肠内营养护理成品课件.ppt

1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问 Guidelines for the Provision Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Societ

2、y of Critical Care Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPENNutrition(ASPEN)2016 2016年年2 2月，美国重症医学会月，美国重症医学会(SCCM)(SCCM)美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会(ASPEN(ASPEN)发布了新发布了新的重症患者营养指

3、南的重症患者营养指南1 营养评估营养评估2 2 肠内营养的时机肠内营养的时机3 3 肠内营养的用量肠内营养的用量4 4 肠内营养是否耐受和充足肠内营养是否耐受和充足5 5 肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择6 肠内营养喂养流程肠内营养喂养流程7 肠内营养并发症及护理肠内营养并发症及护理 内内 容容l建议对所有入住建议对所有入住ICUICU的预计自主进食不足的患者评定其营的预计自主进食不足的患者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益养风险。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。的患者。l评估工具：营养风险筛查评估工具：营养风险筛查NRS-2002NRS-2002

4、，危重患者营养风险，危重患者营养风险 NUTRIC NUTRIC 评分评分问题问题初步筛查内容初步筛查内容是是否否1体重指数（体重指数（BMI）18.5？2患者在最近患者在最近3个月是否有体重减轻？个月是否有体重减轻？3患者在最近患者在最近1周内是否有膳食摄入减少？周内是否有膳食摄入减少？4患者的病情是否严重？（如在重症监护中）患者的病情是否严重？（如在重症监护中）注：注：1.1.以上如有以上如有1 1个问题的回答为个问题的回答为“是是”，则按表，则按表2 2进行最终筛查；如进行最终筛查；如每每 个问题的回答都为个问题的回答都为“否否”，每隔一周重新进行筛查。，每隔一周重新进行筛查。2.2.如

5、果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避避 免大手术所伴的风险。免大手术所伴的风险。表表1 1 NRSNRS20022002的初筛表的初筛表程度程度/分值分值营养状态受损评分营养状态受损评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分无无/0/0分分正常营养状态正常营养状态正常营养需要量正常营养需要量轻度轻度/1/1分分3 3个月体重减轻个月体重减轻5%5%或在最近或在最近1 1周内食周内食物摄入比正常需要量减少物摄入比正常需要量减少252550%50%营养需要量轻度增加：髋关节骨折，营养需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性病急性发作慢性病急

6、性发作-肝硬化、肝硬化、COPDCOPD、血、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度中度/2/2分分2 2个月体重减轻个月体重减轻5%5%或在最近或在最近1 1周内食周内食物摄入比正常需要量减少物摄入比正常需要量减少505075%75%营养需要量中度增加：腹部大手术，营养需要量中度增加：腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病重度重度/3/3分分1 1个月体重减轻个月体重减轻5%5%（或（或BMIBMI18.518.5且且一般情况差）或在最近一般情况差）或在最近1 1周内食物摄周内食物摄入比正常需要量减少入比正常需要量减少7575100%

7、100%营养需要量重度增加：营养需要量重度增加：颅脑损伤，骨颅脑损伤，骨髓移植，髓移植，ICUICU患者（患者（APACHEAPACHE1010分）分）评分评分年龄：如果年龄年龄：如果年龄7070岁，总分加岁，总分加1 1分分总评分：总评分：注：分数注：分数3 3，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3 3，患者需要每周测重。如果安排，患者需要每周测重。如果安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况。有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况。表表2 2 NRSNRS20022002的最终筛查表的最终筛查表参数参数 范围范围

8、 评分值评分值年龄（岁）年龄（岁）50 0 5075 1 75 2APACHE 评分（分）评分（分）15 0 1520 1 2028 2 28 SOFA 评分（分）评分（分）6 0 610 1 10 2引发器官功能不全（个）引发器官功能不全（个）01 0 2 1入住入住ICU前住院时间（前住院时间（d）01 0 1 1Nutric Nutric 评分量表（无评分量表（无IL-6IL-6版）版）Table1 The nutric scaleTable1 The nutric scale（without IL-6without IL-6）APACHE APACHE 评分评分SOFASOFA评分评分

9、 确定成年危重病患者热量需求的最佳方法确定成年危重病患者热量需求的最佳方法 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接测热法测热法(IC)确定能量需求。确定能量需求。当没有当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简基于体重的简化公式化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求确定能量需求间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内

10、机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时呼吸商相应的价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时呼吸商相应的氧热价（即消耗氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧的消耗量即可计算出），只要测出一定时间内氧的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。受试者在该时间内的产能量。产能量产能量=20.2（kJ/L）O2（L）l 对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？提供的蛋白质量？l 建议持续评估

11、患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普通患者需更高比例的蛋白通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg)，是否在普通肠内营是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估的持续评估二、肠内营养的时机肠内营养的时机l 推荐不能进食的重症患者在推荐不能进食的重症患者在2448小时小时内开始早期肠内营养。内开始早期肠内营养。l 建议需要营养支持治疗的重症患者建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养首选肠内营养l 对于大多数的危重症患者，尽管在启动对于大多数的危重症患者，尽管在启

12、动EN时，需要对胃肠时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便体征（肠鸣音和排气排便）l 20172017年年2 2月月6 6日，日，欧洲重症医学会（欧洲重症医学会（ESICMESICM）官方期刊官方期刊Intensive Care MedicineIntensive Care Medicine在线发表在线发表l 2424位专家起草的，全文共位专家起草的，全文共1919页、页、2424项建项建议、议、7575篇参考文献篇参考文献Background1717项建议支持早期肠内营养项建议支持早期肠内营养推

13、荐意见推荐意见15 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5 5项荟萃分析，发现项荟萃分析，发现早早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症术后的感染并发症。未发现未发现早期肠外营养早期肠外营养或或延期肠内营养延期肠内营养优于早期肠内营养的优于早期肠内营养的任何证据。任何证据。7 7项建议支持延期肠内营养项建议支持延期肠内营养推荐意见推荐意见16l 本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期

14、肠内营本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。养。l 由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：期肠内营养：l 尚未控制的休克尚未控制的休克l 尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的低氧血症和酸中毒l 尚未控制的上消化道出血尚未控制的上消化道出血l 胃引流量胃引流量500ml/6h500ml/6hl 肠缺血、肠梗阻肠缺血、肠梗阻l 腹腔间隔室腹腔间隔室综合征综合征l 高排量瘘且无可靠的远端喂养入径高排量瘘且无可靠的远端喂养入径l 选择胃营养还是空肠营养？选择胃营养还是空肠营养？l 对于反流误吸高

15、风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受的患者，我们应降低营养输注速度的患者，我们应降低营养输注速度l 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养二、肠内营养的时机肠内营养的时机三、肠内营养用量三、肠内营养用量l 哪些患者住哪些患者住ICUICU的第一周内无需营养支持治疗？的第一周内无需营养支持治疗？l 建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（低（NRS2002=3NRS2002=3分，分，NUTRIC=5NUTRIC=5NRS2002=5分，

16、分，NUTRIC=5NUTRIC=5分分 不包括不包括IL-6IL-6）或严重营养不良的患者应在）或严重营养不良的患者应在24-4824-48小时小时内内尽快达到目标剂量，但同时应警惕尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征再喂养综合征（指长（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-48-7272小时内达到预计的能量和蛋白需求量的小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%80%以上才能获以上才能获益。益。三、肠内营养用量三、肠内营养用量l

17、 如何监测成年危重症患者如何监测成年危重症患者ENEN耐受性？耐受性？l 建议每天监测建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议，患者在接受诊断性检查营养。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。态，防止营养供给不足。四、耐受性监测及肠内营养是否充足四、耐受性监测及肠内营养是否充足l GRVGRV是否应当作为接受是否应当作为接受ENEN的的ICUICU患者监测误吸的指标？患者监测误吸的指标？l 不必常规监测接受不

18、必常规监测接受ENEN治疗的治疗的ICUICU患者的胃残留量。患者的胃残留量。l 仍在监测胃残留量的单位，如果仍在监测胃残留量的单位，如果GRVGRV500ml20mmHg20mmHg恶心恶心/呕吐呕吐无，或持无，或持续胃减压续胃减压无症状无症状恶心恶心但无呕吐但无呕吐恶心呕吐（不需胃恶心呕吐（不需胃肠减压）肠减压）或或GRV250 mlGRV250 ml呕吐，且需胃肠减呕吐，且需胃肠减压压或或GRV500 mlGRV500 ml腹泻腹泻无无稀便稀便3-53-5次次/d/d且量且量500ml500ml稀便稀便5 5次次/d/d且且500-1500ml500-1500ml稀便稀便5 5次次/d/

19、d且量且量1500ml1500ml胃肠功能正常：胃肠功能正常：0 0分分胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分胃肠功能轻度损害：简易胃肠功能评分1-21-2分分胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分胃肠功能中度损害：简易胃肠功能评分3-43-4分分胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分胃肠功能重度损害：简易胃肠功能评分5 5分以上分以上20162016中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识EN途径的选择途径的选择投给途径投给途径基基础础饮饮食食O ON NS S口口 服服鼻胃管鼻胃管胃胃造造瘘瘘管管空空肠肠造造瘘瘘管管管饲技术管饲技术鼻鼻十十二二指指肠肠鼻鼻空

20、空肠肠管管鼻肠管鼻肠管经皮内镜引导下胃造口经皮内镜引导下胃造口鼻胃（肠）管途径鼻胃（肠）管途径经皮内镜引导下空肠造口经皮内镜引导下空肠造口 肠内营养的投给方法肠内营养的投给方法用注射器缓慢用注射器缓慢注入营养管内注入营养管内6-86-8次次/日日200ml/200ml/次次1、分次投给、分次投给用输注管缓慢注用输注管缓慢注入入250-400ml/250-400ml/次次4-64-6次次/日日 2、间歇滴注、间歇滴注 通过重力或输入泵通过重力或输入泵连续连续12-2412-24小时输小时输注注 输入的总量、浓度输入的总量、浓度和速率从低值逐渐和速率从低值逐渐递增递增 临床最常用的方法临床最常用的

21、方法 3、连续输注、连续输注 临床营养学第三版临床营养学第三版 肠内营养投给前的注意事项肠内营养投给前的注意事项床头抬高床头抬高30-45度度确认管道确认管道在位通畅在位通畅调节调节“三度三度”检查胃潴留检查胃潴留重症病人预计重症病人预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食血流动力学稳定血流动力学稳定（血压企稳（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量过程中，且血管活性药物在减量过程中）评估胃肠功评估胃肠功（胃肠功能评分）（胃肠功能评分）胃肠功能正常或轻度损害胃肠功能正常或轻度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分0-2分）分）初始初始25ml/h整蛋白整蛋白EN配方配方胃肠道功能中度损害

22、胃肠道功能中度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分3-4分）分）初始初始1015ml/h预消化预消化EN配方配方胃肠功能重度损害胃肠功能重度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分5分以上）分以上）暂缓暂缓EN误吸风险低，经鼻误吸风险低，经鼻胃管入胃管入误吸风险高，经胃肠误吸风险高，经胃肠管入管入评估评估EN耐受性（胃肠功能评分）耐受性（胃肠功能评分）每每68h评估，至少持续评估，至少持续2次次加量加量（胃肠功能评分（胃肠功能评分增加增加1分分）维持原速度维持原速度（胃肠功能评分（胃肠功能评分增加增加2分）分）减慢速度减慢速度（胃肠功能评分（胃肠功能评分增加增加23分）分）暂停或更换营养途径暂停或更换营养

23、途径（胃肠功能评分（胃肠功能评分增加增加4分或分或总分总分5分）分）24h内内反复评估反复评估六、重症患者肠内营养喂养流程六、重症患者肠内营养喂养流程 喂养速度调整方案喂养速度调整方案u 评分增加评分增加1 1分：继续肠内营养，增加速度；分：继续肠内营养，增加速度；u 评分增加评分增加2-32-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗；u 评分增加评分增加4 4分或总分分或总分5 5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止ENEN、使、使用促动力药物、更换用促动力药物、更换ENEN输注途径等）输

24、注途径等）u 调整后每调整后每6-8h6-8h重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可。重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可。u 加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25 ml/h25 ml/h，则每次增加，则每次增加25ml/h25ml/h。u 减量通常以起始剂量为梯度递减；如起始速度为减量通常以起始剂量为梯度递减；如起始速度为10 ml/h10 ml/h，则每次减量，则每次减量10ml/h10ml/h。根据简易胃肠功能评分标准计算总分，初始行肠内营养，每根据简易胃肠功能评分标准计算总分，初始行肠内营养，每6-8h6

25、-8h评估一次，根评估一次，根据评分结果进行据评分结果进行ENEN输注调整：输注调整：重症病人预计重症病人预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食血流动力学稳定血流动力学稳定（血压企稳（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量过程中），且血管活性药物在减量过程中）评估胃肠功评估胃肠功（胃肠功能评分（胃肠功能评分）胃肠功能正常或轻度损害胃肠功能正常或轻度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分0-2分）分）初始初始25ml/h整蛋白整蛋白EN配方配方胃肠道功能中度损害胃肠道功能中度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分3-4分）分）初始初始1015ml/h预消化预消化EN配方配方胃肠功能重度损害胃肠

26、功能重度损害（胃肠功能评分（胃肠功能评分5分以上）分以上）暂缓暂缓EN误吸风险低，经鼻胃管入误吸风险低，经鼻胃管入误吸风险高，经胃肠管入误吸风险高，经胃肠管入高营养不良风险高营养不良风险（NUTRIC5分）分）低营养不良风险低营养不良风险（NUTRIC5分）分）评估评估EN耐受性（胃肠功能评分）耐受性（胃肠功能评分）每每68h评估，至少持续评估，至少持续2次次加量加量（胃肠功能评分增加（胃肠功能评分增加1分分）维持原速度维持原速度（胃肠功能评分增加（胃肠功能评分增加2分）分）减慢速度减慢速度（胃肠功能评分增加（胃肠功能评分增加23分）分）暂停或更换营养途径暂停或更换营养途径（胃肠功能评分增加（

27、胃肠功能评分增加4分或总分分或总分5分）分）每天评估每天评估EN耐受性，逐渐增量耐受性，逐渐增量【目标热卡目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质，蛋白质1.22.0g/kg/d】实际热量摄入值（实际热量摄入值（710d）是否达到目标量的）是否达到目标量的60%24h内内反复评估反复评估35d内启动内启动PN，从，从小剂量开始小剂量开始710d后再启动后再启动PN继续增量，达到目标量继续增量，达到目标量添加添加SPN，渐至目标热卡，渐至目标热卡每天评估每天评估EN耐受性耐受性否否是是六、重症患者肠内营养喂养流程六、重症患者肠内营养喂养流程 肠内营养重要吗？肠内营养重要吗？Mette M,B

28、erger,MD,ph,D,DEAAA 10-year Survery of NutritionalSupportin Asurgery ICU:1986-1995 Nutrition 13:1997(10)870-877“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了”（黎介寿一中华外科杂志，全国胰腺外科会议，（黎介寿一中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）年）腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。胃肠胃肠并发症并发症机械性机械性并发症并发症代谢性代谢性并发症并发症感染性感染性并发症

29、并发症七、肠内营养并发症及护理七、肠内营养并发症及护理腹泻腹泻病人 危 重 症 高 血 糖 低 蛋 白 血 症配方 脂肪比例高乳糖酶缺乏EN配方高渗透压 速度速度过快温度过低浓度过高胃潴留胃潴留便秘便秘腹胀腹胀胃肠并发症胃肠并发症2个仪器营养泵加温管2个避免避免食物中含短链碳水化合物避免使用引起腹泻药物3个推荐含 纤 维 素 含 益 生 菌 无 乳 糖 配 方6个度角度：3045速度：由慢到快浓度：由低到高温度：3840耐受度清洁度：24小时更 换营养袋机械性并发症机械性并发症原因原因固定不牢固定不牢患者烦燥患者烦燥恶心恶心 、呕吐呕吐带管时间长带管时间长宣教不到位宣教不到位 护理护理妥善固定

30、：采用高妥善固定：采用高举举平台法平台法适当约束适当约束调整胃管，对症处调整胃管，对症处理理病情允许，及时拔病情允许，及时拔管管做好宣教做好宣教脱管脱管原因原因喂养管过细喂养管过细喂养管未及时冲洗喂养管未及时冲洗持续滴注高浓度营持续滴注高浓度营养液养液药末未充分研碎药末未充分研碎 护理护理持续滴注持续滴注可可选用大孔选用大孔径喂养管径喂养管喂养前后及均需喂养前后及均需202030m30ml l温水脉冲式冲洗温水脉冲式冲洗喂养管喂养管 营养液使用前充分摇营养液使用前充分摇匀匀 ，最好持续泵入最好持续泵入口服药充分研碎口服药充分研碎，前前后温开水后温开水冲管冲管 堵塞堵塞代谢性并发症代谢性并发症监

31、测血糖调整剂量调整滴速用EN配方静脉泵入输注度速度与剂输注度速度与剂型、胰岛素对抗、型、胰岛素对抗、原发病控制原发病控制水电水电解解质紊质紊乱乱糖高糖高血血需要进行胰岛素干预的血糖水平达到需要进行胰岛素干预的血糖水平达到10mmol/L10mmol/L胰岛素治疗的目标控制血糖水平在胰岛素治疗的目标控制血糖水平在7.8-7.8-10mmol/L10mmol/L需要干预的低血糖标准需要干预的低血糖标准3.8mmol/L3.8mmol/L。20142014美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADAADA）指南）指南误吸误吸营养液的营养液的污染污染1.1.在留置管道或配营养液时严格在留置管道或配营养液时严

32、格 执行操作规程。执行操作规程。2.2.现配现用，尽量使用无菌产品现配现用，尽量使用无菌产品.3.3.每瓶营养液打开时间不能超过每瓶营养液打开时间不能超过 8 8小时，打开未用，加盖放于小时，打开未用，加盖放于4 4 摄氏度冰箱。摄氏度冰箱。美国肠外肠内营养学会（美国肠外肠内营养学会（ASPEN)与重症医学会（与重症医学会（SCCM)指南建议指南建议1.1.采取幽门后喂养采取幽门后喂养2.2.采取连续输注采取连续输注3.3.应用甲氧氯普胺应用甲氧氯普胺/红霉素红霉素 等胃肠促动力药物等胃肠促动力药物4.4.床头抬高床头抬高30-4530-45,每天每天 用洗必泰口腔护理用洗必泰口腔护理2 2次次感染性并发症感染性并发症评估与评价评估与评价规范操作规范操作建立喂养途径建立喂养途径预防与处理并发症预防与处理并发症选择制剂选择制剂健康教育健康教育