糖尿病领域经典大型研究学习课件.pptx

1、糖尿病领域经典大型研究精粹糖尿病领域经典大型研究精粹研究名称领域国家研究时间中国大庆糖尿病预防研究及后续20年研究糖尿病预防中国1986-19921986-2006DCCT及后续EDIC研究1型糖尿病美国1983-19931994-2005UKPDS及后续10年研究2型糖尿病英国1977-19971997-2007ACCORD研究强化治疗与大血管并发症北美1999-2009ADVANCE研究20个国家2001-2008VADT研究美国2000-2008HAPO研究妊娠糖尿病9个国家？-20082目录糖尿病预防大庆研究及后续20年研究1型糖尿病DCCT及后续EDIC研究2型糖尿病UKPDS及后续

2、10年研究强化降糖与大血管并发症ACCORD研究ADVANCE研究VADT研究妊娠糖尿病HAPO研究3中国大庆糖尿病预防研究The China Da-Qing Diabetes Prevention Outcome Study(DQDPOS)(1986-1992)Pan XR,et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):537-44.vThe Departments of Endocrinology(X.P,G.L.,Z.H.,J.LJ.-Z.X.,H.C.,H.Zhe.,H.Zha.)and Nutrition(Z.A.),China-Japan Friendshi

3、p Hospital,BeijingvThe Department of Cardiovascular Disease(Y.-H.H.,Ji-x.W,WY.,P-A.L.,X.J.,Y.J.,Jin.W),Da Qing First Hospital,Da Qing,ChinavPhoenix Epidemiology and Clinical Research Branch(PH.B.),National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,Phoenix,

4、ArizonavMedlantic Research Institute(B.VH.),Washington,DC4研究背景v与NGT相比，IGT糖尿病发病率高（5-10年内为25-48%）vIGT干预治疗是否可减少糖尿病发病率？Bedford和Whitehall研究未能发现饮食和抗糖尿病药物治疗对糖尿病发生率有影响Malmchous发现饮食及饮食加D860可减少糖尿病发生率中国大庆糖尿病预防研究旨在评估生活方式干预对糖耐量减低（IGT）人群糖尿病发生率的影响Pan XR,et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):537-44.5研究设计调查110660例居民577

5、例IGT病例入选并随机分组530例完成研究饮食干预组(n=130)饮食加运动干预组(n=126)对照组(n=133)运动干预组(n=141)Pan XR,et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):537-44.6研究结果及结论与对照组相比，各干预组糖尿病发病率下降：饮食干预组下降 31%运动干预组下降 46%饮食加运动干预组下降 42%*无论初始BMI水平如何糖尿病发病率每百人年13.38.35.16.811.510.811.617.302468101214161820对照组饮食干预组运动干预阻饮食加运动干预组BMI25Pan XR,et al.Diabetes C

6、are.1997 Apr;20(4):537-44.大庆研究首次证明：饮食和（或）运动干预能明显降低中国IGT人群的糖尿病发病率7大庆研究是第一个最长期的关于生活方式干预控制糖尿病发病率的研究研究Follow-up 随访时间（年）Risk status高危状态（入组条件）Mean BMI基线Net Weight change体重变化Relative Risk相对危险性中国大庆19976IGT261.8 kg0.56Finland,芬兰 20013IGT,BMI 2531-2.5 kg0.42DPP,USA,美国20023IGTBMI 2434-5.2 kg0.42Osaka,日本20044IG

7、T24-1.8 kg0.33IDPP,印度20063IGT26-0.3 kg0.72Pan et al.,1997 Tuomilehto et al.,2001Knowler et al.,20028中国大庆糖尿病预防研究中生活方式干预对预防糖尿病的长期影响20年随访研究(1986-2006)v 卫生部中日友好医院(李光伟、杨文英、巩秋红、李宏亮、安雅莉、帅英、张波)v 大庆第一人民医院(王金平、黎辉、姜亚云、张景玲、胡英华)v 美国疾病预防控制中心(张平、E.Gregg、T.Thompson、R.B.Gerzoff)v 世界卫生组织(G.Roglic)v 美国国家卫生研究院(P.H.Benn

8、ett)Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.9后续研究背景v中国、美国、印度、芬兰和日本的主要临床研究已经证明，生活方式干预可以降低IGT人群糖尿病发病率v但还有很多重要问题没有得到解答：1、这种干预对于糖尿病发病率的减低可以持续多少年?2、对糖尿病的预防是否对降低糖尿病并发症如心肌梗死、卒中和死亡有益?v中国大庆糖尿病预防研究（CDQDPOS）旨在评估强化生活方式干预对糖尿病、糖尿病相关的大血管和微血管发生风险以及死亡是否有长期影响Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.10Lancet.2008 May 24;371(96

9、26):1783-9.P0.05糖尿病累积发病率：干预组对照组*1986-1992 Hazard rate ratio 0.49 (95%CI 0.33-0.73)1986-2006 Hazard rate ratio 0.57 (95%CI 0.41-0.81)*调整年龄和小组随机的影响后干预组发生糖尿病时间平均可以推迟3.6年11心血管死亡率和全因死亡率均无统计学差异，但是干预组已经出现明显的下降趋势，可能原因：病例数和事件数较少单纯生活方式干预难以长期坚持 Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.干预组全因死亡率和心血管死亡率均呈明显下降趋势1986-20

10、06 Hazard rate ratio 0.96 (95%CI 0.65-1.41)1993-2006 Hazard rate ratio 0.90 (95%CI 0.59-1.37)1986-2006 Hazard rate ratio 0.83 (95%CI 0.48-1.40)1993-2006 Hazard rate ratio 0.73 (95%CI 0.42-1.26)12v严重糖尿病视网膜病变干预组9.2%对照组16.2%v调整年龄和小组随机的影响后，干预组严重视网膜病变发生率下降47%v干预组DN及DPN患病率分别为4.2%、11.1%，两组无统计学差异对糖尿病微血管病变发生

11、率的影响Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.13v IGT若不进行干预，发展成糖尿病的风险在许多年后仍很高对照组93%在随访20年间发生了DMv 既往认识每年有5-10%的IGT发展成糖尿病，很多人可以恢复正常结果还显示Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.14v 以小组为单位的6年积极生活方式干预，其降低糖尿病发病率的作用可以维持20年v 生活方式干预是否能降低DN及DPN尚不清楚v 生活方式干预是否也能降低心血管事件的发生仍不清楚结果还显示Lancet.2008 May 24;371(9626):1783-9.15目录糖

12、尿病预防大庆研究及后续20年研究1型糖尿病DCCT及后续EDIC研究2型糖尿病UKPDS及后续10年研究强化降糖与大血管并发症ACCORD研究ADVANCE研究VADT研究妊娠糖尿病HAPO研究161966年和1974年出版的内科学争端中对“糖尿病并发症是否可以预防”进行辩论Ingelfinger FJ et al.Controversies in internal medicine Philadelphia:WB Saunders,1966:489可以!不可以!争论的结果：需要前瞻、干预性临床试验哈佛Joslin糖尿病中心耶鲁大学糖尿病并发症是否可以预防始于60年代的辩论17DCCT和UKP

13、DS 使争论谢幕v英国UKPDS研究：平均随访10年，发现糖化血红蛋白每降低1，微血管并发症的风险降低35v于10年后开始的美国DCCT研究，在1993年公布结果：经过7年的强化血糖控制，糖尿病视网膜病变、肾病和神经病变的进展显著降低v20世纪末完成的这两项研究得出一个明确的结论：严格控制血糖可改善预后，结束了有关治疗的这个核心问题长达50年的争论18糖尿病控制和并发症试验Diabetes Control and Complication Trial(DCCT)(1983-1993)Diabetes Control and Complications Trial Research GroupN

14、 End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 1419v1921年Banting等发现胰岛素糖尿病不再是不治之症v4050年代发现，经胰岛素治疗的患者2030年后出现多种并发症v加强血糖控制能否降低并发症发生率意见矛盾v哈佛Alexander Marble与耶鲁Philip Bondy论战：哈佛学派支持严格控制血糖预防并发症耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关v双方同意需做前瞻性研究澄清这一问题1977年，英国启动了UKPDS研究1983年，美国政府资助开展DCCT研究研究背景N End J Med,Volume 329:977-98

15、6 September 30,1993 Number 1420研究目的：了解将血糖控制在正常或接近正常的一日多次胰岛素注射的强化治疗方案能否降低T1DM患者微血管并发症的发病率及病死率入选人群：1441例T1DM患者，726名基线时无视网膜病变（归入1级预防组）715名有轻度视网膜病变（归入2级预防组）平均随访6.5年（3-9年）研究方法：随机分为强化治疗组和常规治疗组强化组：每日3次胰岛素注射或胰岛素泵，根据血糖监测调节胰岛素剂量，以接近正常血糖水平（FPG 3.9-6.7mmol/L，PPG 10mmol/L)；每月测A1C(6.05%)传统治疗：每日1次或2次注射，治疗目标是无低血糖或高

16、血糖症状，无酮症；每3月监测一次研究目的及方法N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 142114411441例例1 1型糖尿病患者型糖尿病患者有有视网视网膜病膜病变变n=715n=715无无视网视网膜病膜病变变n=726n=726常常规规治治疗组疗组n=352n=352强化治强化治疗组疗组n=363n=363常常规规治治疗组疗组n=378n=378强化治强化治疗组疗组n=348n=348研究设计N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 1422患者基线

17、特征1级预防组2级预防组治疗常规治疗强化治疗常规治疗强化治疗年龄（yr）268277277277病程（yr）2.61.42.61.48.63.78.93.8胰岛素剂量（U/kg）0.620.260.620.250.710.240.720.23体重（理想体重的%)10314103131051310412A1C(%)8.81.78.81.68.91.59.01.5平均血糖（mg/dl）22980234862327823481吸烟比例（%）17191918神经病变比例（%）2.14.99.49.4N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Num

18、ber 1423N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 14结果血糖控制常规组与强化组血糖差异：1.8%强化强化：7.1%常规常规：8.9%24结果HbA1c与微血管并发症呈线性相关Adapted with permission from Skyler J.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243N Engl J Med.1993;329:977 Relative Risk视网膜病变肾脏病变神经病变微量白蛋白尿HbA1c(%)151311975316789101112强化治疗组较

19、常规诊疗组视网膜、肾脏、神经病变的发生率减少了397625结论N End J Med,Volume 329:977-986 September 30,1993 Number 1426糖尿病干预与并发症的流行病学研究 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study(EDICEDIC)(1994-2005)EPIDEMIOLOGY OF DIABETES INTERVENTIONS AND COMPLICATIONS(EDIC)RESEARCH GROUPNathan DM,et al.N Engl J Med.2005

20、,22;353(25):2643-53.27研究研究设计设计主要终点事件:非致死性心梗,中风,心血管死亡,确诊的心绞痛,血管重建平均随访:6.5年(19831993)DCCT1型糖尿病,年龄 13 to 40 岁N=1441EDICn=1394(97%)随访:11 年(19942005)强化治疗组*传统治疗组所有患者接受强化治疗*3 胰岛素注射 or 胰岛素泵治疗/日12 注射/日Nathan DM,et al.N Engl J Med.2005,22;353(25):2643-53.28EDIC研究是DCCT研究的后续研究v1993年公布的DCCT研究发现，积极的降糖治疗能够降低DN、DR和

21、DPN的发生。但是，由于DCCT研究随访期相对较短，未对血糖控制与心血管风险的关系做出判断v1441名在DCCT研究开始就接受观察的患者中，有1422名完成DCCT观察。其中1394（97%）同意接受长期的DCCT/EDIC随访研究，在这其中，有1340名完成了最终的EDIC研究v受试者从原来DCCT试验的29个医学中心转回全科医师的诊所，由医师决定治疗方案Nathan DM,et al.N Engl J Med.2005,22;353(25):2643-53.29糖化血红蛋白(%)年DCCT1110987609常规治疗强化治疗12345 67 81234567DCCT 结束EDIC常规治疗组

22、转化为强化治疗DCCT.N Engl J Med 1993;329:977986.EDIC.JAMA 2002;287:25632569.研究结果两组患者HbA1c相似30长期使用强化治疗的患者的视网膜病变的累积发生率较原使用常规治疗组降低62%（p15 mmol/l149饮食控制满意 FPG 6 mmol/l饮食控制入组4209随机1977-1991平均年龄 54 岁(IQR 4860)试验设计UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.39Adapted with permission from UKPDS Group.Lancet.1998;352:837.9

23、8766.2%正常值上限00369随访年1218传统治疗强化治疗7.46.68.47.58.78.1Median A1C(%)(7.9%vs 7.0%)强化治疗与常规治疗间HbA1c相差0.9%40累积发生率:346 of 3867 Patients(9%)UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.随访年Patients with eventsRisk reduction 25%(95%CI:7%-40%)0%10%20%03691215强化治疗(n=2729)常规治疗(n=1138)25%15%5%P=0.0099强化治疗降低微血管并发症发生率41心梗患者心梗患

24、者 (%)(%)随访（年）随访（年）302010003691215风险降低风险降低 16%(95%CI:0%-29%)P=0.052传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗心血管事件收益在显著性边缘(P=0.052）UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.420%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011Adjusted incidence per 1000 person-yearsMyocardial infarctionMicrovascular endpointsUpdated mean A1c(%)Stratton IM et al.BM

25、J 2000;321:405412.并发症与HbA1c呈线性相关43UKPDS 35,BMJ 2000;321:405-1221%全部并发症14%14%12%37%糖尿病相关死亡总死亡率心肌梗死卒中微血管病变21%UKPDS流行病学分析：HbA1c降低1%的获益44诊断时间（年）B细胞功能(%)Adapted from UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249.N=376诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%2型糖尿病诊断时细胞功能仅剩余50%45Lancet 1998;352:854-865.HbA1c变化传统治疗胰岛素氯磺丙脲格列苯脲 067890246810%Ye

26、ars from randomisationGlibenclamideChlorpropamideConventionalInsulin46v强化降糖治疗显著减低了2型糖尿病并发症的发生率，尤其是微血管并发症。与传统治疗相比，大血管事件以及全因死亡率未出现统计学意义的降低v2型糖尿病患者并发症的发生与既往血糖水平高度相关。HbA1c越降低接近正常，发生慢性并发症的风险将越减少v磺脲类药物、胰岛素及二甲双胍没有增加心血管死亡、心肌梗塞或猝死的发生v强化降糖治疗增加了低血糖和体重增加的风险v二甲双胍具有减轻体重和较少发生低血糖的优点，可作为糖尿病治疗一线用药。vHbA1C 水平与并发症危险之间存在

27、连续性关系v强化降糖不存在阈值，在患者能够耐受的前提下，HbA1C越低越好研究结论472型糖尿病强化降糖后续10年研究10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes(1997-2007)Rury R.Holman,F.R.C.P.,Sanjoy K.Paul,Ph.D.,M.Angelyn Bethel,M.D.,David R.Matthews,F.R.C.P.,and H.Andrew W.Neil,F.R.C.P.UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.48 观察干预试

28、验停止后HbA1c 水平 观察干预试验停止后血糖控制的方案 评价早期血糖控制对微血管和大血管事件的长期影响 健康经济学评估 研究目的UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.49880 Conventional2,118Sulfonylurea/Insulin279 Metformin1997#in survivor cohort2002ClinicClinicClinicQuestionnaireQuestionnaireQuestionnaire2007#with final year data379 Conventional1,010Sulfonylur

29、ea/Insulin136 MetforminPPMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)Mean age628 years研究方法UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.50v 试验结束，所有患者转为糖尿病常规治疗v 未用任何原有的随机治疗方案来影响患者的治疗v 所有的终点都是由同一评估委员会做统一并一致的评价v 1997-2002:患者每年一次在 UKPDS 门诊就诊收集临床及生化指标v 2002-2007:临床结果以调查问卷形式寄给患者，再进一步评估研究方案UKPDS 80.N Eng J Med

30、2008;359:1577-89.51Mean(95%CI)磺脲强化组/胰岛素强化组 VS 常规治疗组在在随访随访1 1年后，强化治年后，强化治疗组疗组和常和常规规治治疗组两疗组两者之者之间间血糖已无血糖已无统计学统计学差差异异UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.后期追踪试验HbA1c的变化52Intervention TrialMedian follow-up 10.0 yearsIntervention Trial+Post-trial monitoringMedian follow-up 16.8 yearsRR=0.88(0.79-0.99)P=

31、0.029ConventionalSulfonylurea/InsulinConventionalSulfonylurea/InsulinUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.任何糖尿病相关终点53Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.任何糖尿病相关终点危险度54Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose control(激光治疗,玻璃体出血,肾功能衰竭)HR(95%C

32、I)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.微血管病变危险度55(致死性/非致死性心梗或猝死)Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.心肌梗死危险度56Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose controlHR(95%CI)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.全因死亡危险度57平均 8.5 年 后续试验随访Aggregate En

33、dpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:12%9%P:0.029 0.040 Microvascular diseaseRRR:25%24%P:0.00990.001Myocardial infarctionRRR:16%15%P:0.0520.014All-cause mortalityRRR:6%13%P:0.44 0.007RRR=Relative Risk Reduction,P=Log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359:1577-89.早期血糖控制的益处58UKPDS 80.N Eng J Me

34、d 2008;359:1577-89.结论v 尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低v 对于超重的患者，二甲双胍治疗可以持续获益v 血糖代谢存在记忆效应！v 在2型糖尿病早期改善血糖代谢，尽管之后并没有严格控制血糖，但在以后很长的时间里，患者仍然能够获益59目录糖尿病预防大庆研究及后续20年研究1型糖尿病DCCT及后续EDIC研究2型糖尿病UKPDS及后续10年研究强化降糖与大血管并发症ACCORD研究ADVANCE研究VADT研究妊娠糖尿病HAPO研究60控制糖尿病心血管风险行动Action to Control Cardiovasc

35、ular Risk in Diabetes(ACCORD)(1999-2009)The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study GroupThe ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.61研究背景及目的v研究背景：流行病学发现T2DM患者的HbA1C水平与心血管事件之间有相关性v研究目的：评估使HbA1C达标的强化治疗能否降低T2DM心血管事件发生率v随机，开放，平行组对照，国际（美国、加拿大）多中心The ACCORD Study Group.N E

36、ngl J Med.2008;358(24):2545-2559.62随机，开放，平行组对照，国际（美国、加拿大）多中心研究设计：随机分为强化治疗组和常规治疗组。强化组的治疗目标：HbA1c6.0%常规治疗组治疗目标：7.0%HbA1c7.9%该研究就另外2个心血管危险因素设置了双盲的22析因设计：4733例患者随机参加了强化血压控制及常规血压控制的对照研究；518例患者参加了强化血脂控制以及常规血脂控制对照研究。主要终点：初发非致死性心梗；或非致死性卒中；或心血管原因的死亡；次要终点：心梗死亡；心衰；心律失常；心血管介入治疗；非心血管疾病术后心血管原因导致的卒中、有可能由缺血性心脏病所致意外

37、死亡（先兆症状出现24h内）、以及其他血管疾病导致的死亡；全因死亡研究方法The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.63基线特征变量强化组常规组年龄（yr）62.26.862.26.8病程（yr）1010心血管先病史（%）35.634.8充血性心衰史（%）4.94.8有吸烟史（%）14.313.7BMI（kg/m2）32.25.532.25.5SBP（mmHg）136.217.0136.517.2DBP（mmHg）74.810.675.010.7胰岛素使用史34.135.7平均HbA1c（%）8.31.18.31.1F

38、BG（mg/dl）174.956.0175.756.5ACCORD Study Group.Am J Cardiol 2007;99(suppl):21-33.64经过1年的治疗，强化组HbA1c 就从 8.1%降至 6.4%，标准组降至7.5%并一直维持整个随访过程9.09.08.58.58.08.07.57.57.07.06.56.56.06.00 0012345 6Years标标准治准治疗疗强化治强化治疗疗A1C(%)A1C(%)No.at Risk标准治疗标准治疗51094774458831861744455436强化治疗强化治疗51194768458531651706476471Hb

39、A1c控制结果 The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.Mean duration of follow-up=mean,3.5;median,3.4 yrs组间差异 1.1%65主要终点事件：首次出现的非致死性心梗、非致死性中风、心血管相关性死亡25252020151510105 50 0012345 6YearsPatients With Events(%)Patients With Events(%)No.at Risk强化治疗强化治疗 51284843439028391337475448标准治疗标准治疗 512

40、34827426227021186440395 标标准治准治疗疗强化治强化治疗疗HR=0.90(0.78-1.04)HR=0.90(0.78-1.04)P=0.16P=0.16The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.主要结果661年后两组死亡率曲线开始分离，并在后续的随访期继续保持25252020151510105 50 001 2345 6YearsPatients With Events(%)Patients With Events(%)No.at Risk强化治疗强化治疗 5128497248033250174

41、8523506 标准治疗标准治疗 51234971470031801642499480标标准治准治疗疗强化治强化治疗疗HR=HR=1.22 1.22(1.01-1.46)(1.01-1.46)P=P=0.040.04The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.强化组全因死亡率增高67v 主要终点事件：强化治疗略低于标准治疗组 (352 vs 371;p=0.16)v 因全因死亡率强化治疗组高于标准组(257 vs 203;p=0.04)导致强化血糖控制研究在第3.5年停止 全部患者转为标准治疗 结果68The ACCOR

42、D Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.更低的A1c目标(达到的中位数)更关注于 A1c10kg体重增加降糖药物有二甲双胍、罗格列酮、格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖、来得时、诺和锐、人70/30,N,R胰岛素、Exenatide，同时使用了大量的有循证医学证据的药物如ACEI、B受体阻滞剂、他汀等）解读：强化与标准治疗组相比69v与标准治疗组相比，强化降糖治疗在进行3.5年后死亡率增加但没有显著减少主要的心血管病变。此研究确定了以前没有发现的在高风险的2型糖尿病患者中进行强化治疗的风险证据v随机后的流行病学研究分析显示，ACCORD不能

43、确认低血糖是强化血糖治疗组高死亡率的原因.结论70The ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.糖尿病和心血管行动Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation(ADVANCE)(2001-2008)The ADVANCE Collaborative GroupPatel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 71试验目的 v

44、在2型糖尿病高CVD人群中的横断面研究v评估将HbA1c控制在6.5或以下对主要血管病变的影响作用v评估运用培哚普利和吲达帕胺控制血压对主要血管病变的影响Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 72共11140例常规降压组安慰剂组强化降糖2783例2788例标准降糖2786例2783例v 降糖：以磺脲类为基础的强化血糖控制（目标HbA1c为6.5）vs 指南推荐的常规治疗方案v 降压：固定剂量的培哚普利吲达帕胺 vs 安慰剂Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 试验方法73Patel

45、A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 基线资料74试验结束时的血压差异随访（月）随访（月）安慰剂安慰剂培哚普利培哚普利-吲达帕胺吲达帕胺收缩压收缩压舒张压舒张压平均血压平均血压随访期随访期平均血压平均血压Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 75血压干预的结论vADVANCE研究结果显示：对2型糖尿病患者降压治疗是有益的v2型糖尿病患者常规降压治疗：v总死亡率降低14v心血管死亡降低19v主要心血管事件降低9v总的冠脉事件下降14v总的肾脏病变下降21v获益与最初的血压水平无关，各主要亚组之间结

46、果相似，超越其他的保护性措施，包括ACEIPatel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 76平均随访平均随访5 5年年最终随访最终随访平均平均HbAHbA1c1c标准标准强化强化随访（月）随访（月）平均平均HbAHbA1c1cPatel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 HbA1c77新发或加重的肾脏病变新发或加重的肾脏病变p=0.01p=0.01Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 强化降糖组大血管事件没有显著获益，微血管病变（主要是肾脏病变

47、）有获益78Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 两组间死亡率无差异79v 强化血糖控制：v 联合主要终点事件减少10v 微血管病变减少14v 肾脏病变减少21v 对大血管病变没有显著作用v 对全因死亡或心血管死亡没有显著作用Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 血糖干预的结论80血糖干预的两组之间的血压出现差异强化控制组随访期血压较低强化控制组随访期血压较低标准标准强化强化随访（月）随访（月）平均血压平均血压Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(2

48、4):256072 81收缩压下降5.6mmHg相对风险下降9强化组血压低于标准组1.6mmHg，此差值可带来心血管疾病相对风险减少2.7%心血管相对危险降低收缩压降低（mmHg）相对风险降低2.7降糖组收缩压降低1.6mmHgPatel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 两组收缩压的不同对联合终点作用82总结ADVANCE研究结果显示：v对2型糖尿病患者降压治疗是有益的v强化血糖控制可以显著减少微血管病变（尤其是肾脏病变），而非大血管病变v作者提出：ADVANCE研究中每年的大血管事件(2.2%)低于既往的研究结果(3.0%),可能由于大量使用

49、了降压、降脂和抗血栓的药物Patel A,et al N Engl J Med 2008;358(24):256072 83退伍军人糖尿病试验Veterans Affairs Diabetes Trial(VADT)(2000-2008)William Duckworth,M.D.,Carlos Abraira,M.D.,Thomas Moritz,M.S.,Domenic Reda,Ph.D.,Nicholas Emanuele,M.D.,Peter D.Reaven,M.D.,Franklin J.Zieve,M.D.,Ph.D.,Jennifer Marks,M.D.,Stephen N

50、.Davis,M.D.,Rodney Hayward,M.D.,Stuart R.Warren,J.D.,Pharm.D.,Steven Goldman,M.D.,Madeline McCarren,Ph.D.,M.P.H.,Mary Ellen Vitek,William G.Henderson,Ph.D.,and Grant D.Huang,M.P.H.,Ph.D.,for the VADT InvestigatorsDuckworth W et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.84v 前瞻、随机，开放，n1791 例T2DMv 目的：促进主要终点事件率下降