结肠癌护理查房课件(同名5).ppt

1、结肠癌 护理查房石狮市医院 外一科蔡惠莲 2015-7-28 1、结肠癌相关知识、结肠癌相关知识 2、临床病例介绍、临床病例介绍 3、相关护理知识、相关护理知识 4、讨论、讨论横结肠的解剖位置结肠癌结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以4050岁年龄组发病率最高，男女之比为23：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、粘液腺癌、未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。小知识 结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男慢性结肠

2、炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者、日本血吸虫者、盆腔接受放射治疗者性肥胖者、日本血吸虫者、盆腔接受放射治疗者等为易感人群。等为易感人群。小知识病因病因 结肠癌发病的主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。临床表现临床表现 结肠癌结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或便闭，体检见腹隆

3、、肠型、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示可能出现不全性不全性或完全性完全性低位肠梗阻。低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润粘结，形成不规则包块，有一定的活动度,右半结肠癌以贫血、消瘦右半结肠癌以贫血、消瘦等全身症状为主，左半结肠癌以肠梗阻、左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血便秘、腹泻、便血等症状为显著。晚期晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。临床表现临床表现检查方法检查方法1.肛管指诊和直肠镜检肛管指诊和直肠镜检 检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔 或其他病变。2.乙状结肠镜和纤维结肠镜乙状结肠镜和纤维结肠镜 镜检可发现

4、癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3.腹部平片腹部平片 适用于急性肠梗阻的病例，梗阻部位上方的结肠有充气、胀大现象。检查方法检查方法4.钡剂灌肠钡剂灌肠 可见癌肿部位肠壁僵硬，扩张性差，蠕动减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于 结肠内带蒂肿瘤的诊断。5.癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）对早期肿瘤的诊断价值 不大，对推测预后和判断 复发有一定的帮助。诊断 结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能：1.近期出现排便习惯改变、持续 腹部隐痛。2.粪便隐血试验持

5、续阳性。3.粪便稀，或带有血液和 黏液。4.腹部可扪及包块。5.不明原因出现乏力、贫 血、体重减轻等。治疗方法 结肠癌的治疗方法是以手术为主手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。手手术治疗的原则：术治疗的原则：尽量根治，保护盆腔植物神经，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。手术方法如下：治疗方法1.右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。2.左半结肠切除术左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。3.横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠癌肿。4.乙状结肠癌肿乙状结肠癌肿除切除乙状结肠外，还应

6、做降结肠切除或部分直肠切除。治疗方法5.伴有肠梗阻的手术原则，病人情况允许，伴有肠梗阻的手术原则，病人情况允许，可作一期切除吻合。如病人情况差，可先作结肠造口术，待病情好转后行二期根治性切除术。6.不能作根治术的手术原则，不能作根治术的手术原则，肿瘤浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，肠管已梗阻或可能梗阻，可作短路手术，也可作结肠造口术。如果远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。临床临床 病例病例 介绍介绍病例介绍患者：吴锦仪 性别：女年龄：68岁 住院号：501357主诉：反复排粘液血便1个月现病史：入院前1月，无明显诱因出现排便

7、异常，大便不成形，约每日13次，成粘液血便，无腹痛、腹胀、无食欲不振、恶心感，大便时肛门无疼痛，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、反酸，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，就诊泉州第一医院查我院肠镜：结肠肝区占位；病理：结肠腺癌。腹部MRI平扫+增强：肝多发囊肿，双肾多发小囊肿；子宫颈囊肿；右侧附件区异常信号，考虑小囊肿。今为进一步诊治，求诊我科，拟诊“结肠肝曲占位”收住我科治疗，发病以来，精神、睡眠尚可，大便如上述，小便正常，体重减轻3公斤。既往史：“冠心病”病史10余年，自行服药治疗，具体不详。神清，T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg，查体合作；心率齐，

8、无杂音；双肺呼吸节律规则，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波。专科检查：左右锁骨上下浅表淋巴结未触及，腹平软，无压痛、反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻振水音及血管杂音。直肠指诊：未触及肿物，指套退出血染。入院查体入院查体辅助检查辅助检查2015.7.13 （泉州市第一医院）电子结肠镜报告单：结肠MT病理常规检查报告：结肠腺癌，中分化MRI报告单：子宫颈囊肿；右侧附件区异常信号，考虑小囊肿；肝脏多发囊肿；双肾多发小囊肿。7.17（我院）心电图检查：1、窦性心率2、偶发室性早搏 3、完 全性右束支传导阻滞 4、T波改变 辅助检查辅助检查

9、7.20 D-二聚体检测：5.06mg/l血常规（六分类）：白细胞：25.8*109/L中性细胞百分比:92.4%血红蛋白:99g/L血小板：355*109/L辅助检查辅助检查7.24 血常规复查：中性细胞百分比：74.8淋巴细胞比率：11.2血红蛋白：93g/L生化检验报告：r-谷氨酰转肽酶：(GGT)64IU/L 目前情况目前情况 入院后予完善术前准备，于7.19 08:30分送入手术室，在全麻下行右半结肠癌根治术，术中探查见腹腔无积液，横结肠近肝曲触及一肿物大小约4cm*4cm*3cm，质硬，边界不清，右下腹放置一橡皮引流管，术程顺利，术中出血少，术毕于12:05分返回病室，术后血压高，

10、予补液、抗炎、营养支持、奥曲肽抑酶、硝酸甘油控制血压，一级护理，禁食，中心吸氧，心电监护，持续胃肠减压，保留导尿等处理。于7.20拔除胃肠减压，7.22停止心电监护，7.23改为二级护理，现病情稳定，生命征平稳。诊疗计划诊疗计划1、一级护理、一级护理2、心电监护、心电监护3、吸氧、吸氧4、引流管护理、引流管护理5、切口护理、切口护理治疗用药治疗用药1、抗炎：舒普深2、营养支持：复方氨基酸 卡文、人血白蛋白3、制酸：奥曲肽4、降压：硝酸甘油5、止痛：氟比洛芬酯6、化痰止喘：特步他林7、营养心肌：益气复脉、力素护理诊断护理诊断 +护理措施护理措施护理诊断护理诊断1、焦虑：与癌症、手术的恐惧及预后有

11、关。2、疼痛：与手术创伤有关。3、营养失调：低于机体需要量 与吸收功能低下、手术应激、禁食有关。4、自理能力缺陷综合征：与手术创伤、术后引流有 关。5、潜在并发症：感染、吻合口瘘、肠粘连、出血。护理措施护理措施术前护理：术前护理：1、心理护理：给病人更多的 关心和同情，可安排成功的 同类疾病患者与其交谈，以增强治疗疾病的信心。2、加强营养支持：术前应给予高蛋白、高热量、富 含维生素易消化的少渣饮食，纠正贫血及低蛋白血症。3、肠管准备：充分的肠管准备，可减少术中污染，防止术后腹胀和切口感染，有利于吻合口的愈合。术前护理：术前护理：肠管准备：传统肠管准备法 全肠管灌洗法 甘露醇口服肠管准备法：甘露

12、醇为高渗液体，吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到 有效腹泻，达到清洁肠管的效果。方法：术前1日午餐后0.52h内口服5%10%甘露醇1500ml左右。采用此法基本不改变患者饮食或术前2日进少渣半流质饮食。但甘露醇在肠管内被细菌酵解，可因术中使用电刀而产生易引起爆炸的气体，予以注意；对老年体弱、心、肾功能不全的患者禁用。术前护理：术前护理：4、坐浴和阴道冲洗：女性患者可遵医嘱于术前3日每晚冲洗阴道，以备术中切除子宫和阴道。5、手术日晨放置胃管和留置尿管。6、其他：完善术前常规准备和各项检查。术后护理术后护理1、严密观察病情 术后应每0.5h测量血压、脉搏、呼吸，46次以后改为每小时1次，病情平稳后延

13、长间隔时间。2、体位：术后6h无禁忌者改半卧位，鼓励病人早期离床活 动以促进肠蠕动恢复。3、饮食：禁食、胃肠减压期间由静脉补充水和电解质、酸 碱平衡。23日后胃肠功能恢复、肛门排气、结肠造口开放后即可拔除胃肠减压，进流质饮食；无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食，应给与高蛋白、高热量、丰富维生素、低渣饮食。术后护理术后护理4、留置尿管的护理：导尿管约放置2周，必 须保持通畅，拔管前先试行夹管，以训练膀胱功能。5、引流管的护理：一般引流57日。6、腹泻、便秘者给予止泻剂、缓泻剂。7、预防和处理并发症：切口感染：观察体温变化和局部切口有无红、肿、热、痛；保持伤口周围清

14、洁、干燥，及时换药。吻合口瘘：术前肠道准备不充分、术中局部处理不当、低蛋白血症等都可导致术后吻合口瘘，应注意观察，术后710天内禁止灌肠，以免影响伤口愈合。健康教育健康教育健康教育健康教育注意饮食卫生，进易消化饮食，促进粪便成型，掌握排便规律，预防肠道感染，避免进食易产气或刺激的食物，以防腹胀和造口排除异味影响生活质量。注意劳逸结合适当锻炼，6周内不提举超过周内不提举超过6kg的的重物重物，以免腹内压高，使造口肠管粘膜脱出。健康教育健康教育如出现下列情况，应及时就诊：持续发热高于38.5、腹胀、腹痛、排气、排便停止。注意结肠造口的并发症，如残端坏死、狭窄、内疝、结肠脱出，如有可疑，应立即到医院

15、检查。36个月复查个月复查1次，次，定期随访。防癌抗癌食物防癌抗癌食物 蔬菜类（一）白薯-抗癌状元（二）芦笋-菜中之珍（三）卷心菜-健胃抗癌良药（四）花菜-贫困者的医生（五）芹菜-降压防癌佳品（六）茄子-防癌佳蔬（七）胡萝卜-小人参（八）黄花菜-天然硒库（九）番茄-奇妙的菜中之果（十）洋葱-菜中皇后防癌抗癌食物防癌抗癌食物（十一）大蒜-广谱抗生素（十二）黄瓜-减肥美容佳蔬（十三）苦瓜-清热解毒的君子菜（十四）萝卜-消积化痰良蔬（十五）菲菜-佳蔬良药（十六）辣椒-驱寒开胃（十七）生姜-健胃散寒良药（十八）魔芋-减肥抗癌良蔬（十九）百合-滋补润肺佳品防癌抗癌食物果品类：（一）橘子-全身是宝的佳果（

16、二）香蕉-智慧之果（三）杏-抗癌防癌神品（四）猕猴桃-果中之金（五）草莓-水果皇后（六）西瓜-水果之王（七）山楂-降压消食之果（八）大枣-益气安躯上品（九）核桃-滋补养身干果（十）枸杞子-滋补保健佳品（十一）菱角-益气健脾良药讨讨 论论1、如何预防结肠癌？如何预防结肠癌？1、多吃含有丰富膳食纤维的食物，膳食纤维能刺激肠道蠕动，增加排便次数，从而减少粪便在肠壁停留的时间，减少有害物质的吸收。这些食物有芹菜、韭菜、白菜、萝卜等。2、低脂肪膳食：要控制油脂的摄入，不仅要减少油脂摄入，而且要注意动物性油脂和植物性油脂的平均，合理搭配蛋白质、糖类、和各类维生素的补充，营养要均衡，增强身体抵抗力。3、结肠

17、癌病人忌食含有亚硝酸胺的食物，这些食物有严重的致癌作用，像熏制、腌制、烧烤、煎炸的食物都忌食。4、忌食辣椒、过烫、过咸等具有刺激性的食物，会对肛门有严重刺激作用，不利于排泄。5、结肠癌病人的饮食多吃富含粗纤维的食物，可缓解便秘和腹泻症状，但食物不可过于粗糙，以免刺激肿瘤，发生溃破。这些食物有土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等。6、多吃一些流质和半流质的食物，能防止膳食纤维摄入过多导致的肠梗阻，这些食物有小米粥、大米汤、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等。2、结肠癌术后、结肠癌术后便秘的处理方法？便秘的处理方法？（1）适当多吃些蔬菜、水果及含纤维素多的食物，适当增 加运动量，也可使排便次数增加，间隔时间缩短。（

18、2）西药治疗可服用一些润肠通便药物，如甘油或乳果糖液等；或者使用开塞露，510分钟后可排便。（3）中药治疗可用番泻叶，每次610克开水泡后饮用；或用麻仁丸9克，每日3次。（4）作盆腔底部肌肉功能练习，如深呼吸、跳跃、腹部运动、屈腿运动等，既能增加腹肌张力，又能促进肠管蠕动，对健身和纠正习惯性便秘是十分有效的。3、结肠镜检查前、结肠镜检查前如何做好肠道准备？如何做好肠道准备？具体做法是：诊治前3天吃少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果、干果，尤其是有籽或核的食物。前1天吃无渣的低脂、细软、流质饮食，如米汤、藕粉等，不饮牛奶。上午诊治的当日早餐要禁食，下午诊治的当日早餐可吃少量流食。除调整饮食外，还应口

19、服泻药，用法遵照医嘱执行。可供选择服用的泻药有：番泻叶 甘露醇硫酸镁电解质液。肠镜示意图谢谢 谢谢 ！规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1

20、教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力

21、。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾

22、病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好

23、教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病

24、例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、

25、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出

26、的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必

27、须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项