细菌性肝脓肿课件.ppt

1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问指肝脏实质的化脓性感染。主要临床指肝脏实质的化脓性感染。主要临床特征是畏寒、发热、肝区疼痛、肝脏特征是畏寒、发热、肝区疼痛、肝脏肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的并发症。本病发病率约并发症。本病发病率约0.6%，败血症，败血症患者中患者中1/101/6可继发本病。可继发本病。(bacterial liver abscess)大肠埃希菌厌氧菌金黄色葡萄球菌其他 文献报道脓液培养结果中肺炎克雷伯杆菌占文献

2、报道脓液培养结果中肺炎克雷伯杆菌占培养阳性的培养阳性的59.3%59.3%76.5%76.5%，血培养中占，血培养中占50%-80%50%-80%。有专家认为肺炎克雷伯杆菌致细菌性肝脓肿有专家认为肺炎克雷伯杆菌致细菌性肝脓肿 多见多见于男性和年轻的患者，大肠埃希菌于男性和年轻的患者，大肠埃希菌PLA PLA 多见于女性多见于女性和老年患者。和老年患者。肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌厌 氧 菌其 他变变化化 糖尿病是其最主要的发病因素糖尿病是其最主要的发病因素 细菌性肝脓肿合并DM的患者约占其总数的31%-42%。致病菌以肺炎克雷伯杆菌最常见致病菌以肺炎克雷伯杆菌最常见。DMDM患者患细菌性肝脓肿的风险

3、是正常人群的患者患细菌性肝脓肿的风险是正常人群的 3.6-113.6-11倍。倍。其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于细菌的生长繁殖，形成细菌性肝脓肿。高危因素高危因素-糖尿病糖尿病 胆管感染胆管感染 胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见 原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭 窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏 感染，形成肝脓肿。门静脉系统门静脉系统 胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉 系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏 引起肝脏感染，形成脓肿。其中化脓性阑尾炎较为常见

4、。肝动脉肝动脉 多见于败血症及脓毒血症，致病菌可以经肝动脉进 入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。邻近器官的感染邻近器官的感染 其他少见原因其他少见原因 有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后 形成肝脓肿。最近有文献研究发现东亚国家的PLA患者主要是隐源性的，在欧美国家PLA 与胆道畸形或恶性肿瘤密切相关寒颤和高热：最常见症状。驰张热，3841。肝区疼痛：（90%）持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。乏力、食欲不振、恶心和呕吐：全身中毒性反应及消耗的结果。消化道症状。肝区压痛和肝肿大最常见。70%以上有肝脏肿大，肝区可有局限性隆起，右胸多饱满，肋间隙加宽并有肋间触痛。局部胸壁或右上腹

5、壁皮肤红肿或水肿为本病重要体征。右侧膈肌变化与胸膜反应右侧膈肌变化与胸膜反应。右侧膈肌升高，活动受限或出现胸膜反应(包括胸膜摩擦 音、肋膈角变钝或胸腔积液、肺底啰音)为本病常见(50%80%)体征其他 多发性肝脓肿可出现黄疸，一般系轻度；其他体征可有脾大。如在脓肿较大或向胸腔、肺部穿破可出现咳嗽、咳出大量脓痰、咯血、呼吸困难等症状。白细胞计数增高，明显左移，可有贫血血沉较快血清碱性磷酸酶(A K P)、-谷氨酸转R酶(-G T)多增高。部分患者血清转氨酶较高，总胆红素可有轻或中度升高脓液应作细菌学检查PLA PLA 患者大多肝功能受损：患者大多肝功能受损：文献报道丙氨酸转氨酶升高（44.3），

6、低清蛋白血症（72.4），总胆红素升高（30.6），谷氨酰转肽酶升高（79.8%），凝血酶原时间延长（54.5），纤维蛋白原升高（81.4）。同时伴白细胞计数升高（68.3%），血红蛋白下降（71.7）。X X线胸腹部透视线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿左叶脓肿X X线钡餐线钡餐：可见胃小弯受压、推移现象 B B超检查超检查 ：对诊断肝脓肿有着重要作用，诊断率可达91，并可帮肝穿刺定位。B型超声可发现液性暗区，可观察胆管、胆囊(胆管扩张、胆囊、胆结石等)情况病灶。【CTCT检查】检查】-诊断率为95%左右平扫：1、以右叶多见，单发

7、或多发，大小不等。2、肝内低密度占位，CT值高于水低于肝；3、边界多不清楚，脓肿周围壁较厚。增强：典型征象“环征”（单、双及三环）。脓腔内含气体或气-液平面为其特征性表现。肝脓肿。肝脓肿。穿刺造影穿刺造影示肝区内有液气平示肝区内有液气平面，脓肿底部有造面，脓肿底部有造影剂存留影剂存留。肝脓肿。肝脓肿。CTCT增强示三环增强示三环征，由水肿带，肉芽肿征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁（最内层）构成，内壁不规则。不规则。膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血凡肝脏肿大、压痛或叩击痛伴寒战、高热、

8、白细胞及多核白细胞增多者应考虑到肝脓肿的可能性 肝脓肿的诊断：肝脓肿的诊断：需符合下列3条中至少1条：1、穿刺引流出脓汁；2、血培养或引流液培养出细菌学病原体；3、通过抗生素及穿刺引流治疗后，肝内病变消失。原发性肝癌原发性肝癌 发病缓慢呈轻或中度发热、肝区痛、肝左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛并不明显者易误诊为本病 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿右叶突出肿大者易误诊为本病 右膈下脓肿右膈下脓肿 结核性肝脓肿结核性肝脓肿 局限性大结节型肝结核病灶中心液化后形 成结核性肝脓肿，酷似细菌性肝脓肿。其他其他 肝囊肿、肝包囊虫病肝囊肿、肝包囊虫病 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 细菌细菌性肝脓肿

9、性肝脓肿病史病史 有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史 有胆道有胆道等感染病史等感染病史症状症状 起病缓，病程长起病缓，病程长 起病急，起病急，全身脓毒症全身脓毒症体征体征 肝大显著肝大显著 肝大不显著肝大不显著脓肿脓肿 较大，单发较大，单发 较小，较小，多发多发脓液脓液 巧克力色，无臭巧克力色，无臭 黄白色黄白色脓液检查脓液检查 找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体 涂片及培养见涂片及培养见细菌细菌 血象血象 白细胞可增加白细胞可增加 白细胞白细胞明显增加明显增加粪便检查粪便检查 找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体 无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗 抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物抗

10、阿米巴药物无效无效 原则原则：早期诊断积极治疗早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法营养支持和对症疗法合理应用抗生素合理应用抗生素介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗脓肿脓肿 cm cm，单纯静脉抗菌药物治疗；，单纯静脉抗菌药物治疗；脓肿脓肿 cm cm 的单发脓肿需静脉抗菌药的单发脓肿需静脉抗菌药 物物 经皮穿刺引流治疗；经皮穿刺引流治疗；脓肿脓肿 cm cm 的多发脓肿则需考虑外科的多发脓肿则需考虑外科 手术引流治疗。手术引流治疗。临床上应根据患者的一般情况、临床表现、致病临床上应根据患者的一般情况、临床表现、致病菌、并发症及脓肿的数目、大小、位置、液化程菌、并发症及脓肿的数目、大小、位置、液化程

11、度等综合分析，选择适宜的脓腔个体化治疗度等综合分析，选择适宜的脓腔个体化治疗文献提示目前细菌性肝脓肿致病菌以肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌为主，且在隐源性肝脓肿（特别是糖尿病）患者中尤为多见。肝脓肿的致病菌耐药性并不高，临床上常用的绝大多数绝大多数-内酰胺类抗菌药物（如头孢三代内酰胺类抗菌药物（如头孢三代、四代、碳青霉烯类）或选用含、四代、碳青霉烯类）或选用含-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如哌拉西林的复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒舒巴坦等）巴坦等），可以有效抑制、杀灭大多数肝脓肿的致病菌（90%），肺炎克雷伯菌只对氨苄西林、哌拉氨苄西林、哌拉西林西林这两种

12、抗菌药高度耐药，临床应根据患者特点，选用相应有效抗菌药物配合其他治疗。有文献脓液培养:135例标本,84例细菌培养阳性,总阳性检出率达6222，其中单一厌氧菌阳性者19例，占总阳性标本的2262，单一需氧茵29例，占总阳性标本的3452，两者混合有36例，占总阳性率的4286。厌氧菌检出率为厌氧菌检出率为39391212，需氧检出率为4536，共分离各种细菌132例，其中厌氧菌61例，占总菌株的4621，需氧茵71例，占总菌株的5379，平均每份阳性标本含菌株1.57株。对细菌性肝脓肿进行厌氧菌培养，对预防感对细菌性肝脓肿进行厌氧菌培养，对预防感染和治疗方面具有重大意义。染和治疗方面具有重大意

13、义。厄他培南厄他培南-有研究显示厄他培南有良好的临床疗效和细菌清除率，药物敏感性不低于三代头孢等抗菌药物，其本身覆盖厌氧菌，单一用药即可有效清除细菌，可降低对碳青霉烯类抗菌药物耐药的选择压力。头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦-对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对本品高度敏感。头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。目前尚无定论目前尚无定论-多主张对已控制发热、多主张对已控制发热、脓腔脓腔基本消失、白细胞计数和分类基本正常的患基本消失、白细胞计数和分类基本正常的

14、患者，应继续口服抗菌药物一段时间。者，应继续口服抗菌药物一段时间。治疗存在个体差异治疗存在个体差异穿刺抽吸穿刺抽吸穿刺后置管引流穿刺后置管引流。置管引流可以持续引流残余的脓汁及新形成的脓汁(临床首选临床首选)介入介入治疗治疗多房、实性、合并肝胆胰恶性肿瘤是影响带多房、实性、合并肝胆胰恶性肿瘤是影响带管时间的危险因素。管时间的危险因素。拔管指证拔管指证为：连续3日无引流液引出，且复查CT见肝内病灶完全消失或基本完全消失。经皮股动脉穿刺肝动脉插管治疗。经皮股动脉穿刺肝动脉插管治疗。手术治手术治疗疗腹腔镜治疗腹腔镜治疗 可以有效地处理多房性PLA和对脓肿破裂后行腹腔灌洗引流。开腹手术开腹手术 具有定位准确、疗效确切等优点，但开腹手术创伤大，恢复慢，住院时间长，故临床上应用不多。肝叶切除术肝叶切除术 此法可以彻底去除脓肿病变，其适应证为：）病程长的厚壁脓肿，切开引流后不塌陷，长期留有无效腔，切口经久不愈；）切开引流后因无效腔或窦道长期流脓不愈；）PLA 合并其他需行肝叶切除的患者