胆囊结石的诊治课件.pptx

1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问v胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽，宽3.05.0cm，容积约，容积约4060ml。分底、体、。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压

2、痛。胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出压痛。胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。嵌顿于此。胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（域称为胆囊三角（Calot三角）；三角）；胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊结石的含义胆囊结石的含义：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主

3、要见于成年人，发病率在主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长，女性多于男性，岁以后随年龄增长，女性多于男性，B型超声检查自然人群的胆石发生率达型超声检查自然人群的胆石发生率达10%左右，有逐年增高趋势。女左右，有逐年增高趋势。女性高于男性一倍左右。性高于男性一倍左右。v胆囊结石的成因胆囊结石的成因：v任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。能导致结石形成。地域因素、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食地域因素、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食长期肠外营养、糖尿病、高脂血症长期肠外营养、糖尿病、高脂血症

4、胃切除、胃肠吻合术后、回肠相关疾患胃切除、胃肠吻合术后、回肠相关疾患肝硬化、溶血性贫血肝硬化、溶血性贫血胆结石胆结石Inner Mongolia Tianjiao Hospital1.胆固醇结石：以胆固胆固醇结石：以胆固醇为主要成分，单发的醇为主要成分，单发的或多发。或多发。X光不显影。胆光不显影。胆固醇结石占固醇结石占50%。80%在胆囊中形成。在胆囊中形成。胆结石分类按所含的成分可分为三类2.胆色素结实：易碎，形胆色素结实：易碎，形状不规则，大小不一，状不规则，大小不一，X光不显影。占发病人群的光不显影。占发病人群的37%。75%分布在胆管中。分布在胆管中。胆结石胆结石Inner Mong

5、olia Tianjiao Hospital胆结石分类按所含的成分可分为三类3.混合性结石：由胆红素，胆固醇，混合性结石：由胆红素，胆固醇，钙盐等多种成份混合而成。根据所钙盐等多种成份混合而成。根据所含成份，呈现的颜色也不同，含钙含成份，呈现的颜色也不同，含钙较多，较多，X光检查常显影。占全部发病光检查常显影。占全部发病人群的人群的6%左右。左右。60%在胆囊内，在胆囊内，40%在胆管内。在胆管内。另外一种黑结石，黑色、圆形，占另外一种黑结石，黑色、圆形，占6%左右。左右。v临床症状临床症状：多数人无症状：多数人无症状,胆囊结石的典型症状为胆绞痛，大胆囊结石的典型症状为胆绞痛，大多数人表现为急

6、性或慢性胆囊炎多数人表现为急性或慢性胆囊炎v临床表现临床表现:1.胆绞痛胆绞痛2.上腹隐痛上腹隐痛3.胆囊积液胆囊积液4.其他其他5.Mirizzi综合征综合征v胆绞痛胆绞痛:结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，发生绞痛。疼痛位于上，胆囊排空胆汁受阻，发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，可向肩岬部和背部放射，多腹部或右上腹部，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。v上腹隐痛：上腹隐痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或工作紧张、休息不好时感上腹部或右上腹隐或工作紧张、休息不好时感上腹部或右上腹隐痛，或者饱

7、胀不适、嗳气、呃逆等，常常会被痛，或者饱胀不适、嗳气、呃逆等，常常会被误认为是误认为是“胃病胃病”v胆囊积液：胆囊结石或阻塞胆囊管胆囊积液：胆囊结石或阻塞胆囊管但未合并感但未合并感染，胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物染，胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆质而致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。汁。Mirizzi综合征：综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿胆囊颈部的和较管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复大的胆囊管结石压迫肝总管

8、，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石的炎症发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或者全部堵塞肝总管。临床表现为反复发作的胆部分或者全部堵塞肝总管。临床表现为反复发作的胆囊炎和胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见囊炎和胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊及压迫以上部位胆管扩张。其发病率约占胆囊切胆囊及压迫以上部位胆管扩张。其发病率约占胆囊切除术病人的除术病人的0.7-1.1v诊断：诊断：v首选超声诊断：首选超声诊断：超声诊断胆囊结石准确率接近超声诊断胆囊结石准确率接近100%v 腹部腹部X片诊断率为片诊断率为10-15%（病人结石含钙量超（病人结

9、石含钙量超10%时可被检出）时可被检出）侧位片有助于右肾结石区别侧位片有助于右肾结石区别vCT和和MRI不被作为常规检查不被作为常规检查v治疗（治疗（1）：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切 腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LC)：具有创伤小，痛苦轻，对：具有创伤小，痛苦轻，对腹腔脏器的干扰少，术后恢复快，住院时间短和腹腔脏器的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点遗留瘢痕较小等优点 开腹胆囊切除术（开腹胆囊切除术（OC）病情复杂）病情复杂治疗（治疗（2）：无症状胆囊结石的手术指征：无症状胆囊结石的手术指征：n结石数量多及结石直径超

10、过结石数量多及结石直径超过2-3cmn胆囊壁钙化或瓷性胆囊胆囊壁钙化或瓷性胆囊n伴有胆囊息肉大于伴有胆囊息肉大于1cmn胆囊壁增厚伴有慢性胆囊炎胆囊壁增厚伴有慢性胆囊炎n儿童胆囊结石，无症状者，原则上不手术儿童胆囊结石，无症状者，原则上不手术部分胆囊结石病人当有下列指征时，应行胆囊切除部分胆囊结石病人当有下列指征时，应行胆囊切除+胆总管胆总管探查术探查术:v 1.手术中发现到胆管内有结石，蛔虫或肿瘤。手术中发现到胆管内有结石，蛔虫或肿瘤。v 2.手术中发现胆总管扩张，直径手术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁炎症变厚。以上，管壁炎症变厚。v 3.术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆

11、汁内有泥砂样胆色术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。素颗粒。v 4.胰腺呈慢性炎症而无法排除胆管内有病变者。胰腺呈慢性炎症而无法排除胆管内有病变者。v对于胆囊结石对于胆囊结石+胆总管结石的患者：胆总管结石的患者：目前有最为先进的治疗：三镜联合治疗。目前有最为先进的治疗：三镜联合治疗。即：腹腔镜、胆道镜、即：腹腔镜、胆道镜、ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆经十二指肠镜逆行胰胆管造影管造影)+EST(内镜乳头括约肌切开取石术内镜乳头括约肌切开取石术)。腔镜胆囊切除术的适应症有：腔镜胆囊切除术的适应症有：有症状的胆囊结石；有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；有症状的慢性胆

12、囊炎；直径大于直径大于3cm的胆囊结石；的胆囊结石；充满型胆囊结石；充满型胆囊结石；急性胆囊炎经保守治疗症状缓解，有手术指征；急性胆囊炎经保守治疗症状缓解，有手术指征；有症状、有指征的胆囊隆起性病变；有症状、有指征的胆囊隆起性病变；估计病人有良好的耐受性估计病人有良好的耐受性v腹腔镜胆囊切除手术的禁忌症：腹腔镜胆囊切除手术的禁忌症：1.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎.2.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 3.慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染.4.严重高危胆囊结石病人严重高危胆囊结石病人,对患有胆囊结石并有心功能不全对患有胆囊结石并有心功能不全,慢性肺部严重疾病者应慎重处理慢性肺部严重疾病者应慎重处理.5.伴有严重肝硬化伴有严重肝硬化,门静脉高压症门静脉高压症.6.Mirizzi综合征综合征.7.伴有严重出血性疾病伴有严重出血性疾病8.疑有胆囊癌者疑有胆囊癌者.9.妊娠期胆囊结石妊娠期胆囊结石.10.既往有较大的上腹部手术史等既往有较大的上腹部手术史等 11.合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石 12.麻醉禁忌者麻醉禁忌者.