肝衰竭最新诊治指南课件.ppt
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1、肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南一、肝衰竭的定义及病因一、肝衰竭的定义及病因 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群一组临床症候群。(一)、定义(二)病因 肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒:巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染(如败血症、血吸虫 病等)缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 药物及肝毒性物质 对乙酰氨基酚、抗结核病药物(异烟肼、利福平
2、、吡嗪酰胺等)、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药(如土三七)、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天胆道闭锁 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等(三)发病机制 1.宿主因素:宿主遗传背景 宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被 广泛认可。2.病毒因素:病毒对肝脏的直接作用。细胞内过度表达的HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭;X蛋白使 肝细胞对TNF-a等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡。HBV基因变异可引起细胞坏死。3.毒素因素:严重肝病患者,由于库普弗细胞功能严重受损,来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环,内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释
3、放的化学介质引起肝坏死.4.代谢因素:各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍,血液难以进出肝脏,营养成分难以进人肝脏导致消化不良,药物难 以进人肝脏与肝细胞接触,无法有效发挥药物疗效;代谢废物难以排 出肝脏成为毒素,导致肝细胞损伤。(四)流行病学u 我国肝衰竭的病因主要是HBV感染,这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因.u 其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。u 发病人群以男性居多,女性较少,年龄则以青壮年为主.u 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了 CHB的重症化过程);慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性
4、肝失代偿)。二、肝衰竭的分类及诊断 根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)慢性肝衰竭慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)肝衰竭的分类u急性肝衰竭 急性起病,无基础肝病史,2 周以内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现。u亚急性肝衰竭 起病较急,无基础肝病史,2 26 周出现肝功
5、能衰竭的临床表现。u慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上,出现急性(通常在 4 周内)肝功能失代偿的临床表现。u慢性肝衰竭 在肝硬化基础上,出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。凝血酶原活动度(PTA)PT(凝血酶原)正常值12-14秒;PTA计算公式:PTA=对照PT-(对照PT 0.6)/患者PT-(对照PT0.6)100%正常值75-100%;PTA40%或INR1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断 标准。(六)预后评估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因 素预后评价模型如皇家医学院医院(Kings Colle
6、ge Hospital,KCH)标准、终末期肝病模型(终末期肝病模型(MELD)、序贯器官衰 竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)、Child pugh-Turcotte评分(评分(CTP)等等,以及单因素指标如TBil、凝血酶 原时间(PT)、血肌酐、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预 后评估有一定价值,可在临床参考应用。三、肝衰竭的治疗(一)内科综合治疗(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。(2)加强病情监测处理;建议完善PTA/INR,血氨及血液生化的监测,动脉血乳酸,内毒素,嗜肝病毒标志物,铜蓝蛋白,自身免疫性肝病相关抗体检测
7、,以及腹部B超(肝胆脾胰、腹水),胸部X线检查,心电图等相关检查。(3)推荐肠道内营养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,提供每公斤体质量35 40 kcal总热量,肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄人,进食不足者,每日静脉补给足够的热量、液体和维生素;(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子;(5)进行血气监观测,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症;(6)注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理,预防医院感染发生。1.一般支持治疗2.病因治疗 对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,不论其检阳性的肝衰竭患者,不论其检测出的测出的HBV
8、DNA滴度高低,建议立即使用核苷(滴度高低,建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。酸)类药物抗病毒治疗。考虑 到慢性HBV相关肝衰竭常为终生用药,应坚持足够的疗程,避免病情好转后过早停药导致复发。应注意后续治疗中病毒 耐药变异,并作出及时处理对免疫抑制剂所致HBV 再激活者应以预防为主,放宽核苷(酸)类药物的适应证(HBV血清学标志物阳性即可)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目前尚未证 明病毒特异性治疗有效。对确定或疑似疱疹病毒或水痘疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者,可使用阿昔洛韦(5 10 mg/kg,每8小时静滴)治疗,并应考虑进行肝移植。药物性肝
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