ml且且P P2ng/ml2ng/ml时下降更明时下降更明显显因此在拮抗剂方案中，如出现因此在拮抗剂

16、方案中，如出现LHLH10mIU/ml10mIU/ml且且P P2ng/ml2ng/ml，建议全胚冷冻，建议全胚冷冻二.关于拮抗剂启动日卵泡直径 根据卵泡大小添加拮抗剂时机尚无统一标准，不同文献报道有所差异，文献多报道在卵泡直径在12-15mm之间。回顾性分析我们的数据，其中添加拮抗剂时记录卵泡直径的病例有1566例发现添加拮抗剂日卵泡平均直径为15.94mm因尚无统一标准，不同文献报道有所差异，但集中于12-15mm之间，故分为三组：12组、12-15组、15组结果：1.基线无差异12mm组n=26912-15mm 组n=51715mm组n=780P年龄33.425.6733.455.583

17、3.005.740.327体重指数23.673.5423.563.9723.667.160.407不孕年限4.565.034.760.405基础FSH9.807.859.184.669.884.250.544基础LH4.552.124.823.054.513.790.341拮抗剂添加日Gn天数6.272.316.232.427.453.750.001拮抗剂启动日LH8.966.508.316.346.935.500.001两两比较：两两比较：拮抗剂启动日拮抗剂启动日Gn天数天数C组和组和B组间、组间、C组和组和A组间均有统计学差异，组间均有统计学差异，A组和组和B组间无差异组间无差异 拮抗剂启

18、动日拮抗剂启动日LH值值C组和组和A组间、组间、C组和组和B组间均有统计学差异，组间均有统计学差异，A组和组和B组间无差异组间无差异 三组实验室数据及妊娠结局三组实验室数据及妊娠结局12mm组n=26912-15mm 组n=51715mm组n=780P获卵总数10.078.247.786.236.985.710.001IVF可移植胚胎数3.893.703.453.203.112.690.051ICSI可移植胚胎数3.953.093.662.713.892.140.053IVF受精率70.6%（480/680）74.4%（2036/2738）78.4%（2452/3129）0.001ICSI受精

19、率88.4%（145/164）84.7%（680/803）86.3%（1152/1335）0.367临床妊娠率37.5%15/4040.1%119/29742.9%254/5920.61626两两比较：两两比较：获卵总数获卵总数A组和组和B组间、组间、A组和组和C组间均有统计学差异，组间均有统计学差异，B组和组和C组间无差异。组间无差异。IVF受精率受精率C组和组和A组间（组间（P0.001）、）、C组和组和B组间（组间（P0.001）均有统计学差异，）均有统计学差异，A组和组和B组间无差异组间无差异关于拮抗剂启动日卵泡直径 为了更好研究卵泡直径对添加时机的影响，要尽量避免因LH升高的情况，故

20、选取拮抗剂添加日LH7.42者研究。n=98927拮抗剂添加日LH7.42因尚无统一标准，不同文献报道有所差异，但集中于12-15mm之间，故分为三组：12组、12-15组、15组结果：1.基线无差异（n=989）12mm组n=5712-15mm 组n=30115mm组n=631P年龄33.885.4832.915.4032.635.540.280体重指数23.473.3923.183.7523.797.570.466基础FSH8.923.498.543.829.014.410.737基础LH4.312.465.213.184.132.970.253添加时Gn天数6.012.096.261.9

21、87.733.710.001不孕年限4.754.814.930.35128拮抗剂添加日LH7.42结局：（n=989）12mm组n=5712-15mm 组n=30115mm组n=631P获卵总数9.507.417.965.847.195.380.005IVF可移植胚胎数3.623.153.302.783.242.650.685ICSI可移植胚胎数2.792.083.952.933.002.100.115IVF受精率72.5%（314/433）73.7%（1232/1671）78.4%（2452/3129）0.001ICSI受精率91.8%（67/73）84.2%（452/537）86.3%（8

22、91/1032）0.168临床妊娠率44.8%13/2941.8%77/18443.1%192/4450.93329影响，即即基于严密LH监测下拮抗剂添加可以不用考虑卵泡大小”的结论？总总 结结若若LHLH升高升高10 mIU/ml10 mIU/ml时，时，妊娠率下降，妊娠率下降，拮抗剂拮抗剂应在应在LHLH小于小于1010mIU/mlmIU/ml添加。添加。在拮抗剂方案中，如出现在拮抗剂方案中，如出现LH10mIU/mlLH10mIU/ml且且P2ng/mlP2ng/ml，建议全胚冷冻，建议全胚冷冻 在基于监测血清在基于监测血清LHLH水平的拮抗剂方案中，拮抗水平的拮抗剂方案中，拮抗剂添加日卵泡大小对妊娠率剂添加日卵泡大小对妊娠率可能可能无影响无影响感谢您的聆听！感谢您的聆听！1998年河北省第一例试管婴儿在我院诞生