结核性脑膜炎最新版本课件.ppt

1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous meningitistuberculous meningitis一、概述一、概述R结核性脑膜炎结核性脑膜炎,简称简称结脑结脑R结脑是小儿结核病中结脑是小儿结核病中最严重最严重的病型的病型R多见于多见于3 3岁以内岁以内婴幼儿婴幼儿，约占，约占6060R若诊断不及时和治疗不当，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高病死率及后遗症的发生率高R早期诊断和合理治疗早期诊断和合理治疗是改善预后的关键是改善预后的关键R接种接种BCGBCG后，发病率明显下降后，发病率明显下降定义定义-Definition-Definition结核性脑膜炎结核性脑膜

2、炎 是结核杆菌侵犯中枢神经系是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型病中最严重的类型。流行病学流行病学发病年龄发病年龄：多见于15岁小儿 北京儿童医院收治的1180例结脑中，3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数）发病季节发病季节：以冬春较多。二、发病机制二、发病机制小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分一部分.通过血行播散而来通过血行播散而来Y血血-脑脊液途径脑脊液途径 主要主要Y脑实质、脑膜结核病灶破溃脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次其次Y临近组织结核灶直接蔓延临近组织结核灶直接蔓延

3、偶见偶见二、发病机制二、发病机制（pathogenesispathogenesis）结核性脑膜炎是全身结核性脑膜炎是全身血行播散血行播散的结果的结果 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症炎症形成形成 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ）病病 理理脑膜病变脑膜病变脑实质损伤脑实质损伤脑血管病变脑血管病变颅神经损伤颅神经损伤脑积水和脑室管脑积水和脑室管膜炎膜炎脊髓病变脊髓病变结核性渗出病变颅底最为明显：易累及面神经、动眼神经、外展神经渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水病久侵犯脑血

4、管、脑实质出现偏瘫Infection Infection exudate usually exudate usually assemble assemble at the at the base of the base of the brainbrain 炎症渗出物易在炎症渗出物易在 脑底部积聚脑底部积聚Infection Infection exudate usually exudate usually assemble assemble at the at the top of the top of the brainbrain 炎症渗出物易在炎症渗出物易在 脑顶部积聚脑顶部积聚结核性脑膜

5、炎结核性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over primarily located on the under surface of the brain,particularly over the v

6、entral surface of the brain stem.the ventral surface of the brain stem.病病 理（理（PathologyPathology）1.脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害3.脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。三、病理三、病理 4.脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶脑脊液循环图脑脊液循环图 CSF CSF分泌：分泌：侧脑室脉络膜丛（占侧脑室脉络膜丛（占70%70%）室管膜和脑实质室管膜和脑实质-TBMTBM时，炎症刺激，分泌时，

7、炎症刺激，分泌 吸收：吸收：蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒-TBMTBM时，回收障时，回收障碍碍 循环：循环：-TBMTBM时，颅底炎症，通路受阻时，颅底炎症，通路受阻脑脊液循环图脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室左右侧脑室 室间孔室间孔 三脑室三脑室 大脑大脑导水管导水管 四脑室四脑室 四脑室孔四脑室孔 蛛蛛网膜下腔网膜下腔 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早脑脊液生成增加（早期）期）脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收脑脊液回吸收减少减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 脑萎缩

8、脑萎缩 5.脑积水四、临床表现四、临床表现(续续)临床分型：临床分型：浆液型浆液型脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脑膜脑炎型脊髓型脊髓型早期早期多属中期多属中期较迁延、恶化较迁延、恶化病程长、预后不良病程长、预后不良四、临床表现四、临床表现典型病例起病多较缓慢典型病例起病多较缓慢（婴儿可骤然起病）一般症状一般症状结核中毒症状结核中毒症状v颅神经损害颅神经损害v脑实质刺激性或破坏性症状脑实质刺激性或破坏性症状v脑膜症状脑膜症状v颅内压增高颅内压增高v脊髓障碍症状脊髓障碍症状神经系统症状神经系统症状一般症候群一般症候群 Common manifestationsCommon manifestat

9、ionsCNSCNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”CNS CNS manifestationsmanifestations 中枢神经系统感染的临床表现中枢神经系统感染的临床表现两颅：颅内压增高两颅：颅内压增高increased intracraniai pressure increased intracraniai pressure 颅神经受累颅神经受累 Cranial nerve injury Cranial nerve injury 两脑：脑膜刺激征两脑：脑膜刺激征 Meninges Irritation Signs Meninges Irritation Sign

10、s 脑实质受累脑实质受累 Cetebro-Cetebro-Parenchyma Damage Parenchyma Damage 一脊髓：一脊髓：Spinal Cord Damage Spinal Cord Damage 脊髓受累脊髓受累临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期(前驱期前驱期)典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 多数为缓慢起病。临床经过分为三期。早期（前驱期）：12W中期（脑膜刺激期）：12W晚期（昏迷期）：13W临床表现临床表现(Clinical(Clinical manifestations)mani

11、festations)一、早期（前驱期）12周 1.结核中毒症状 2.性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3.其他：头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）-约约l l2 2周周increased intracranial pressure/increased intracranial pressure/颅内颅内压增高压增高Cranial nerve injury/Cranial nerve injury/颅神经受累颅神经受累Meninges Irritation Signs/Meninges Irritation Signs

12、/脑膜刺激征脑膜刺激征Cerebral-Parenchyma Damage/Cerebral-Parenchyma Damage/脑实质受累脑实质受累Spinal Cord Damage/Spinal Cord Damage/脊髓受累脊髓受累此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）-约约l l2 2周周1 1高颅压高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜脑膜刺激征刺激征，小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；2 2 颅神经瘫痪颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经

13、瘫痪；动眼神经和外展神经瘫痪；3 3 脑实质损害脑实质损害的体征，如定的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍向障碍、运动障碍或语言障碍。左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹 两颅：两颅：increased intracraniai increased intracraniai pressure pressure 颅内压增高颅内压增高 Cranial nerve Cranial nerve injury injury 颅神经受累颅神经受累 两脑：两脑：Meninges Irritation Signs Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征脑膜刺激征 Cetebro-Paren

14、chyma Cetebro-Parenchyma Damage Damage 脑实质受累脑实质受累 一脊髓：一脊髓：Spinal Cord Damage Spinal Cord Damage 脊髓受脊髓受累累三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢失调 5.其他恶病质四、临床表现四、临床表现(续续)典型分为三期典型分为三期:前驱期前驱期（早期）（早期）脑膜刺激症期脑膜刺激症期（中期）（中期）昏迷期昏迷期 （晚期）（晚期）结核中毒症状结核中毒症状头痛、呕吐头痛、呕吐性格改变性格改变。颅高压、颅高压、脑膜刺激症状脑膜刺激症状颅神经障碍，颅神经障碍，脑实质刺激

15、脑实质刺激/破坏症破坏症锥体束征、惊厥锥体束征、惊厥以上症状加重以上症状加重进入昏迷进入昏迷脊髓功能障碍脊髓功能障碍婴幼儿结脑的特点婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2.病情发展快、病情重；3.颅内高压症状不明显；4.脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。诊诊 断断病史病史临床表现临床表现脑脊液检查脑脊液检查其他检查其他检查影像学检查影像学检查（一）（一）病史病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史卡介苗接种史 ：绝大多数未接种：绝大多数未接种 既往结核病史：既往结核病史：1 1年内发现结核病未经年内发现结核病未经治疗治疗近期急性传

16、染病史：常为结核病恶化近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因的诱因 五、诊五、诊 断断（二）临床特征：（二）临床特征：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害 晚期昏迷、频繁惊厥等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。帮助。五、诊五、诊 断断（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 脑脊液压力增高脑脊液压力增高 1 1、常规：外观毛玻璃状、压力高、常规：外观毛玻璃状、压力高、白细胞数增多白细胞数增多(多为多为505010106 6/L/L50050010106 6/L/L，淋巴为主），淋巴为主）絮状物或薄膜絮状物或薄膜 2 2、

17、生化：蛋白、生化：蛋白 、糖和氯化物、糖和氯化物同时下降同时下降 涂片能找到抗酸杆菌。涂片能找到抗酸杆菌。其他检查其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 ：PPD-IgM PPD-IgM 和和PPD-IgGPPD-IgG抗抗 体升体升高高 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA)活性测定：早期诊断方法活性测定：早期诊断方法 有较有较高的特异性和敏感性高的特异性和敏感性 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)(PCR)：灵敏度和特异

18、性高：灵敏度和特异性高五、诊五、诊 断断五、诊五、诊 断断（续）（续）（四）（四）X X线检查线检查 约约85%TBM85%TBM胸片有结核病灶胸片有结核病灶 （五）头颅（五）头颅CTCT或或MRIMRI 脑梗塞、脑积水、结核瘤、脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙钙化灶化灶等等（六）（六）PPDPPD试验试验 阳性有助诊断阳性有助诊断a.Transverse T1W image after a.Transverse T1W image after contrast administration reveals contrast administration reveals ringlike enhan

19、cement in ringlike enhancement in occipital region and abnormal occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of enhancement of the ependymal of the ventriclesthe ventricles b.coronal T1W image of same patientb.coronal T1W image of same patient诊诊 断断 (Diagnosis(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、卡介苗

20、接种史、既往结核病史、近期传染病史等。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、脑脊液：脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。六、鉴别诊断六、鉴别诊断F 1 1、化脑、化脑F 2 2、病毒脑、病毒脑F 3 3、新型隐球菌脑炎、新型隐球菌脑炎F 4 4、脑脓肿、脑脓肿 六、鉴别诊断六、鉴别诊断F 1 1、化脑、化脑（一）化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快病史：起病急，进展快临床

21、表现：脑膜刺激征和高颅压临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面主要在脑表面结核菌素试验多为阴性结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在，细胞数多在1000100010106 6/L/L以上。以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。细菌。鉴别诊断鉴别诊断 六、鉴别诊断六、鉴别诊断F2 2、病毒脑、病毒脑（二）病毒性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎发病较急，病程大多为自限性；发病较急，病程大多为自限性；伴有病毒感染症状

22、；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数明，细胞数5050200200106/L106/L，淋巴细胞，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过为主，蛋白质一般不超过1.0g1.0gL L，糖糖、氯化物正常。、氯化物正常。鉴别诊断鉴别诊断 六、鉴别诊断六、鉴别诊断F3 3、新型隐球菌脑炎、新型隐球菌脑炎起病更缓，病程更长；起病更缓，病程更长；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；，发热不明显；颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；

23、可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。（三）隐球菌脑膜炎（三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常 新生儿新生儿0.290.78 儿儿 童童0.691.96

24、清亮清亮 小婴儿小婴儿 010 儿儿 童童 0 5新生儿新生儿 0.2 儿儿 童童 0.20.4 婴婴 儿儿3.94.9 儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑 混浊混浊 脓样脓样 数百数百数万数万 多核为主多核为主 明显明显 增加增加 明显明显 减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑 毛玻毛玻 璃样璃样 数十数十数百数百 淋巴为主淋巴为主增高增高 减低减低降低降低病病脑脑 正常或升高正常或升高 清亮清亮 微混微混 正常正常数百数百 淋巴为主淋巴为主 正常或正常或稍高稍高 正常正常 正常正常 隐隐脑脑 高不太清不太清 数十数十数百数百 单核为主单核为主增高 减低减

25、低 降低降低治疗治疗早期诊断和早期合理治早期诊断和早期合理治疗是决定预后的关键疗是决定预后的关键抓住两个环节抓住两个环节控制结核控制结核控制颅内压控制颅内压七、治七、治 疗疗（一）基础治疗（一）基础治疗 卧床休息卧床休息 加强营养加强营养 护理、空气护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮 注意水电解质平衡注意水电解质平衡结脑：结脑：抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗分两个阶段：结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：二、抗

26、结核治疗：1.强化治疗阶段：方案 INH +RFP +PZA+SM 疗程 3月 3月 3月 3月 INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.dSM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d 吡嗪酰胺2.巩固治疗阶段：方案 INH +RFP +PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年)RFP 9月 PZA 6月 SM 3月治治 疗（疗（TreatmentTreatment）三、肾上腺皮质激素：常规使用作用作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压；能抑制炎症渗出从而降低颅内压；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状

27、；有利于脑脊液循环；有利于脑脊液循环；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；用法用法：强的松，：强的松，1 12mg/kg2mg/kgd(45mg/d)d(3.0g/L3.0g/L以上。以上。方法：腰穿放液，注药（方法：腰穿放液，注药（INHINH及地塞米松）及地塞米松）每日每日1 1次次隔日隔日1 1次次1 1周周2 2次次 1 1周周1 1次次.疗程：疗程：2424周周纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱稀释性低钠血症稀释性低钠血症：室上核、室旁核室上核、室旁核病变病变，垂体分泌，垂体分泌抗利尿激素抗利尿激素，造成，造成稀释性稀释性低钠低钠。治疗：控制入量，。

28、治疗：控制入量，3%3%氯化钠氯化钠静滴静滴。脑性失盐综合征脑性失盐综合征：中脑、间脑中脑、间脑病变，导病变，导致致醛固酮分泌醛固酮分泌，或，或促尿钠排泄激素促尿钠排泄激素 ，尿钠排出，尿钠排出 。治疗：补液用。治疗：补液用2 2：1 1等张等张含钠液含钠液，酌情用，酌情用3%3%氯化钠。氯化钠。低钾血症：低钾血症：0.2%0.2%氯化钾静滴或口服补钾氯化钾静滴或口服补钾。，再继续随访，再继续随访4545年。年。八、并发症和后遗症八、并发症和后遗症后遗症后遗症常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经损害。严重并发症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症九、预九、预 后后（相关因素）（相关因素）1 1、年龄年龄2 2、治疗时间治疗时间早晚早晚3 3、脑实质损害脑实质损害程度程度4 4、治疗方法治疗方法正确与否正确与否5 5、结核杆菌是否、结核杆菌是否耐药耐药总总 结结 (Summary)(Summary)发病机理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）治愈标准(（熟悉、掌握）让每个孩子快乐生活每一天让每个孩子快乐生活每一天