肾病综合征血栓栓塞课件.ppt

1、肾病综合征血栓栓塞丁国华教授 ppt课件(9)Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Llach,et al.29.022.220.025.09.8Chugh,et al.42.920.026.3025Velasquez,et al.60.040.0NS28.650.0Wagoner,et al.51.9NS NS NSNSTotal37.0 26.224.118.828.3Kerlin et al,Clin J Am Soc Nephrol,7:513-520,2012研究

2、者研究者NS RVT发生率发生率（%）MN RVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者研究者NSPE发生率发生率（%）MNPE发生率发生率（%）章友康（章友康（1996）421433.312541.7陈陈 楠（楠（2001）543259.3-100100例例MNMN伴伴NSNS，CTCT血管成像血管成像3636例（例（36%36%）并发）并发VTEVTE；D-D-二聚体二聚体+：94.4%94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3

3、333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2012;21（1 1）:29-34:29-34 肺动脉栓塞多合并静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉血栓下腔静脉血栓11（64.7%）RVT4（23.5%）腘静脉血栓腘静脉血栓1（5.9%）无静脉血栓无静脉血栓1(5.9%)总数总数16（94.1%）李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,2

4、012;21（1 1）:29-34:29-34 Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28NSNS血栓形成的常见部位血栓形成的常见部位The American Journal of Medicine,2008,121:226-230N Engl J Med;368(10):956-958,2013GBMGBM通透性通透性低白蛋白血症低白蛋白血症液体从血管漏出液体从血管漏出尿液丢失尿液丢失凝血抑制凝血抑制物物,纤溶酶纤溶酶原增加原增加肝脏合成纤肝脏合成纤维蛋白原、维蛋白原、凝血因子等凝血因子等血小板血小板聚集聚集血液浓缩血液浓缩高凝状态高凝状态类固醇治疗类固

5、醇治疗利尿剂利尿剂高脂血症高脂血症血栓素血栓素A2A2纤溶纤溶活力活力血栓形成血栓形成Kidney Int.2012 Jan;81(2):190-5 永久性危险因素永久性危险因素 l年龄年龄(41-60 岁岁:1分分),(61-70岁岁:2分分),(70岁岁:3分分)l以前有以前有 DVT/PE病史病史(3分分)l静脉曲张静脉曲张l肥胖肥胖(20%理想体重理想体重)肾病综合症肾病综合症l以前的制动史以前的制动史(72小时小时)l糖尿病糖尿病l盆腔或长骨骨折病史盆腔或长骨骨折病史l下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血l恶性肿瘤恶性肿瘤l严重感染严重感染,激素治疗激素治疗l高凝

6、状态高凝状态加重因素加重因素 l预计卧床预计卧床 72小时小时lMI,CHFl卒中卒中l晶体输液晶体输液(24小时小时 5升升)l创伤创伤 l住院前卧床休息住院前卧床休息(72小时小时)l长期限制活动的旅行长期限制活动的旅行,飞机或汽车飞机或汽车(住院前住院前1周内这种旅行周内这种旅行4小时小时)l妊娠期或刚生产之后妊娠期或刚生产之后(1个月个月)l炎性肠道疾病炎性肠道疾病 重大栓塞(肺循环50%以上)呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压李世军李世军.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21,201

7、2;21（1 1）:29-34:29-34 彩色多谱勒检查：彩色多谱勒检查：DVTDVT或或RVTRVTCTACTA、MRAMRA、RNVRNV、血管造影、血管造影肺通气灌注显像肺通气灌注显像（ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS,9TH ED:ACCP GUIDELINESANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS,9TH ED:ACCP GUIDELINES）Gordon H.Guyatt,et al.CHEST 2012;141(2)治疗窗窄治疗窗窄很难保持在治疗

8、剂量很难保持在治疗剂量范围内范围内 易受药物、食物干扰易受药物、食物干扰 起效慢起效慢(5d)(5d)出血风险增加出血风险增加 需频繁监测需频繁监测INRINR 患者依从性差患者依从性差华法林华法林 血栓血栓华法林华法林 出血出血剂量剂量血栓血栓出血出血治疗窗窄治疗窗窄Ansell et al.Chest.2004 Sep;126(3 Suppl):204S-233SHirsh et al.Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):188S-203S新型抗凝药物的作用靶点新型抗凝药物的作用靶点Nature Reviews Drug Discovery 8,353(May 2009

9、)KDIGOKDIGO肾小球肾炎临床实践指南肾小球肾炎临床实践指南,2012,2012李世军，李世军，CNDTCNDT，20122012Medjeral-Thomas,N,et al.CJASN.9(3):478-83,2014血清白蛋白血清白蛋白2.0g/dL2.0g/dL血清白蛋白血清白蛋白2.0g/dL2.0g/dL大于三个月者，大于三个月者，换用小剂量华法林口服，维持换用小剂量华法林口服，维持INRINR在在1.5-2.51.5-2.5无需预防用药无需预防用药阿司匹林阿司匹林75mg/d75mg/d血清白蛋白血清白蛋白3.0g/dL3.0g/dL血清白蛋白血清白蛋白2.0-3.0g/dL2.0-3.0g/dL低分子肝素低分子肝素20mg/d20mg/d，皮下注射，皮下注射