胸部放疗过程中的发热-课件.ppt
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- 胸部 放疗 过程 中的 发热 课件
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1、胸部放疗胸部放疗过程中的发热过程中的发热 发热及相关的概念发热及相关的概念发热的定义发热的定义1 1、口表温度、口表温度(18-4018-40岁健康成人岁健康成人):):上午体温上午体温37.237.20 0C C或下午体温或下午体温37.737.70 0C C 2 2、腋、腋 温:温:37370 0C C或或37.237.20 0C C 3 3、低热:、低热:38380 0C,C,中度热中度热:38.1:38.10 0C-39C-390 0C,C,高高热热:39.1:39.10 0C-40C-400 0C,C,超高热:超高热:41410 0C C或或40400 0C.C.4 4、短程热:、短
2、程热:1 1个月个月 5 5、中程热:、中程热:1-31-3个月个月6 6、长程热:、长程热:3 3个月个月发热病因发热病因1.感染因素感染因素 文献报道,恶性肿瘤患者在病程中约有文献报道,恶性肿瘤患者在病程中约有2/3的病人伴的病人伴有发热,其中大多数为合并感染发热,其余为肿瘤本有发热,其中大多数为合并感染发热,其余为肿瘤本身或其他原因发热。身或其他原因发热。感染是半数以上癌症病人致死原因,由于肿瘤本身、感染是半数以上癌症病人致死原因,由于肿瘤本身、肿瘤的治疗以及营养不良,年龄偏大等因素降低了病肿瘤的治疗以及营养不良,年龄偏大等因素降低了病人的防御功能,而放疗、化疗均可严重损伤白细胞、人的防
3、御功能,而放疗、化疗均可严重损伤白细胞、尤其是淋巴细胞及中性粒细胞,抑制巨噬细胞功能,尤其是淋巴细胞及中性粒细胞,抑制巨噬细胞功能,促成感染发生。感染的发生与白细胞数低下密切相关促成感染发生。感染的发生与白细胞数低下密切相关。急性感染急性感染 1、突然起病,伴有或不伴有寒战的发、突然起病,伴有或不伴有寒战的发热。热。2、全身不适感,肌痛或关节痛、畏光、全身不适感,肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。、眼痛、头痛。3、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及(或)腹泻。、呕吐及(或)腹泻。4、血象白细胞计数高于、血象白细胞计数高于12.0109/L或或低于低于5.010
4、9/L。常见感染性疾病常见感染性疾病 病毒感染:流感、其它呼吸道病毒感染。病毒感染:流感、其它呼吸道病毒感染。细菌感染:扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、菌细菌感染:扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、菌血症等。血症等。衣原体、支原体感染衣原体、支原体感染急性发热的检查与诊断急性发热的检查与诊断 需特别注意的症状和体征需特别注意的症状和体征 1、发热急缓和轻重程度及伴随症状、发热急缓和轻重程度及伴随症状 急性起病、病情重提示重症感染急性起病、病情重提示重症感染 伴随症状提示主要受累器官伴随症状提示主要受累器官 2、热型:特殊的热型对鉴别诊断有帮助,如稽留热、热型:特殊的热型对鉴别诊断有帮助,如稽
5、留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。期。3、寒战:以细菌性感染和疟疾最为常见,罕见于结、寒战:以细菌性感染和疟疾最为常见,罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病,一般核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病,一般不见于风湿热。不见于风湿热。值得注意的医源性感染值得注意的医源性感染 医院内败血症是恶性肿瘤患者常见的一种医院感染医院内败血症是恶性肿瘤患者常见的一种医院感染,且病死率较高。恶性肿瘤患者医院败血症的发生固然且病死率较高。恶性肿瘤患者医院败血症的发生固然与其免疫力低下的宿主因素有关与其免疫力低下的宿主因素有关,但医
6、源性因素也是但医源性因素也是诱发医院内败血症的重要因素。曾有研究显示诱发医院内败血症的重要因素。曾有研究显示,败血败血症的病人中,症的病人中,586%的患者有深静脉置管。在美国的患者有深静脉置管。在美国,导导管相关性感染是医院感染败血症的常见原因管相关性感染是医院感染败血症的常见原因,约占约占50%75%。该病发生的主要表现是静脉血栓的形成。该病发生的主要表现是静脉血栓的形成和化脓性静脉炎的发生。和化脓性静脉炎的发生。其他各种侵入性检查和治疗也会破坏皮肤黏膜的完整其他各种侵入性检查和治疗也会破坏皮肤黏膜的完整性性,各种抗菌药物的使用会引起体内正常菌群失调各种抗菌药物的使用会引起体内正常菌群失调
7、,再再加上放疗、化疗和激素的使用造成机体免疫力更加减加上放疗、化疗和激素的使用造成机体免疫力更加减弱弱,这些都为病原菌的血液入侵提供了机会和途径。这些都为病原菌的血液入侵提供了机会和途径。血管内置管血管内置管-感染性静脉炎、气管插管感染性静脉炎、气管插管-鼻窦炎、尿道鼻窦炎、尿道插管插管-前列腺脓肿等。前列腺脓肿等。2、非感染性因素、非感染性因素(1)肿瘤性发热:肿瘤发热时抗生素治疗无效,而)肿瘤性发热:肿瘤发热时抗生素治疗无效,而经抗肿瘤治疗后恢复正常,间歇期无复发。经抗肿瘤治疗后恢复正常,间歇期无复发。感染引起发热感染引起发热(尤其免疫抑制者尤其免疫抑制者)常伴有畏寒、发热、常伴有畏寒、发
8、热、有时出汗等明显中毒状态。与发热程度成比例的心动有时出汗等明显中毒状态。与发热程度成比例的心动过速可使基础代谢增高,革兰氏阴性菌血症可能有低过速可使基础代谢增高,革兰氏阴性菌血症可能有低血压及休克。而肿瘤性发热时体温虽高达血压及休克。而肿瘤性发热时体温虽高达40左右,左右,但中毒症状常不明显,畏寒与相应的心动过速常缺乏但中毒症状常不明显,畏寒与相应的心动过速常缺乏,如有也较少见或轻度,常见症状为出汗过多及发热,如有也较少见或轻度,常见症状为出汗过多及发热感。根据临床表现诊断肿瘤性发热极难,只有经广泛感。根据临床表现诊断肿瘤性发热极难,只有经广泛而长期的检查与治疗,排除其他发热原因后才可拟诊而
9、长期的检查与治疗,排除其他发热原因后才可拟诊为肿瘤性发热。应强调在感染与肿瘤性发热间,发热为肿瘤性发热。应强调在感染与肿瘤性发热间,发热程度并不是鉴别特点。程度并不是鉴别特点。(2)变态反应性与过敏性疾病:风湿热、药物热、)变态反应性与过敏性疾病:风湿热、药物热、血清病血清病(2)结缔组织病:急性皮肌炎、结节性多动脉炎、)结缔组织病:急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。类风湿关节炎急性发作。(3)组织坏死与血液吸收:急性胰腺炎、急性溶血)组织坏死与血液吸收:急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。(4)代谢紊乱:痛风
10、发作、甲状腺危象、重度脱水)代谢紊乱:痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热。、恶性高热。实验室检查:实验室检查:(1)病原体检查:包括一般细菌、厌氧菌、)病原体检查:包括一般细菌、厌氧菌、L型菌及型菌及真菌的血培养;尿细菌、真菌的培养。真菌的血培养;尿细菌、真菌的培养。(2)感染免疫学检查:各种抗体如)感染免疫学检查:各种抗体如CMV-IgM抗体、抗体、HIV抗体、抗体、EB病毒抗体等。病毒抗体等。(3)自身抗体、抗原、补体检查:抗)自身抗体、抗原、补体检查:抗0-风湿热风湿热,抗核抗体(,抗核抗体(ANA)-筛选性检查指标,抗双链筛选性检查指标,抗双链DNA(ds-DN)等。)等。(4)
11、肿瘤标志物)肿瘤标志物(5)腹部超声:肝)腹部超声:肝-胆管系统、肾脏、脾和盆腔胆管系统、肾脏、脾和盆腔(6)消化道造影包括回肠及盲肠的造影、结肠镜)消化道造影包括回肠及盲肠的造影、结肠镜(7)局部)局部CT、MRI(8)超声心动:感染性心内膜炎)超声心动:感染性心内膜炎 治疗治疗抗生素的应用:抗生素的应用:1.氨基糖甙类氨基糖甙类 杀菌效应有剂量依赖性;毒性作用有时间依赖性;较杀菌效应有剂量依赖性;毒性作用有时间依赖性;较长时间的抗菌药物后效应;具有首次暴露效应长时间的抗菌药物后效应;具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础 抗菌谱:需氧抗菌谱:需氧G-菌,肠球菌,无抗厌氧
12、菌作用菌,肠球菌,无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经,妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经,妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机需要机械通气械通气2.内酰胺类内酰胺类 青霉素:青霉素青霉素:青霉素G、V,氧哌嗪、阿莫西林,氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素:头孢菌素:I代头孢:头孢唑林、头孢拉定代头孢:头孢唑林、头孢拉定 代头孢:头孢呋辛、头孢克洛代头孢:头孢呋辛、头孢克洛 代头孢:代头孢:头孢噻肟、头孢曲松(头孢噻肟、头孢曲松(G+G-)头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌,抗抗绿脓杆菌,抗G+差差代头代头孢:头孢匹罗孢:头孢匹罗/比肟比肟 兼三
13、代头孢优点兼三代头孢优点 BL/BLI:安灭菌、优立新、舒普深、特治星:安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型非典型内酰胺类内酰胺类 氨曲南:可用于其他氨曲南:可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者 亚胺培南:更耐酶、广谱、高效,尤亚胺培南:更耐酶、广谱、高效,尤ESBL(+)菌。)菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药,长时间接受泰能治疗患者黄但嗜麦芽黄单胞菌耐药,长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见,后者最佳治疗药物杆菌属细菌感染常见,后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀、替门汀 头孢美唑:具有头孢美唑:具有代头孢抗需氧菌抗菌谱,且具有抗代头孢抗需氧菌抗菌谱,且具有抗脆弱类杆菌等厌
14、氧菌作用,对绿脓杆菌效果差脆弱类杆菌等厌氧菌作用,对绿脓杆菌效果差4.克林霉素克林霉素 抗菌谱:抗菌谱:G+球菌和厌氧菌,对许多葡萄球菌和厌氧菌,对许多葡萄球菌(球菌(MRSA外)有抗菌活性外)有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族族链球菌感染链球菌感染 潜在致畸作用,妊娠期禁用潜在致畸作用,妊娠期禁用5.甲硝唑甲硝唑 抗菌谱:厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱:厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性,包括难辨梭对厌氧菌有良好抗菌活性,包括难辨梭菌,尤其对脆弱类杆菌有优势菌,尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗
15、 联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌6.喹诺酮类喹诺酮类 大多大多G+、G-菌有效菌有效 不典型菌(分支杆菌、军团菌、衣原体)不典型菌(分支杆菌、军团菌、衣原体)新型喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法新型喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星)有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用沙星)有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点:口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗优点:口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强(尤其肺)菌谱广、组织穿透力强(尤其肺)潜在骨病,妊娠期不应使用潜在骨病,妊娠期不应使用7.大环内酯类大环内酯类 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广,
16、包括更多的罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广,包括更多的呼吸道致病菌(尤其流感嗜血杆菌)呼吸道致病菌(尤其流感嗜血杆菌)具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应:茶碱、地高辛、阿司咪最易与其他药物起相互反应:茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等唑、麦角胺等8.万古霉素万古霉素 只作用于只作用于G+球菌,罕有例外情况发生球菌,罕有例外情况发生 红颈综合征(组织胺介导皮疹,上部躯红颈综合征(组织胺介导皮疹,上部躯干潮红、喘鸣、低血压
17、)干潮红、喘鸣、低血压)国产去甲万古霉素效可,但纯度低国产去甲万古霉素效可,但纯度低抗菌素的经验性用药 1.一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素:可单独应用最常用广谱抗生素:-内酰胺酶类(内酰胺酶类(、代头孢菌素,亚安代头孢菌素,亚安培南,培南,BL/BLI)、喹诺酮类、氯霉素。)、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。致耐药和二重感染。2.当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+,G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般菌及严格
18、厌氧菌。半衰期一般0.82.0h,经典用法为静脉注射每,经典用法为静脉注射每8小时小时一次一次3.抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用4.G-菌败血症菌败血症 可导致内毒素血症,死亡率与病残率高可导致内毒素血症,死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症,推荐合用两种有对威胁生命的败血症,推荐合用两种有良好抗良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌 较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI,加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案:头孢曲松常用方案:头孢曲松+庆大霉素、替卡庆大霉素、替卡西林西林/舒巴坦舒巴坦+氨曲南
19、、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环丙环丙沙星沙星 5.假单孢菌感染假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素:头孢他定、替卡西抗假单孢菌抗生素:头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美罗培南罗培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用,应选择两种不同种如两种抗生素合用,应选择两种不同种类的抗生素,例如替卡西林类的抗生素,例如替卡西林+庆大霉素,庆大霉素,但头孢他定但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。6.严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染 避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素 肠杆
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