液体复苏最新版课件.ppt

1、容量复苏的液体选择补液目的 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等 组织灌注和细胞氧合不足

2、是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少 越早越好；在动态监测下进行；必要时放置漂浮导管监测；在复苏过程中不断评估并及时调整液体复苏的时机液体复苏的时机急危重病人增加灌注治疗目标 心率 80110bpm 尿量 25

3、ml/min MAP 60mmHg CVP 812mmHg Hct 2530%ScvO2 70%PAWP 512mmHg选用何种液体 进行容量复苏？选用何种液体 进行容量复苏 病因-有的放矢 病情-晶胶兼顾 病程-时机、速度等具体方案 患者具体情况-个体化治疗 其他液体复苏种类液体复苏种类 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容 总人数 反应人数 反应率 全 血 红细胞 19,126 42,678 87 74 0.45 0.17*输红细胞比输血浆好输红细胞比输血浆好血浆

4、血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br.J.Haematol 2004,126 11Br.J.Haematol 2004,126 11；20002000卫生部输血指南卫生部输血指南)液体复苏种类液体复苏种类晶体和胶体如何选择液体复苏种类液体复苏种类优点优点等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml

5、血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml液体复苏种类液体复苏种类胶体 20042004年的年的NATANATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C C2 2/C/C6 6比值比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很

6、大潜力力天然胶体白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见导致低蛋白血症的原因 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白

7、蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：2525？3030？3535？

8、人工胶体贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史理想的人工胶体液理想的人工胶体液 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择如何选择复苏方案有的放矢-“缺什么补什么”。兼顾晶体及胶体-注意两者的比例及顺序。羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br.J.Haematol 2004,126 11Br.J.Haematol 2004,126 11；20002000卫生部输血指南卫生部输血指南)