肺癌化疗不良反应的处理与预防课件.pptx

1、精品课件吉西他滨粒细胞减少、贫血、血小板减少、转氨酶升高、蛋白尿、皮疹、脱发、嗜睡、腹泻 等紫杉醇过敏、粒细胞减少、贫血、周围神经病变、恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎、转氨酶升高、脱发 等长春瑞滨粒细胞减少、肠麻痹、化学性静脉炎 等多西他赛粒细胞减少、贫血、过敏、体液潴留、恶心、呕吐、肌肉痛、脱发、黏膜炎、关节痛 等培美曲塞粒细胞减少、贫血、血小板减少、黏膜炎、皮疹 等依托泊苷粒细胞减少、血小板减少、纳差、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、低血压 等伊立替康迟发性腹泻、恶心、呕吐、粒细胞减少、贫血、肝功能不全 等拓扑替康粒细胞减少、贫血、血小板减少、恶心、呕吐、脱发、转氨酶升高、乏力 等顺铂粒细胞减少、恶心

2、、呕吐、腹泻、肾毒性、神经毒性、过敏 等卡铂粒细胞减少、贫血、血小板减少、恶心、呕吐、神经毒性、耳毒性 等2 2精品课件化疗化疗不良反应不良反应血液学毒性血液学毒性粒细胞减少粒细胞减少贫血贫血血小板减少血小板减少非血液学毒性非血液学毒性恶心、呕吐恶心、呕吐肝损伤肝损伤肾损害肾损害心肺毒性心肺毒性听力减退听力减退神经毒性神经毒性脱发脱发黏膜炎黏膜炎3 3精品课件化疗化疗不良反应不良反应血液学毒性血液学毒性粒细胞减少粒细胞减少贫血贫血血小板减少血小板减少非血液学毒性非血液学毒性恶心、呕吐恶心、呕吐肝损伤肝损伤肾损害肾损害心肺毒性心肺毒性听力减退听力减退神经毒性神经毒性脱发、皮疹脱发、皮疹粘膜炎粘膜

3、炎4 4精品课件5 5精品课件一二三6 6精品课件一二三7 7精品课件8 8精品课件MildModerateSevereSevere/life-threatening1.Common Toxicity Criteria for Adverse Effects Version 3.0 electronic document.Bethesda,Md:National Cancer Institute;1999Available at:http:/ctep.info.nih.gov/reporting/ctc.html.Accessed January 4 2005*中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对

4、计数(Absolute neutrophil count)(Absolute neutrophil count)*正常低限值正常低限值(Lower limit of normal)(Lower limit of normal)ANC*x 109/LLLN*Grade 1 1.5Grade 2 1.0Grade 365岁 肺炎 侵袭性真菌感染 中性粒细胞缺乏持续时间长 (10 天)和程度重(20%20%）中等中等（10-20%10-20%）低低（10%10%）中性粒细胞减少性发热中性粒细胞减少性发热G-CSFG-CSFc c，f f，g g化疗治疗目的治愈/辅助延长生存/生活质量控制症状/生活质

5、量G-CSF(G-CSF1级)IG-CSF(G-GSF1级)IG-CSF 考虑G-CSF考虑G-CSF考虑G-CSF无G-CSF无G-CSF无G-CSFa:NCCN CSF参考成人患者的文献而制定b:生长因子在骨髓增生异常综合症中应用，参见NCCN骨髓增生异常综合症指南。生长因子在急性髓细胞白血病中应用，参见NCCN急性髓细胞白血病指南。d:在明确患者危险分类时需要对许多因素进行评估，这些因素包括化疗方案类型（见化疗方案和中性粒细胞减少性发热危险性举例MGF-A）和患者危险因素（见患者发生中性粒细胞减少性发热危险因素MGF-B）。e:将患者视为高度危险的一项标准是在刚刚结束的一个疗程中出现中性

6、粒细胞减少并发症，在随后化疗中没有计划降低剂量强度。f:这个表格适用于实体瘤和非髓细胞恶性疾病首次或随后的化疗中的预防。见CSF对中性粒细胞减少性发热预防和治疗以及维持计划治疗剂量应用（MGF-C）。l疾病疾病l化疗方案化疗方案d d 高剂量治疗高剂量治疗 剂量密集治剂量密集治疗疗 标准剂量治标准剂量治疗疗l患者危险因素患者危险因素d dl治疗目的治疗目的（治愈性（治愈性vs vs 姑息性）姑息性）g:见生长因子毒性危险（MGF-D）。h:蒽环类和烷化剂剂量、放疗剂量和照射野与接受这些药物或方案治疗时应用集落刺激因子的白血病和MDS患者的治疗风险的关系尚未明了。白血病和MDS的相关风险在流行病

7、学研究中得到提示，但 是未在前瞻性随机临床试验中观察到。i:有1级证据表明G-CSF在降低中性粒细胞减少性发热危险、住院和治疗过程中静脉抗生素应用。有2A级证据表明G-CSF能够减少治疗过程中感染相关死亡率（见详细内容讨论）。j:仅在患者存在发生中性粒细胞减少性发热的严重医疗后果高度风险时 考虑CSF应用。k:在这种情况下应用CSF是个困难的决定，同时需要医师与患者进行仔细的讨论。如果患者的危险因素确定为危险性（10-20%），CSF的应用是适宜的。如果风险仅仅由于化疗方案本身，应该考虑在疗效相当的情况下，选用骨髓抑制程度较轻的化疗或减低剂量的化疗。MGF-1MGF-11414精品课件第二次或

8、随后第二次或随后化疗疗程前对化疗疗程前对患者的评估患者的评估中性粒细胞减少中性粒细胞减少性发热性发热c c 或剂量或剂量限制性中性粒细限制性中性粒细胞减少事件胞减少事件事 先 应 用事 先 应 用G-CSFG-CSF未 事 先 应未 事 先 应用用G-CSFG-CSF考虑降低剂量或考虑降低剂量或改变化疗方案改变化疗方案考虑应用考虑应用G-CSFG-CSF没有中性粒细胞减没有中性粒细胞减少性发热少性发热c c或剂量限或剂量限制性中性粒细胞减制性中性粒细胞减少事件少事件在随后的每个疗在随后的每个疗程后重复评估程后重复评估c中性粒细胞减少性发热定义为：单次体温：口表38.3或38.0持续1h以上；中

9、性粒细胞减少：500 中性粒细胞/mcl或6565岁岁u重度中性粒细胞减少重度中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数100/mcl)100/mcl)u中性粒细胞减少持续时间预计超过中性粒细胞减少持续时间预计超过1010天天u肺炎肺炎u侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染u其他临床明确的感染其他临床明确的感染u发热时住院发热时住院2020精品课件2121精品课件一二三2222精品课件一二三2323精品课件2424精品课件1 1复合因素复合因素肿瘤肿瘤消耗消耗衰竭衰竭出血出血治疗治疗2 2红细胞红细胞寿命寿命缩短缩短2 2EpoEpo生成生成相对不足相对不足2 2红系祖细胞红系祖细胞对对Ep

10、oEpo反应反应性减弱性减弱3 3铁铁代谢代谢障碍障碍贫血贫血2525精品课件 国际上国际上，肿瘤相关贫血的治疗指南或共识肿瘤相关贫血的治疗指南或共识 （NCCNNCCN指南，指南，ASH/ASCOASH/ASCO指南指南 ，ESMOESMO指南指南)2010.9 CSCO2010.9 CSCO发布发布：基于国内外针对基于国内外针对 CRA CRA 研究的进展和相关数据，同时参考国外研究的进展和相关数据，同时参考国外已有的已有的 CRA CRA 的治疗共识的治疗共识 目的目的：利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗利用现有的循证医学证据，对肿瘤相关贫血的诊疗 提供指导和帮助提供指导和帮助

11、2626精品课件10109.59.59 98 86.56.56 63 36.56.58 85.J Natl Cancer Inst,19996.张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007级别级别NCINCI（Hbg/dLHbg/dL）WHOWHO（Hbg/dLHbg/dL）中国（中国（Hbg/dLHbg/dL）440级（正常）1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（极重度）6.56.512g/dL12g/dL，女性，女性11g/dL11g/dL肿瘤肿瘤贫血严重程度贫血严重程度分级分级2727精品课件一二三2828精品课件中国贫血调查的报告结果：中国贫血调查的报告结果：大部分病人未得到治疗，接受

12、纠正贫血者仅在大部分病人未得到治疗，接受纠正贫血者仅在HB8g/dlHB8g/dl 2000 2000多例患者中，贫血者为多例患者中，贫血者为757757例例 （35%35%）因因 CRA CRA 接受输注红细胞悬液者接受输注红细胞悬液者8282例例（10.83%10.83%）而接受过而接受过 EPO EPO 治疗者仅治疗者仅1212例（例（1.59%1.59%）肿瘤相关性肿瘤相关性贫血的治疗情况（贫血患者贫血的治疗情况（贫血患者757757例）例）贫血程度EPO治疗输血口服铁剂无治疗nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.

13、586634043400000000010.8310.8382821.591.591212合计重度贫血中度贫血轻度贫血2929精品课件发发 生生 率：相似率：相似严重程度：女性严重程度：女性 男性男性重度贫血：中国较多重度贫血：中国较多治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以治疗手段：国外贫血治疗比例较高，并以EPOEPO治疗为主要手段治疗为主要手段治疗指征：国外治疗指征：国外 HB10g/dlHB10g/dl 必需治疗必需治疗 国内国内 HB7-8g/dlHB7-8g/dl 才考虑治疗才考虑治疗 ECAS ECAS VS.VS.CCASCCAS治疗比例治疗比例 39%12.42%39%12.42

14、%输血比例输血比例 14.9%10.83%14.9%10.83%EPO EPO 比例比例 17.4%1.59%17.4%1.59%3030精品课件输血优点：输血优点：迅速升高血红蛋白水平迅速升高血红蛋白水平输血缺点输血缺点：多多在在HbHb下降至下降至6g/dl 6g/dl 之前之前，原则上不考虑输血原则上不考虑输血可考虑输血可考虑输血：当当Hb6g/dLHb6g/dL或临床急需纠正缺氧状态时或临床急需纠正缺氧状态时 输血治疗肿瘤相关贫血输血治疗肿瘤相关贫血3131精品课件 EPOEPO治疗：治疗：CRACRA常用的治疗方法常用的治疗方法 优点：优点：减少因贫血而导致的输血需求减少因贫血而导致

15、的输血需求 同时提高患者的生存质量同时提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况，更加符合病人的生理状况 最新的荟萃分析：最新的荟萃分析：在说明书用法之内在说明书用法之内 使用使用ESAsESAs是安全的是安全的ESAs ESAs 和患者的和患者的 OSOS、PFSPFS、肿瘤进展无任何相关性肿瘤进展无任何相关性JCOJCO荟萃分析荟萃分析7.Heinz Ludwig，et，JCO,2009:（27）17：2838-473232精品课件一二三3333精品课件3434精品课件3535精品课件3636精品课件3737精品课件一二三3838精品课件一二三3939精品课件4040精品课件11.中华肿瘤

16、杂志，2014，36（11）：876-8784141精品课件一二三4242精品课件。4343精品课件一二三4444精品课件PLT100109/L病情评估病情评估l血小板减少严重程度血小板减少严重程度度度(PLT75.0109/L)度度(50.0-75.0109/L)度度(25.0-50.0109/L)度度(PLT25.0109/L)度度 死亡死亡l出血严重程度出血严重程度有出血症状有出血症状无出血症状无出血症状血液学血液学检查检查非化疗所致血非化疗所致血小板减少小板减少化疗所致血化疗所致血小板减少症小板减少症专家共识专家共识2根据病因根据病因进行治疗进行治疗4545精品课件使用使用rhTPO/

17、rhIL-11rhTPO/rhIL-11输注血小板输注血小板输注血小板输注血小板+rhTPO是否是否出血出血肿瘤化疗肿瘤化疗所致血小所致血小板减少症板减少症PLT10 x10PLT10 x109 9/L /L 是7575 10109 9/L/LPLTPLT100100 10109 9/L/L10 x1010 x109 9/L/LPLTPLT PLT75/LPLT7510109 9/L/L无出血者，需使用使用无出血者，需使用使用rhTPO/rhIL-11rhTPO/rhIL-11以达手术要求。以达手术要求。3 3、rhIL-11rhIL-11在肾功能受损患者须减量使用。蒽环类药物引起的骨髓抑制，

18、在肾功能受损患者须减量使用。蒽环类药物引起的骨髓抑制，rhIL-11rhIL-11应慎用。应慎用。4 4、对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，、对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11rhIL-11不推荐使用。不推荐使用。4646精品课件化疗结束后化疗结束后624小时内开小时内开始使用始使用rhTPO或或rhIL-11是否有出是否有出血的高风血的高风险因素险因素PLT75x109/L时开始时开始使用使用rhTPO或或rhIL-11CIT出血的高风险出血的高风险因素：因素：既往有

19、出血史既往有出血史 化疗前血小板化疗前血小板计计75x109/L 接受含铂类、吉西他滨、阿接受含铂类、吉西他滨、阿糖糖 胞苷胞苷、蒽环类等药物的化疗、蒽环类等药物的化疗 骨髓浸润所造成的血小板减少骨髓浸润所造成的血小板减少 体能评分体能评分 2 既往接受过放疗，如骨盆、既往接受过放疗，如骨盆、胸胸 骨骨等等4747精品课件4848精品课件一二三4949精品课件一二三5050精品课件5151精品课件u 5252精品课件u5353精品课件高度催吐危险（呕吐发生率90%）顺铂AC方案环磷酰胺1500mg/m2达卡巴嗪阿霉素60mg/m2表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺2g/m2中度催吐危险（呕吐发生

20、率30-90%）卡铂白介素-21200万-1500万IU/m2卡莫司汀250mg/m2环磷酰胺1500mg/m2阿霉素伊立替康奥沙利铂甲氨蝶呤250mg/m2低度催吐危险（呕吐发生率10-30%）多西他赛足叶乙甙5-氟尿嘧啶吉西他滨阿霉素脂质体紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲赛白介素-21200万IU/m2拓扑替康轻微催吐危险（呕吐发生率10%）长春瑞滨门冬酰胺酶博来霉素地西他滨氟达拉滨-干扰素500万IU/m213.临床肿瘤学杂志，2014，19（3）：263-273.5454精品课件一二三5555精品课件56化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢：化疗药物同时通过中枢和外周两条通路作用于

21、呕吐中枢：中枢通路：主要由中枢通路：主要由P P物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的物质调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1NK-1受体，该通路主要与迟发性受体，该通路主要与迟发性恶心恶心 呕吐均呕吐均相关。相关。外周通路：主要由外周通路：主要由5-5-羟色胺调节，作用于肠道部位的羟色胺调节，作用于肠道部位的5-HT5-HT3 3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。14.Hesketh PJ,et al.Differential involvement of neurotransmitters through the time course of

22、 cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists.Eur J Cancer.2003;39:1074-1080.15.Tavorath R,et al.Drug treatment of chemotherapy-induced delayed emesis.Drugs.1996;52(5):639-648.16.Diemunsch P,et al.Potential of substance P antagonists as antiemetics.Drugs.2000;60

23、(3):533-546.5656精品课件5757顺铂给药后时间（小时）顺铂给药后时间（小时）14.Hesketh PJ,et al.Differential involvement of neurotransmitters through the time course of cisplatin-induced emesis as revealed by therapy with specific receptor antagonists.Eur J Cancer.2003;39:1074-1080.精品课件5-HT3受体拮抗剂昂旦司琼（第一代）多拉司琼（第一代）雷莫司琼（第一代）阿扎司琼格拉

24、司琼（第一代）托烷司琼（第一代）帕洛诺司琼（第二代）糖皮质激素地塞米松NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦福沙匹坦多巴胺受体阻滞剂甲氧氯普胺精神类药物氟哌啶醇 奥氮平劳拉西泮 阿普唑仑吩噻嗪类氯丙嗪 苯海拉明异丙嗪13.临床肿瘤学杂志，2014，19（3）：263-273.5858精品课件一二三5959精品课件13.临床肿瘤学杂志，2014，19（3）：263-273.6060精品课件13.临床肿瘤学杂志，2014，19（3）：263-273.6161精品课件6262精品课件一二三6363精品课件一二三6464精品课件6565精品课件一二三6666精品课件影影响响药药物物代代谢谢药药物物毒毒性性增增加加

25、药物相互作用药物相互作用基础肝病基础肝病 年龄年龄 性别性别肝肝脏脏代代谢谢功功能能6767精品课件22.Lee WM,et al.Toxicologic Pathology,2005,33:155-1646868精品课件一二三6969精品课件7070精品课件7171精品课件7272精品课件7373精品课件7474精品课件7575精品课件化疗化疗不良反应不良反应血液学毒性血液学毒性粒细胞减少粒细胞减少贫血贫血血小板减少血小板减少非血液学毒性非血液学毒性恶心、呕吐恶心、呕吐肝损伤肝损伤肾损害肾损害心肺毒性心肺毒性听力减退听力减退神经毒性神经毒性脱发、皮疹脱发、皮疹粘膜炎粘膜炎7676精品课件77

26、77精品课件感谢各位的聆听！感谢各位的聆听！精品课件7979精品课件8.J Bohlius,et al,Lancet 2009;373:1532-429.Heinz Ludwig，et，JCO,VOLUME 27 NUMBER 17 JUNE 10 2009:2838-478080精品课件LancetLancet荟萃分析荟萃分析*：2009.5.2.发表53个临床研究时间跨度：1985 200813,933癌症患者53有安慰剂对照；30有随机抽样步骤；70临床研究完成（4提前终止，26尚在进行中）JCOJCO荟萃分析荟萃分析*：2009.6.10.发表6个临床研究时间跨度：2002 20072

27、122癌症患者100有安慰剂对照；100有随机抽样步骤；100临床研究完成38个研究针对肿瘤化疗病人3个研究针对肿瘤放疗病人5个研究针对肿瘤放化疗病人5个研究针对未接受化疗或放疗的肿瘤病人2个研究的病人贫血原因不详6个研究全部针对肿瘤化疗病人8181精品课件Lancet荟萃分析JCO荟萃分析8282精品课件JCOJCO荟萃分析结果荟萃分析结果 8383精品课件初始剂量初始剂量EPO-EPO-150Iu/kg 150Iu/kg，每周三次，皮下注射每周三次，皮下注射或或EPO-EPO-，每周，每周4 4万万IUIU，皮下注射皮下注射EPO-300Iu/kg，每周三次，皮下注射每周三次，皮下注射初始剂量无反应后调整剂量初始剂量无反应后调整剂量或或EPO-，每周，每周6万万IU，,皮下注射皮下注射EPO-EPO-，每，每2 2周周8 8万万IUIU，皮下注射，皮下注射或或EPO-EPO-，每，每3 3周周1212万万IUIU，皮下注射，皮下注射10.Cancer and Chemotherapy Induced Anemia，NCCN，20148484精品课件