理赔调查案例分享课件.ppt

1、善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞 理赔调查概述及案例分享 一、人身保险概念及简介一、人身保险概念及简介二、人身保险调查（疾病部分）二、人身保险调查（疾病部分）三、案例分享三、案例分享一、人身保险概念及简介人身保险概念及简介定义：指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。分类：（1）人寿保险 （2）人身意外伤害保险 （3）健康保险人寿保险定义：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。定期寿险、终生寿险等健康保险疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全疾病三要

2、素：a、必须是由于明显非外来的原因所造成的b、必须是非先天的原因所造成的c、必须由于非长存的原因所造成的健康保险主要险种医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。人身保险调查人身保险调查定义：调查人员根据理赔审核的需求，对部分保险事故事实、保险合同成立的基础进行核查，并提供客观真实的事实依据，为保险事故核赔处理提供支持。目地：a、还原事故真实面 b、查处保险欺诈二、人身保险调查（疾病部分）二、人身保险调查（疾病部分）在理赔调查过程中，几乎

3、所有的理赔案件都会涉及到事故者身体健康状况，而所有与身体健康相关的理赔调查，都会涉及一个地方-医院。因此在日常理赔调查走访中，医院诊治材料的调取和解读是理赔调查的重要环节，所以在调查前就要掌握事故者的疾病特点并结合提调人的需求，确定调查方向。就医流程1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就诊时间，挂号科别等2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地，形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、家族病史、传染病史等），之后根据实际情况进行相应的诊疗及检查3、经相关检查结果，确定治疗方案。调查手段1、调取被保险人的完整就诊资料2、医保排查3、咨询主治大夫典型欺诈类事

4、故的表现与分析欺诈事故欺诈事故动机动机(投保过程）投保过程）行为（事故过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）隐瞒（索赔过程）自杀为了留给家人一笔财富。极度强烈的自杀欲望与谋取保险金的动机极有可能产生于投保前，因此投保过程的了解至关重要。制定自杀计划，实施自杀。一般在投保后一段时间内进行。当事人对自杀过程比较了解，在事故现场会遗留一定的痕迹。故对死亡过程的现场勘查很重要。受益人隐匿或编造意外事故假象。受益人通常会隐瞒当事人生前的一些异常行为举止，但调查过程中会发现一些反常现象。自残为了高额残疾保险金铤而走险，之前面临财务的困境。改动机通常产生于投保前，并主动购买意外高额险制定自残计划，自己或伙同

5、他人实施自残。致伤经过通常成为当事人及调查人的关注重点，因此对事故过程的详细了解非常必要。报案、索赔阶段极力主张意外。调查过程中，往往会首先发现一些重要的隐瞒项目，如财务方面的不实告知。带病投保本人已经患有疾病，为减少庞大的医疗费开支而投保。该动机通常产生于投保前，因此主动投保的可能性比较大。对疾病的发生、发展、治疗比较清晰。因此调查过程中对当事人病程的了解有助于对病史的判断。对医院、保险公司隐瞒病史。调查过程中，会发现一些病史线索，但受益人均极力回避或否认。典型欺诈类事故的表现与分析欺诈事故欺诈事故动机动机(投保过程）投保过程）行为（事故过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）隐瞒（索赔过程）

6、假死谋取高额死亡保险金。该动机通常产生于投保前。假报失踪或寻找替身、制定假死计划。当事人对事故过程的安排比较周密，保险公司对死者身份或失踪事实的认定有一定困难。开具虚假证明、伙同他人欺骗保险公司。调查过程中会发现被保险人在财务方面存在严重不实告知。谋杀受益人因追求高额保险金致保险人死亡。该动机通常产生于投保前。制定详细的杀人计划。因事故的发生过程比较蹊跷，事故过程通常作为调查重点。受益人编造保险事故欺骗保险公司。调查过程需要借助司法机关力量才能明确事故性质。倒签单为减少就诊而导致的经济损失。该动机产生于投保前，且投保迅速。事故发生正常治疗。仅在时间上存在疑点，事故过程看上去相对正常。针对保险事

7、故的发生时间进行隐瞒。全部签单过程是调查的重点。典型欺诈类事故的表现与分析欺诈事故欺诈事故动机动机(投保过程）投保过程）行为（事故过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）隐瞒（索赔过程）冒名治疗借用他人保单降低医疗费的开支。动机产生于事故发生后。正常治疗。就诊过程中，编造患者信息。对身份隐瞒，申请材料表现看起来正常。对身份核实的要求不予配合。编造事故已经发生了责免或拒付的事故，为获取保险金而报称其他事故。该动机产生于事故发生后。对事故所导致的理赔结果有清晰的认识并着手索赔。由于事故过程涉及责免可能性较大，故对事故前后的调查较为关键。事故发生后设法用各种途径隐瞒，并找事故处理机关开具正常的理赔资料

8、。调查过程中会搜集到有关事故的多种传闻。典型欺诈类事故的表现与分析欺诈事故动机动机(投保过程）投保过程）行为（事故过程）行为（事故过程）隐瞒（索赔过程）隐瞒（索赔过程）保险欺诈事故不同原因造成的谋取保险金不良企图或动机。绝大多数情况下，欺诈动机产生于投保前或复效前，属于计划性欺诈的范畴，故将投保过程视为欺诈所经历的必要过程之一。这个过程中所表现的特异性现象可以作为评估欺诈程度的重要依据。提前预知保险事故的发生、后果或预测到索赔结果。欺诈类案件中，当事人或被保险人通常对保险事故过程“先知先觉”，这与风险的不确定性相矛盾，故事故过程也可视为欺诈所经历的阶段之一。针对保险事故过程可以挖掘特异性现象。

9、刻意隐瞒真相并实施一系列相关行为的事实。受益人的索赔过程与保险人的审核、调查过程是欺诈处理的最后阶段，也是调查人有所作为的阶段，是积累特异性现象的主要阶段。三、案例分享三、案例分享案例一：自断胳膊报假案 费尽心机为骗钱被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男子朝他的面部猛击了两 拳后，又拔出一把菜刀威胁他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000 元人民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士”手表，便要他脱 下手表。他说手表脱不下来，那男子便将他的左手反别至背后，几刀猛 砍将他的胳膊砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在手臂被 砍断后立即

10、逃走，路上拦了一辆出租车，是出租车司机送他到医院。案件解析l一、作案现场没有大量的喷溅血迹。l二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定，断肢并非林如波所说是被“两刀”砍断的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。l其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。案例二、猝死案件l被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故案件解析1、本次为单方事故，被保险人骑电动车摔伤后死亡2、排查被保险人既往病史及就诊情况3、事故地走访案例三、柳某高坠走访目击者突破案寻访事故的

11、目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要。保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。现场勘察情况：1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2米，楼下出口处有一小卖部。2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹

12、，尸体坠落点距楼体2米左右。3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上，头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表有明显损伤，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜架。走访小店店主，经了解被保险人从租房到事发，时间间隔大约三天，当时有一女子到店内，情绪异常，对店主讲“有人要出事，去找开电梯的人”，当店主绕到楼前时，看到被保险人坠到离地面不足1米处，已来不及采取任何措施。同时小店店主提供了一个重要的线索该情绪异常的女子自称是被保险人的同事，并把一份遗书交给了被保险人的亲属。案例四：中暑身故l今年夏天，钱女士步行回家时，突然晕倒，几个好心的路人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无效身亡

13、。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是，保险公司拒绝理赔解析l对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。案例五：车内睡觉一氧化碳中毒l某同事发现两名工友躺在一轿车内，口吐白沫，昏迷不醒。后来同事砸开窗户，将两名同事送往医院治疗。经医生初步诊断，两人疑吸入大量汽车

14、废气，导致一氧化碳中毒，后经同事介绍，当天天气较炎热，两名工友到车里午休，后来到上班点的时候，见俩个人毫无动静才去查看，发现二人口吐白沫，昏迷不醒。解析l车内空调使用不当就会发生一氧化碳中毒，轻者会出现昏迷，重者会致人死亡。下列三种情况，司机慎开空调。l1、车刚启动时 l汽车在阳光下暴晒后，司机进入车内会感觉闷热。此时，启动车后关闭车窗，打开空调，起不到空气循环的作用。正确的做法是，先把所有车窗都打开，启动外循环，把热气排出去，等车厢内温度下降后再开启空调。l2、停车休息时 l减速停车时，发动机燃烧不充分，尾气中会产生大量一氧化碳。如果此时车子停放于一个相对封闭的空间，如关上门的车库、地下停车

15、场等，因车内空调打开，车窗紧闭，车内空气对流困难，尾气中的一氧化碳、二氧化硫等有害气体就会漏进车内，并逐渐积聚、浓度升高，从而发生中毒事件。l3、车内吸烟时 l在车窗紧闭、空调开启的时候抽烟，烟雾一时无法排出，会对车内人员的眼睛和呼吸系统产生刺激。同时在开空调的车内吸烟后，随烟草燃烧的一氧化碳、二氧化碳等有害物质不易消散。易发生中毒。案例六：钓鱼触电身故l2007年6月29日是个晴朗的日子，安徽省砀山县葛集镇韩新庄行政村李某在忙完农活后，约了2个同村朋友到村子附近的河边去钓鱼。3人在河边边聊天边钓鱼，大约过了一个多小时，由于鱼儿迟迟不上钩，李某换了一处河水较深的地方继续垂钓，果然几分钟后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋地起杆收线。这时不幸发生了，李某的鱼线高高收起后挂在了附近的高压电线上，只听到李某断断续续的说了句坏了，忘记高压线了.，随后便仰天倒地。同伴紧急呼叫120，李某被送到砀山县人民医院抢救无效身亡。案例七：溺水的精神病患者l在A庄的某河段，一个钓鱼者发现一个漂浮物疑似尸体，随即报案，后家属向保险公司报案申请意外溺水死亡。