消化道出血-市二课件.ppt

1、 稳定持久抑酸稳定持久抑酸 有效治疗上消化道出血有效治疗上消化道出血 阿斯利康 熊燕琳急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute(Acute NonvaricealNonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGB)Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGB)是消化内科最常见的急症之一是消化内科最常见的急症之一 HpHp根除、选择性根除、选择性COX-2 COX-2 NASIDsNASIDs的应用，其发的应用，其发病率病率?消化内镜的发展、制酸剂不断问世，消化内镜的发展、制酸剂不断问世

2、，其死亡率其死亡率?且存在着诊治方面较大的差异且存在着诊治方面较大的差异李兆申李兆申.中华内科中华内科.2005.2005Guidelines.Gut.2002Guidelines.Gut.2002临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题u病因学变迁病因学变迁u正确评估出血严重程度，正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗实行个体化分级治疗u早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法u抑制胃酸分泌，维持胃内抑制胃酸分泌，维持胃内一定的一定的pHpH是关键是关键u积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血李兆申，中华内科杂志：李兆申，中华内科杂志：20

3、05.12005.1.4.4.抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，保持胃内保持胃内pHpH6 6是止血关键是止血关键 胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂效的制酸剂对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收到可收到

4、较好的临床效果较好的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率Palmar KR.Guideline Gut 2002胃内胃内pHpH对凝血机制的影响对凝血机制的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H H+胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血 H H+血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血不易止血或再出血 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反

5、应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解Green FW,et al,1978不同不同pHpH对人胃蛋白酶活性的影响对人胃蛋白酶活性的影响=pH 1 pH 1 4 4 之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓=pH=4 pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃

6、酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、减少再出血率减少再出血率5 55.Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.N Eng J Med.2000;343(5):310-6.4.2%治疗后治疗后3 3天内天内再再出出血血率率（%）治疗后治疗后7 7天内天内治疗后治疗后3030天内天

7、内051015202520.0%5.8%21.7%6.7%22.5%不同药物具有不同的胃内酸度控制Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16020406080100Omeprazole40mgq12h Famotidine40mg q12hRanitidine50mg q8hCimetidine200 q6hpH4时间H2RA的耐受性020406080100Day1Day1Day2Day2Day3Day3OmeprazoleOmeprazoleRanitidineRanitidinePlaceboPlaceboP4洛赛克直击泌酸关键环节

8、，抑酸更持久洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久3 3 3.许国铭,钟捷主编.质子泵抑制剂-基础与临床.上海科技教育出版社.2004,P14-P23.胃 泌 素 乙酰胆碱组 胺质子泵抑制剂质子泵抑制剂胃胃 酸酸 分分 泌泌洛赛克H2受体阻滞剂洛赛克与H2拮抗剂作用的比较 u抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)u作用强大，完全阻止各种刺激引起的作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌胃酸分泌u持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u作用持久、递增，作用持久、递增，3 53 5天后达稳态天后达稳态u胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳l拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆拮抗组胺受体，对胃泌素和乙

9、酰胆碱受体无作用碱受体无作用l拟酸能力有限拟酸能力有限l迅速产生耐受性迅速产生耐受性l用药用药1212小时后作用减弱、增加剂量小时后作用减弱、增加剂量不能克服不能克服l胃内胃内pHpH波动较大波动较大洛赛克洛赛克H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂David C.Metz,MD University of Pennsylvania应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI)李兆申，内镜 1992;9:33-35012345678洛赛克西咪替丁雷尼替丁法莫替丁应激大鼠经不同治疗后溃疡指数Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152UI020406080100洛赛克

10、洛赛克雷尼替丁雷尼替丁奥曲肽奥曲肽米索前列腺米索前列腺氢氧化铝氢氧化铝硫糖铝硫糖铝安慰剂安慰剂20042004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出指南明确指出1 1:迅速提高胃内迅速提高胃内pH值值，可促进血小板聚集和纤维蛋，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血血和预防再出血1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)in Press.2.彭国林，李兆申.制酸剂在应激性溃疡预防中的作用.中华医学杂志.2002;82(14):1002-1003.专家

11、指出专家指出5 5:治疗上消化道出血，应控制胃液治疗上消化道出血，应控制胃液pHpH66，才能收到较理想的防治效果才能收到较理想的防治效果2 2洛赛克针剂洛赛克针剂8080mg+8mg/hmg+8mg/h能达到上消化道出血治疗能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求的抑酸水平要求4 412.63 2.22048121620洛赛克洛赛克40mg洛赛克洛赛克80mg+8mg/h胃内24小时pH6的时间（）（）4.Laterre PF,Horsmans Y.Crit Care Med.2001;29(10):1931-5.19.48 1.63时间时间(小时小时)0洛赛克洛赛克 40 40mgmg洛赛克洛

12、赛克8080mg+8mg/hmg+8mg/h1236912 15 18 21 24胃内pH值值1234567820042004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出指南明确指出7 7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克洛赛克8080mgmg静脉推注静脉推注后，以后，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时）小时）提高胃内提高胃内pHpH值，有利于止血和预防再出血，并可值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1

13、)in Press.对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题心的问题 PPI PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值8 88.夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2002;18(5):3

14、3-5.洛赛克洛赛克 40mg国产国产仿制品仿制品 40mg8765430246812 给药后时间给药后时间(h)胃胃内内平平均均pHpH值值*P 0.05洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克洛赛克 泮妥拉唑泮妥拉唑药物等效剂量药物等效剂量 2020mgmg 4040mgmg效价比效价比 好好 较差较差（2 2支相当于洛赛克支相当于洛赛克1 1支的药效）支的药效）全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261胃内pH4 的持续时间(小时)（第五天）05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg La

15、nsoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4*p=0.0010 p 0.00015-way cross-over trial(n=34)Miner and Katz,2003 DDW.洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克洛赛克 泮妥拉唑泮妥拉唑药物等效剂量药物等效剂量 2020mgmg 4040mgmg效价比效价比 好好 较差较差（2 2支相当于洛赛克支相当于洛赛克1 1支的药效）支的药效）全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261洛赛克与泮托拉唑安全性的比较洛赛克与

16、泮托拉唑安全性的比较 洛 赛 克泮 妥 拉 唑孕妇及哺乳期妇女唯一SFDA批准的可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI不主张使用儿童儿童用药经验有限不宜应用老年患者无须调整剂量每日剂量40mg肾功能受损者无须调整剂量每日剂量40mg严重肝功能受损者酌情减量每日剂量6)pH(6)止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂酸剂洛赛克洛赛克8080mg+8mg/h mg+8mg/h 可达到胃内可达到胃内pH6pH6洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：推荐用法用量：8080mg+8mg/hmg+8mg/h，持续持续7272小时小时 或首剂或首剂8080mg+40mg q6hmg+40mg q6h持续持续7272小时小时谢谢 谢！谢！