肝病患者肝功能评估及营养干预课件.pptx

1、肝病患者肝功能评估及营养干预肝病患者肝功能评估及营养干预孟庆华孟庆华首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院meng_meng_肝病肝病对营养的影响对营养的影响慢性肝病慢性肝病40%-70%营养营养不良肝硬化肝硬化80%-100%80%-100%营养营养不良严严重患者几患者几乎都营养营养不良饥饿饥饿的加速l隔夜的禁食后后 热热量的来来源大部分来大部分来自身体脂肪、蛋白体脂肪、蛋白 相对对的正常人只35%多次间断间断性的进进食是有效保留瘦肉组织肉组织的方式现现 状状临床上所实施的营养治疗并不完全合理往往将营养治疗简单地理解为输注白蛋白、氨基酸或输血等所输入的氨基酸等氮源物质作为能

2、量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用2023-5-133急性肝炎急性肝炎低热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻等症状随着病情的进展，可出现巩膜及皮肤黄疸，尿色深黄，一过性粪便变浅等症状肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。2023-5-134急性肝炎急性肝炎病理病理主要表现为主要表现为肝细胞变性和肝细胞变性和坏死，以水样变和气球样坏死，以水样变和气球样变最为常见，变最为常见，小叶内有炎小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。黄，枯否细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤

3、胆现象，亦可胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸小体。圆形小体，即嗜酸小体。急性肝炎急性肝炎营养营养分组分组例数例数(n)正常正常(例数例数)轻中轻中度度(例数例数)重重度度(例数例数)合计合计(例数例数)急性肝炎急性肝炎2085%(17)15%(3)15%(3)2023-5-136SGA对急性肝炎患者营养状况的评价对急性肝炎患者营养状况的评价急性肝炎急性肝炎营养营养指标指标正常值正常值急性肝炎急性肝炎BMI18-2523.473.07TSF(mm)男男 女女8.315.315.904.0917.635.

4、13AMC(cm)男男 女女24.821.021.642.8019.143.15ALB(g/l)36-5537.784.62PA(mg/l)200-40089.8837.13HB(g/l)110-160139.3219.842023-5-137不同营养评价指标对急性肝炎患者的评价结果不同营养评价指标对急性肝炎患者的评价结果急性肝炎急性肝炎代谢代谢1900.13376.74117.8012.9917/20(85%)3/20(15%)00.880.0763.158.5324.017.3813.483.672023-5-138REE(kcal/d)%predREE高代谢正常代谢低代谢RQCHO(%)

5、FAT(%)PRO(%)慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度症状轻微、病情较稳定症状轻微、病情较稳定ALT和和/(或或)AST正常值的正常值的3倍倍TBil正常值的正常值的2倍倍ALB35g/lA/G1.4-球蛋白（球蛋白（%）21PTA70%CHE5400U/L2023-5-139慢性肝炎慢性肝炎中中度度乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状ALT和和AST反复或持续升高，一般在反复或持续升高，一般在50-300UL范围内、很少超过范围内、很少超过500ULTBil在正常值的在正常值的25倍倍ALB在在3235g/lA/G在在1.01.4-球蛋白（球蛋白（%）在）在2126PTA在

6、在6070%CHE在在45005400U/L2023-5-1310慢性肝炎慢性肝炎重重度度症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹胀、右上腹闷痛、体重下降胀、右上腹闷痛、体重下降血清血清ALT和和/(或或)AST正常值的正常值的3倍倍TBil正常值的正常值的5倍倍ALB32g/lA/G1.0-球蛋白（球蛋白（%）26PTA在在6070%之间之间CHE4500U/L2023-5-1311慢性肝炎慢性肝炎病理病理轻度：轻度：汇管区炎汇管区炎(G1)，汇管区纤维化、芒，汇管区纤维化、芒状纤维状纤维(S1)或出现界面炎症或出现界面炎症(G2)，可有少，可有少数纤

7、维间隔形成数纤维间隔形成(S2)中度：中度：桥接坏死为特征桥接坏死为特征，纤维间隔伴小叶，纤维间隔伴小叶结构变形结构变形(G3及或及或S3)重度：重度：多小叶融合性坏死多小叶融合性坏死，花结、结节，花结、结节(G4及或及或S4)2023-5-1312慢性肝炎慢性肝炎营养营养分组分组例数例数(n)正常正常(例数例数)轻中轻中度度(例数例数)重重度度(例数例数)合计合计(例数例数)慢慢性性肝炎肝炎10088%(88)12%(12)12%(12)2023-5-1313SGA对慢性肝炎患者营养状况的评价对慢性肝炎患者营养状况的评价慢性肝炎慢性肝炎营养营养指标指标正常值正常值急性肝炎急性肝炎BMI18-

8、2523.964.26TSF(mm)男男 女女8.315.315.983.5715.503.35AMC(cm)男男 女女24.821.021.203.0520.702.70ALB(g/l)36-5539.644.53PA(mg/l)200-400157.4669.28HB(g/l)110-160141.6722.572023-5-1314不同营养评价指标对慢性肝炎患者的评价结果不同营养评价指标对慢性肝炎患者的评价结果慢性肝炎慢性肝炎代谢代谢1428.25336.5592.2622.0614/100(14%)49/100(49%)37/100(37%)0.880.0658.3023.6518.7

9、723.6122.8912.422023-5-1315REE(kcal/d)%predREE高代谢正常代谢低代谢RQCHO(%)FAT(%)PRO(%)肝硬化肝硬化肝硬化肝功能肝硬化肝功能代偿期代偿期症状较轻，缺乏特异症状较轻，缺乏特异性性肝功能肝功能失代偿期失代偿期症状显著症状显著 肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等 门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等肝硬化肝硬化病理病理广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架

10、塌陷广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）规则结节状肝细胞团（再生结节）大量纤维结缔组织增生，形成大量纤维结缔组织增生，形成假小叶假小叶肝内血循环的紊乱肝内血循环的紊乱肝硬化肝硬化营养营养蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良80的肝硬化病人普遍存在营养不良的肝硬化病人普遍存在营养不良即使即使Child Pugh分级为分级为A级的患者，营养级的患者，营养不良率高达不良率高达25营养不良增加患者发病率和死亡率营养不良增加患者发病率和死亡率 肝硬化肝硬化营养营养分组分组例数例数(n)正常正常(例数例

11、数)轻中轻中度度(例数例数)重重度度(例数例数)合计合计(例数例数)肝硬化肝硬化10065%(65)33%(33)2(2)35%(35)2023-5-1319SGA对肝硬化患者营养状况的评价对肝硬化患者营养状况的评价肝硬化肝硬化营养营养指标指标正常值正常值肝硬化肝硬化BMI18-2523.803.68TSF(mm)男男 女女8.315.314.803.2814.333.55AMC(cm)男男 女女24.821.016.744.9518.434.83ALB(g/l)36-5530.305.55PA(mg/l)200-40090.1456.61HB(g/l)110-160114.8821.7020

12、23-5-1320不同营养评价指标对肝硬化患者的评价结果不同营养评价指标对肝硬化患者的评价结果2023-5-1321肝硬化肝硬化代谢代谢国外国外观点观点多数学者认为肝硬化患者多数学者认为肝硬化患者lREE偏高，处于高代谢状态偏高，处于高代谢状态l氧化底物以脂肪为主氧化底物以脂肪为主lRQ值偏低值偏低l类似于饥饿状态类似于饥饿状态部分研究认为：部分研究认为：58%能量代谢正常能量代谢正常 12%低能量代谢状态低能量代谢状态 Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic p

13、atients with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 2023-5-1322肝硬化肝硬化代谢代谢国内国内观点观点肝硬化以低代谢为主，肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO氧化增加氧化增加慢性重型肝炎为低或正常代谢，慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化氧化降低，降低，FAT氧化增加氧化增加 范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14:111-4 孟庆华,于红卫,冯岩梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关 性研究.中华医

14、学杂志,2007,87(42):2982-5肝硬化肝硬化代谢代谢1274.27316.3685.8118.4312/100(12%)32/100(32%)56/100(56%)0.870.0547.2021.4327.7418.6432.8119.892023-5-1323REE(kcal/d)%predREE高代谢正常代谢低代谢RQCHO(%)FAT(%)PRO(%)2023-5-1324肝硬化肝硬化代谢代谢Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 严重的周身及消化道症状严重的周身及消化道症状TBIL

15、171mol/L或每天上升或每天上升17mol/L凝血酶原活动度凝血酶原活动度40肝性脑病肝性脑病腹水腹水出血倾向出血倾向难治性并发症如肝肾综合征、感染、电解难治性并发症如肝肾综合征、感染、电解质紊乱等质紊乱等慢性重型肝炎慢性重型肝炎病理病理慢性肝病（慢性肝炎慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变基或肝硬变）的病变基础上出现的础上出现的大块性（全小叶）或大块性（全小叶）或亚大块新鲜的肝实质亚大块新鲜的肝实质细胞坏死细胞坏死慢性重型肝炎慢性重型肝炎营养营养分组分组例数例数(n)正常正常(例数例数)轻中度轻中度(例数例数)重度重度(例数例数)合计合计(例数例数)慢慢性性重型重型肝炎肝炎10022%(2

16、2)24%(24)54%(54)78%(78)2023-5-1327SGA对慢性重型肝炎患者营养状况的评价对慢性重型肝炎患者营养状况的评价慢性重型肝炎慢性重型肝炎营养营养指标指标正常值正常值慢性重型肝炎慢性重型肝炎BMI18-2523.474.15TSF(mm)男男 女女8.315.315.543.8815.033.58AMC(cm)男男 女女24.821.018.283.4619.013.30ALB(g/l)36-5529.855.22PA(mg/l)200-40084.2544.18HB(g/l)110-160118.6522.542023-5-1328不同营养评价指标对慢性重型肝炎患者的

17、评价结果不同营养评价指标对慢性重型肝炎患者的评价结果慢性重型肝炎慢性重型肝炎代谢代谢1402.05480.0789.5521.4624/100(24%)41/100(41%)35/100(35%)0.830.0739.2520.3937.0018.2124.5817.572023-5-1329REE(kcal/d)%predREE高代谢正常代谢低代谢RQCHO(%)FAT(%)PRO(%)慢性重型肝炎慢性重型肝炎代谢代谢存活组（存活组（n=43）死亡组死亡组（n=57）PREE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953REE H-B(kcal/day)1

18、548.22235.441531.59226.610.728REE/REE H-B(%)90.3518.7789.0823.030.776RQ0.860.040.810.070.000CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009慢重肝患者慢重肝患者存活存活与与死亡死亡组组REE及三大营养素氧化率及三大营养素氧化率 2023-5-1331慢性重型肝炎慢性重型肝炎代谢代谢50.8629.1231.164418.5828.180%10%20%30%40%

19、50%60%70%80%90%100%存活组死亡组PROFATCHO不同疾病状态营养不良发生率不同疾病状态营养不良发生率不同疾病状态三大物质氧化率不同疾病状态三大物质氧化率营养干预营养干预急性肝炎急性肝炎高代谢状态高代谢状态l营养素的供给要满足病人增加的能营养素的供给要满足病人增加的能量代谢需求量代谢需求l避免过量的营养供给加重机体各器避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害官结构和功能的损害营养干预营养干预慢性肝炎慢性肝炎大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持工营养支持

20、适当补充微量元素，如硒的补充有助于抗适当补充微量元素，如硒的补充有助于抗氧化、对肿瘤的发生也有一定预防作用氧化、对肿瘤的发生也有一定预防作用2023-5-1336营养干预营养干预肝硬化肝硬化美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以肠内营养为主以肠内营养为主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：患者改变饮食模式：少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 2023-5-1337营养干预营养干预肝硬化肝硬化

21、55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服营养干预口服营养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化级肝硬化 LES（200kcal米饭）米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):

22、613-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect

23、of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-722023-5-1338营养干预营养干预肝硬化肝硬化 3个月的随访研究个月的随访研究比较两种不同比较两种不同LES类型类型 210kcal BCAA复方制剂复方制剂 普通加餐普通加餐BCAA更有利于更有利于白蛋白升高及白蛋白升高及 RQ值改善值改善 Yutaka Nakaya,Kiwamu Okita,Kazuyuki Suzuki,et al.BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis.Nutrition.2007 Feb;23(2):113-202023-5-1339营养代谢障碍营养代谢障碍个体化治疗个体化治疗个体化医疗是指根据每一个个体的症状、个体化医疗是指根据每一个个体的症状、病症来选择具体的治疗方案以带来最优的病症来选择具体的治疗方案以带来最优的结果结果医学必须标准化，达到标准以后再融入个医学必须标准化，达到标准以后再融入个体化体化个体化治疗建立在标准化之上个体化治疗建立在标准化之上