糖尿病的防治课件.pptx

1、 糖尿病是由于环境和遗传的因素而致胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为主，包括蛋白质，脂肪，水，电解质等的代谢紊乱为特征的综合征。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67%人均年收入 376元1996年 3.21%人均年收入 1271元2002年 45%人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加 不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显

2、不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果 一.血糖调节正常 二.糖尿病前期糖调节受损 三.糖尿病 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organizatio

3、n,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血

4、后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查 流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血

5、糖增高的糖尿病者会被遗漏病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病 不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 1型糖尿病自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见LADA）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等

6、1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退 最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端

7、肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育

8、和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 控制体重在正常范围内

9、,保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控

10、制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平.其降血糖作用有赖于机体尚保存有相当数量的(30%以上）有功能的胰岛

11、B细胞组织。第一代药有甲苯黄丁脲（D-860）第二代药有格列苯脲（优降糖，消渴丸），格列齐特，格列喹酮。格列奈类有诺和龙。双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生;提高外周组织（如肌肉，脂肪）对葡萄糖的摄取和利用；延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用;改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。代表药有二甲双胍。-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。如拜糖平格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用，如文迪雅，艾汀。肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效

12、地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案 正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 胰岛素注射时间早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（10pm)方案1 RI或IA RI或IA

13、 RI或IA NPH +NPH 方案2 RI或IA RI或IA +NPH +NPH 方案3 RI或IA RI或IA RI或IA +PZI注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素制剂 起效时间h 高峰时间h 有效作用时间h 药效持续时间h超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6短效胰岛素 （RI）0.5-1.0 1-3 3-6 6-8中效胰岛素 （NPH）2-4 6-10 10-16 14-18长效胰岛素（PZI）4-6 10-16 18-20 20-24预混胰岛素70/30，

14、（70%0.5-1.0 双峰 10-16 14-18NPH 30%短效）50/50，（50%NPH 50%短效）0.5-1.0 双峰 10-16 14-18 在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 特殊

15、情况下糖尿病的管理糖尿病人围手术期管理 有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制 手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗-手术日早晨停止原有的口服降糖药-术中避

16、免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案-恢复进食后再恢复原治疗 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者-手术当日早晨停用皮下胰岛素-手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液-输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在110-180mg/dl应监测尿酮体 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估 诱因：感染；胰岛素治疗中断或不适当减量；饮食不当；创伤；手术；妊娠和分娩；应用糖皮质激素等。病理生理：

17、1.酸中毒：糖代谢紊乱加重，大量的脂肪酸在肝脏氧化产生大量的乙酰乙酸；B-羟丁酸和丙酸，超过肝外组织的氧化能力至血酮升高乙酰乙酸及B-羟丁酸均为有机酸消耗体内储备碱至酸中毒。2.严重失水：血糖高渗利尿；大量酸性产物排出带走水分；厌食，恶心，呕吐至体液丢失。3.电解质紊乱。4.携带氧系统失常。5.周围循环衰竭和肾功能衰竭。6.中枢神经系统功能障碍。临床表现。辅助检查：静脉血浆血糖=16.7mmol/l.动脉血气分析：PH，PaCO2及CO2结合力均减低。治疗：1.输液：重度失水可达体重的10%以上，无心衰患者在前2h内输入1000-2000ml液体，第2-6h输入1000-2000ml液体，第一个24h内输入液体总量4000-5000ml，严重失水6000-8000ml。老年患者输液速度可根据中心压调整，当血糖降至13.9mmol/l左右改为5%G.S输注，（葡萄糖，氯化钾，胰岛素，3-4g葡萄糖。）无禁忌症可胃肠补液。2.胰岛素的应用：0.1U/h/kg。血糖下降速度3.9-6.1mmo/l，据血糖数调整胰岛素用量。3.纠正电解质紊乱及酸中毒。4.并发症及诱因的治疗。5.护理：清洁口腔，皮肤，预防感染。注意观察生命体征及瞳孔，神志，出入量的变化。